亳州医保监管流程再造提升精细化水平

李成杰

（安徽省亳州市人力资源和社会保障局 亳州 236000）

亳州医保监管流程再造提升精细化水平

李成杰

（安徽省亳州市人力资源和社会保障局 亳州 236000）

面对医疗费用的不合理过快上涨，医保经办机构仅靠事后审核难以奏效，创新监管机制，再造监管流程，即由事后监管向事前、事中和事后全方位监管转变势在必行。亳州市人社部门运用现代信息技术，建起对两定机构服务行为全程实时监控的信息系统，并在全市二级及以上定点公立医院设立医保稽核办公室，为医保监管的流程再造提供了现代化手段和组织保障。运行仅半年，次均住院费用和违规行为实现双下降。

医保监管；视频监控；医院医保稽核；流程再造

面对医疗费用持续不合理过快上涨的问题，为确保医保基金的使用安全和效率，人社部门和医保经办机构亟待转变思路，进行医保监管的流程再造，即将事后监管转变为事前、事中和事后监管。2014年，安徽省亳州市通过健全对定点医疗机构和定点药店服务行为的全程实时监控系统、在全市二级及以上公立医院设立驻院稽核办公室措施，为医保监管的流程再造提供了现代化信息手段和组织保障，取得初步成效。

1基本情况

亳州市于2000年组建地级市。截至2014年底，城镇职工、居民基本医保参保人数分别达到20.5万和61.3万，基金累计结余分别为6.85亿元和2.59亿元。全市共有定点零售药店311家、定点医疗机构149家。近几年，医疗费用过快上涨，导致参保人员就医负担加重，医保基金支付压力逐年加大，个别县区当年基金出现透支。以市人民医院为例，2011-2013年，参保人员住院次均费用分别为7713元、7925元、8464元，年均递增9.7%。而医保机构采取的“明察暗访”和事后审核等常规性监管手段，因其缺乏实时性和威慑力而难以奏效，创新监管手段、实施监管流程再造势在必行。

2两项对策

为破解基金监管难题，市人社局从2013年底开始，结合本地实际，以对两定机构医药服务行为进行全方位全过程实时监控和监督为目标，果断实施两项措施，为医保监管的流程再造提供了现代化信息手段和组织保障。

2.1在定点药店安装“电子眼”

2014年，在市直全部84家定点零售药店全部安装枪式和旋转摄像头监控设备，用“电子眼”对定点药店提供的医保服务进行全程实时视频监控。

2.2在定点医疗机构设立医保稽核办公室

将过去医疗费用的事后审核，向事前审查、事中稽核巡查和事后审核监督转变。市人社部门与商保公司合作，通过政府购买服务，为医保稽核办公室提供人员保障。到2014年底，全市10家二级以上公立医院均已设立医保稽核办公室，共配备稽核人员40名，平均每个稽核办公室4人。

3全面推进精细化管理

市人社局提出“总体谋划、试点先行、分期上线、有序推进”的整体思路。通过定目标、建制度、促运用、抓流程等综合举措，全面提升医保监管的精细化水平。

3.1定管理目标，明确精细化管理的重点和要求

市人社局确定的管理目标是：通过一系列精细化管理手段的运用，不断提高医疗保险管理效率、参保人员满意率和两定机构医疗服务水平，遏制违规行为的发生，防范基金支付风险；实时监控的要求是：对每一个时间段、每一位参保人员、发生的每一项医疗服务、每一笔资金走向等都要准确掌握、了如指掌，即做到“按服务规范办事，用医疗数据说话，保基金安全运行，让人民群众满意”。

3.2抓制度建设，为实施医保监管提供操作性依据

为进一步明确医保经办机构、两定机构和参保人员在医保体系中的责、权、利，市人社部门从医疗保险医疗服务基础管理、诊疗项目、服务设施和药品管理、就医管理、信息系统管理、违规处罚和医保付费方式及结算等方面完善管理体制和机制。出台《两定机构医保服务规范》，明确两定机构医保服务内容和服务标准，规范医疗服务协议管理，从提高违规成本等方面加大处罚力度。《定点零售药店医保服务规范》规定，定点药店应主动提供相应的药品进、销、存报表、票据和原始手续等资料备查，医保经办机构需摄像、拍照取证的，定点药店应予配合。《定点医疗机构医保服务规范》还建立了“医保预留服务保证金”制度，预留金返还与医疗机构的年度考核挂钩，年度总评时根据医保服务规范，按照规定的考核分值和比例返还预留金，低于规定分值的，预留金不予返还，并暂停签订下一年度的定点医疗服务协议。

3.3抓系统运用，对两定服务实施全程视频监控

借助现代化管理工具，与软件公司合作开发市医疗保险精细化管理系统，通过监管两定机构的“进、销、存”，从药品流通环节上确保两定机构为参保人员提供的药品安全、有效、优质、低廉，杜绝以药换药、以药换物等违规行为的发生。在本地化软件改造过程中，市人社局与网络运营商签署了《职工医疗保险视频监控电路合作框架协议》，增添1080P枪式及360度720P旋转摄像头等监控设备，对两定机构向参保人员提供医保服务的过程进行全程视频监控，对预防两定机构恶意违规起到了有力的震慑作用。为确保医保监控系统运行顺畅，保障有力，专门制订了《亳州市医疗保险视频监控系统管理规定》，对系统的运营、维护、保管、日常监管及故障排除等予以规范。

