苏州医保底线托起百姓家庭幸福梦

文/ 刘允海 顾亚斌 王 原

苏州医保底线托起百姓家庭幸福梦

文/ 刘允海 顾亚斌 王 原

编者按：建立重特大疾病保障和救助机制，是党的十八大和三中全会《决定》提出的改革要求，是健全全民医保体系不可或缺的一项内容。许多地区已有实践探索。本刊从这期起，将连续报道一些地区建立重特大疾病保障机制取得的实效，使之走上依法律办事、按规律办事的可持续轨道。

7年前的2008年，首创基本医疗保险与医疗救助一体化管理的苏州市，当年就在化解城乡百姓重特大疾病风险方面显示出“1+1>2”的威力。2009年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），将“筑牢医疗保障底线”写进新医改的总目标中，给正在运行的苏州市医疗保障底线注入强大动力。7年后的今天，记者实地采访发现，苏州的这条底线更加牢固了。

百姓的感怀：医保是家庭幸福的寄托

“一人患病，全家致贫”“不怕穷，就怕病”之类的说法，为什么一直很流行？因为这是多少年来无数重特大疾病患者家庭的真实写照。今天，苏州百姓为什么会把医保与家庭幸福联系在一起？这也是真实写照。

27岁的徐杰，2011年毕业于南京理工大学。正当他准备干一番事业，报答父母的养育之恩时，灾难降临了：2013年8月，他被确诊为白血病（恶性T细胞淋巴瘤），全家顿时陷入痛苦和迷茫之中。担心失去儿子是父母痛苦的焦点。

“儿子很年轻，倾家荡产也要给他治病。”这是父亲徐雪冠的第一反应。但是，“倾家荡产能凑够治病的钱吗”？56岁的徐雪冠最清楚自己的家底：老伴没工作，自己每月工资4000多元，为供儿子上大学，家里多年无积蓄，成为市里的低保边缘户。最值钱的是50平方米的房子，可卖30万，够吗？这是徐雪冠的迷茫所在。

在焦急和无奈中，他还是作出了理性的选择：去医院打听治疗白血病需要多少钱，到社保中心打听能报销多少医疗费。医生告诉他：只要筹足钱，治疗没问题，至少需要50万元。社保中心帮他粗略算了一笔账：徐杰参加的是居民医保，按照市里的政策规定，基本医保一个年度最高可报销20万元，低保边缘户和重特大疾病患者可以享受治疗过程中的实时救助、治疗后的年终救助，还可以享受一定比例的自费药品和诊疗项目的救助，这几项加起来能报销总医疗费用的80%左右。算着算着，徐雪冠的精神压力渐渐减轻，顿生“不幸中的有幸”之感。他疾步奔回家：“儿子有救了，医疗费用医保拿大头。”给老伴说完这番话，他又马不停蹄地奔向医院，把社保中心算的账告诉了医生，儿子很快住进医院，2014年5月23日做了造血干细胞移植手术。

从确诊到住院，再到康复出院，徐杰两个年度的总医疗费用达56万多元。基本医保共报销29.6万元，占总医疗费用的53%，重特大疾病保障和医疗救助共补助15.5万元，占总医疗费用的27.6%，个人自负11万元，占总医疗费用的19.7%。

“出院后，我一直想找记者写写苏州医保。”这是徐杰在记者入户采访时说的第一句话。若不是陪同人员事先介绍，看不出他曾患过白血病。“作为一个低保家庭，患我这种病能看得起、看得好，多亏了医保。大家常说建立医保是为了防止因病致贫，从我家的经历看，苏州医保还防止了因病致死。可以说，没有苏州医保，我爸我妈能愁死，我也会病死，整个家庭就完了。”徐雪冠接过话茬，连续说出一串带有“寄托”二字的话：“儿子是我老两口生活的寄托，苏州医保是儿子生命的寄托。说到底，医保是我全家幸福的寄托。”

在苏州，但凡重特大疾病患者，以基本医保为主体的保障底线总能提供“看得起病”的经济支持。

63岁的朱嘉泉因城建征地，于2004年转为市民，参加了居民医保。2012年被确诊为颈椎骨折，2013年入院做了骨折伴高位截瘫手术，再加上患有呼吸衰竭多种疾病，医疗费用畸高。入户采访时，朱嘉泉的儿子朱宏伟向记者提供了两年来168张诊断证明和医药费单据的复印件。其中，2013年的总医疗费用达到102万多元，2014年76万多元。两个年度中，基本医保、重特大疾病保障和各种形式的救助达160.4万元，占两年总医疗费用178万元的90%，家庭实际负担17.6万元，占总医疗费用的10%。36岁的朱宏伟对记者说：“我之所以保留着这些单据的复印件，因为它可以佐证苏州医保给百姓带来的福祉，可以作为教材，教育我的儿子热爱医保、珍惜医保，感恩医保，共建医保大业。”幼年丧母的朱宏伟，是老爸一手养大的，他一直想方设法治好爸的病，报答养育之恩，可自己没有这个经济能力，是医保帮他实现了感恩的心愿。朱宏伟说：“如果没有医保，我爸这种病，确诊就意味着放弃，意味着等死，老爸早就不在人世了。所以，我深感最值得感恩的是苏州医保！”

采访期间，记者先后与正在市一院、市立医院住院的16位重特大疾病患者及他们的亲人进行了交谈，像徐杰、徐雪冠、朱宏伟一样，他们都把自己的命运、家庭的幸福与苏州医保联系在一起，用感恩、珍惜、寄托等不同的词汇和语言，表达着对医保的由衷信赖之心。

政府的作为：建立“两制一体”的保障体系

苏州医保能赢得百姓的交口称赞，说到底还是防风险能力强，能为老百姓排忧解难。而保障能力的增强又得益于体制机制的创新和资源的整合。基本医疗保险与医疗救助的“两制一体”和保费补助、实时救助、年度救助的“三助接力”，就是苏州整合资源、创新体制机制的成果。

2008年初，苏州市人民政府发布《苏州市区社会医疗救助办法》（苏府[2008]1号），从4月实施。这个文件实现了“五个明确”：

（1）明确了管理体制，即由人社部门扎口管理原由民政、卫生、总工会、残联等部门分头管理的医疗救助，负责医疗救助的组织和待遇实施。

（2）明确规定一体化医疗救助的主要对象包括两方面人员：一方面是低保人员、低保边缘人员、三无人员、五保人员、重度残疾人员、特困职工等6类人员；另一方面是全体参保人员中医疗费用自负过重的重特大疾病患者和市政府确定的其他救助对象。

（3）明确规定了一体化医疗救助体系中其他相关部门的职责，即民政部门和总工会负责对上述6类救助对象进行审批、发证、年审工作，及时调整本人和家庭情况发生变化的救助对象，并定期向社保部门提供新增救助对象名单及其基本情况；残联牵头负责对重度残疾人进行劳动能力鉴定；卫生部门负责对医疗服务行为进行监督和医疗救助公惠医疗机构的认定；财政部门负责年度救助资金的预算和使用监管。

（4）明确规定救助对象在享受基本医疗保险的基础上，再享受社会医疗救助，形成“双制”保障线。落实“双制”的具体办法是保费补助、实时救助、年度救助“三助接力”，贯穿于救助对象从参保缴费、就医治疗到困难救助的全过程。其中，保费补助是指6类救助对象参加居民医保时，其个人应缴纳的医保费由财政全额补助；实时救助是指6类救助对象在享受基本医疗保险待遇的基础上，在定点医疗机构看病时还可以享受多项救助，包括免收普通门诊挂号费、诊疗费，门诊费用自负部分在2000元以内的享受70%的救助，住院起付线费用全额救助，其余自负部分享受70%的救助，超出封顶线以上部分给予95%的救助等；年度救助是指个人年度自负医疗费用超过一定数额、负担过重的参保人员，在每年年初享受年度救助。

（5）明确规定医疗救助卡与社会保障卡合二为一，救助对象统一使用社保卡，可方便地在公惠医疗机构享受医疗保险和医疗救助两项待遇，减轻了医疗费用垫付压力。

“两制一体”和“三助接力”的医疗保障底线在当年就取得显著效果。市社保中心的统计显示，保费补助方面，市财政当年拨出632.67万元，为13155名特困居民提供了全额参保补助，实现了全员应保尽保；实时救助方面，市社保中心当年为34000人次在定点医疗机构直接结付医疗费用586万元，救助对象个人实际负担平均降至8.3%；年度救助方面，当年自负费用超过5000元的救助对象共有5840人，市社保中心依据其个人和家庭经济状况，将年度救助标准分为36个档次，分别给予800元至2万元不等的年度救助，通过银行存款单的形式共发放年度救助资金1124万元，圆满实现了应助尽助，一人不漏。