3.4抓流程再造，将医保监管由事后向事前事中转变

完善对两定机构的日常巡查、专项督查、举报专查和重点核查，实施一次告知制、责任追究制等。再造医保稽核稽查工作流程，从病人入院开始，到整个诊疗过程，再到出院审核结算，精细化管理渗透到每一个环节。医院稽核办公室能够在后台看到每个科室、每位医生的整个诊疗环节，对医生的每一个诊疗行为实时掌握。对出现的异常情况，稽核办及时与医院沟通、反馈，查纠并举，变事后监督为事前、事中和事后监管相结合，以事前和事中监管为主，实现流程再造，从源头上预防“人情方、滥检查、过度医疗”等违规行为的发生。

4实施步骤与初步成效

2014年3月，市区两定机构医保服务精细化管理动员会召开，按照“以点带面、先易后难、逐步推开”的原则，决定从4月开始，首先选择4家药品种类全、人员素质和管理水平较高、社会形象好的医保定点药店，作为医保精细化管理系统软件试点应用单位。经过培训指导，仅2个多月，市直84家定点药店就已顺利启用新系统。7月，在市人民医院设立医保稽核办公室，由医保经办机构和商保公司派驻人员联合办公，开启对定点医院的精细化管理。

半年多来，通过两定机构的密切配合，经办机构及商保公司的合力运作，精细化管理已取得阶段性成果，初步实现住院次均费用和违规行为双下降。

4.1违规刷卡购药得到遏制

启动精细化管理工作以来，截至2014年12月，定点药店共发生购药结算37.6万人次，共发生购药费用10568万元。其中，医保结算24.8万人次，基金支付1688.7万元，自费购药12.8万人次，自费费用8880万元，自费占比为84%。通过后台视频监控和药店管理系统分析，针对发现的疑似违规行为，共发送“医疗保险视频语音监控报告情况告知书”20余份，涉及药店10家。对此，这些药店普遍重视，及时进行核查处理，并向医保经办机构反馈情况。违规刷卡购买非医保目录内的药品、商品现象得到遏制，基本杜绝了非法骗取医保基金的现象。

4.2次均住院费用明显下降

医保稽核办公室在市人民医院设立后，及时制定在院稽核工作流程，明确稽核人员岗位职责，健立沟通反馈机制；同时，制作了《医保住院提示告知书》《医保稽核告知书》和《医保稽核告知反馈书》等书面文件，明确了医保巡查工作质量目标，包括在院病人核查率、住院病历审查率、预警通报约谈率、巡查记录完成率、问题病历纠错率等监控指标，强调重点管控无指征住院、无依据用药、无理由检验和超剂量带药、超次数检查、超标准收费等“三无三超”问题。从2014年7月至12月，市人民医院稽核办共巡查科室29个，巡查稽核1751人次，共发出稽核告知书172份，纠正违规医疗保险服务行为148例，结算前整改金额5.8万元，从后台扣除不合理费用8.2万元。2014年上半年，该院次均住院费用高达9646元，稽核办进驻后的下半年，这一数字下降到8586元，减少1060元，环比下降幅度达11%。从近年来次均费用递增率看，这一举措有效抑制了医疗费用过快增长态势。

4.3初步实现多方共赢

4.3.1参保人员享受的医疗服务质量逐步提高。2012年，亳州市实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程和信息系统“六统一”的市级统筹，加载金融功能的社保卡已在全市发行近400万张，制卡发卡量在全省领先，且在全省70余家定点医疗机构实现异地就医即时结算。参保群众在享受便捷服务的同时，也对医疗服务质量和加强监管提出更高要求。上述监管措施实施后，深得民心。定点医院设立稽核办后的2014年下半年，由于不合理用药和检查减少，次均医疗费用和个人自付数额都在下降，医保基金减少的不合理支出直接用于提高参保人员待遇水平上，支付比例达到71.5%，比上半年提高1.2个百分点，比去年同期提高2.1个百分点。

4.3.2初步形成各方共赢的良好局面。医保经办机构通过政府购买服务，借力运作，提升了医保服务质量和基金监管水平；两定机构从社会信誉度提升、病源增加，合理收入增长的“三增”效果中，看到了医保管理促进“三医共赢”的作用，药店普遍欢迎实时监控，认为这样可以有效提升自身的社会公信力，医疗机构普遍欢迎设立医保稽核办公室，将其视为加强医院管理的动力；商保公司在获得一定经济效益的同时，更看重借助医保管理平台，宣传和推广商业健康保险服务，提高自身的市场竞争力。

[1]亳州市人社局.亳州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保服务规范[Z].2014.

[2]亳州市人社局.亳州市定点零售药店医保服务规范[Z].2014.

Renewing Supervising Process to Improve the Level of Administration in Health Insurance in Bozhou

Li Chengjie（Human Resource and Social Security Bureau of Bozhou, Bozhou, 236000）

To deal with the problem of unreasonable and fast rising of medical expenses, it is not effective to rely only on post audit. It is imperative to make innovation in supervising mechanism; to renew the supervising process, i.e., changing post audit to beforehand, intermediate, and afterwards comprehensive supervision. By using modern information technology, the department of Human Resource and Social Security in Bozhou city built service behavior real-time monitoring information system in 2-Designated institutions, and established health care audit of fi ces in the secondary and above designated public hospitals. As a result, it provides modern technology and organization guarantee for medical insurance supervising process. Half year later, both hospitalization expense per time and irregular behaviors have been reduced.

health care regulation, video monitoring, hospital health care audit, process renew

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.10

2015-1-9

李成杰，安徽省亳州市人力资源和社会保障局副局长，主要研究方向：医疗保险。