从2008-2012年的5年间，“两制一体”和“三助接力”的保障底线共为69775人次特困居民提供了全额参保补助，特困居民参保率达100%；共为39万人次在定点医院直接结付“实时救助金”18540万元，被救助人员的实际负担降至7.72%；累计为5.12万人次提供年度救助，有效化解了他们因病致贫、返贫风险。在实现应保尽保、应助尽助的同时，医保基金年年略有结余，成为百姓信赖、政府放心的民生保障线。2008年底，在一年一度的10万市民评选苏州十大亮点活动中，“两制一体”以99.6%的得票率被评为2008年度亮点之一，并荣获江苏省人社系统2008年度开拓创新奖。

“两保”的说法：当作政治任务执行

从2013年1月起，苏州为贯彻六部门的指导意见，开始实施新的《苏州市社会医疗救助办法》（苏府规字[2012]6号），“两制一体”“三助接力”的保障体系发生了多方面的变化：一是保障范围扩大。增加了一项“自费救助”政策，即对于重特大疾病患者使用的基本医保目录外的自费药品、自费诊疗项目所产生的医疗费用给予救助，保障范围从目录内的自付费用扩展到目录外的自费费用，“三助接力”变为“四助接力”。二是筹资渠道发生变化。“大病保险”资金按人均40元的标准筹集，其中从基本医保基金中人均划拨30元，财政人均出10元，这与单纯从基本医保基金中划拨“大病保险”资金的做法相比，在一定程度上体现了政府兜底责任。三是管理体制发生变化。与本市市区医疗救助从经办管理多元化走向一体化相反，“四助接力”不再由社保机构一家经办，而是将市区、吴中区、相城区原由社保机构经办的“年度救助”和新增加的“自费救助”，委托当地商保公司——东吴人寿保险公司承办，保费补助和实时救助仍由社保机构经办，形成了“经办管理二元化”的格局。四是市政府规定，承办“大病保险”的商保机构按筹资总额的4.5%提取管理费，按0.904%提取监管费。2013年商保机构提取的管理费和监管费，市区为324万元，吴中区为154万元，相城区为95万元，三区合计为573万元。等于基本医保基金平添了一项管理费支出。

面对这些变化，社保与商保机构的同志有着相同的说法：这是国家六部门的统一部署，是政治任务，作为地方和下级，必须执行，也只能执行。

平心而论，就经办能力和专业优势，商保无法跟社保相比。但是，出于“政治任务”的考虑，社保机构从经办场所到信息系统，给予东吴人寿多方面的支持。2013年，为了给救助对象及时发放年度救助金，市社保中心多次与东吴人寿组织系统测试与演练，并对系统中的年度救助数据进行反复核查。对于社保机构的支持，东吴人寿的同志充满感谢之情，并表示向苏州社保学习了很多东西。看得出，双方的合作关系很密切。精心的准备收到了满意的效果，通过银行转账，4.2万多人领到年度救助金，占应发放人数的96.38%，仅有3.6%的救助对象因特殊情况通过经办柜台申领。在享受年度救助的对象中，有51名家庭特困的重特大疾病患者人均救助达7.2万元。由于年度救助自2008年以来均在第二年的一月兑现，适逢两节，起到了雪中送炭和添喜气、鼓勇气的多重效果。自费救助方面，这年共有3459人享受此项政策，人均救助比例占自费总额的42%，其中最高的达20万元。

由上所述不难看出，2013年，商保公司承办的两项救助延续了2008—2012年的保障效果，但也存在当年超支的隐忧。东吴人寿保险公司提供的数据显示：该公司承办的苏州市区、吴中区、相城区两项救助，总投保人数为265.9万，筹集保费10635万元，共支付自费救助和年度救助资金11946万元，超支1886万元。按照协议规定的风险分担原则，东吴人寿分担922万元，社保分担963万元（见表）。也就是说，2013年能延续前5年的保障效果，是在超支的情况下实现的，也是社保机构经办期间从未发生的。据介绍，筹资标准是根据前五年的医疗费用实际发生情况、医疗技术发展和物价上涨等因素确定的，为什么实际运行会出现如此大的差距？六部门文件提出，“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。”这里所说的专业优势、运行效率、服务水平和质量，是否应该包括实现“收支平衡”这一基本的保险要求？值得商保和社保双方深思和总结。

表 2013年三区社会医疗救助总体运行情况表 （单位：万元）