关于职工医保的个人帐户问题

文/王东进

关于职工医保的个人帐户问题

文/王东进

1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），确定城镇职工基本医疗保险制度实行统筹基金与个人帐户相结合的制度模式（简称“统帐结合”）。随着形势的发展，个人帐户功能方面存在的某些缺陷逐渐显现，理论学术界对这个问题的关切度也日益高涨，各种研讨会相继召开，各种观点主张相互激荡，甚至有学者认为它已经成为困扰医保制度发展的一个严重问题。有鉴于此，作为当年起草国务院《决定》的参与者，我感到有必要对城镇职工医保个人帐户的设置背景、功能定位、历史作用等介绍一些情况，对当前有关个人帐户的利弊、存废问题的讨论，谈一些个人的看法，供大家参酌。

关于职工医保个人帐户（以下简称“个人帐户”）问题，我总的看法和态度可以概括为四句话：深入研究、正确判定、妥为筹谋、审慎处理。

一、深入研究

“个人帐户”，可以说是一个很中国、很独特、很复杂、很敏感的问题。

所谓很中国，就是在医疗保险制度中设立个人帐户，据我所知，好像只有中国才有。新加坡的个人医疗储蓄帐户实际保障的是住院费用和一些较高的门诊费用，智利也好像只是在养老保险制度中有个人帐户。

所谓很独特，就是在我国医疗保险的三个制度（职工医保、城镇居民医保和新农合）中只有职工医保才有个人帐户。国务院文件中明确指出居民医保不建个人帐户。

所谓很复杂，就是它涉及医保改革的指导思想，涉及统筹基金与个人帐户相结合的制度模式，涉及企业与职工的缴费责任与权责关系，还涉及门诊小病与住院大病的保障方式、管理方式、制度运行方式等一系列问题。

所谓很敏感，就是职工医保从试点到全面实施已经20年了。就广大职工来说，已经逐渐认可并适应了这个制度；就全国来说，涉及2亿多人的切身利益，滚存了3900多亿元资金，有的一个人的帐户上已有几万元。所以，任何改变现实利益格局的举措都会引起广大参保职工的高度关切。

对这样一个很中国、很独特、很复杂、很敏感的问题一定要慎之又慎、深入研究，切不可等闲视之，操切从事。

这些年，各方面对如何调整个人帐户已经进行了一定的研究，也取得了一定成绩，提出了一些对策建议。大体有这么四种情况：一是主张坚持个人帐户的；二是主张废除个人帐户，用门诊统筹取而代之的；三是保留个人帐户制度，但要转换其功能的；四是既保留个人帐户又实行门诊统筹的（用个人帐户的部分资金建立门诊统筹）。

研究无禁区，决策依权限，宣传讲纪律。深入研究、集思广益，可以让各方面的聪明智慧竞相迸发，让各种观点主张碰撞争鸣。问题是目前尚无一个权威部门把各方面的研究力量组织起来，把已有的研究成果汇聚起来，进行归纳梳理、去粗取精、去伪存真，在此基础上，理出几个重点，进行更深入更系统的研究，从指导思想、制度模式、机制效应、功能作用、制度成本、管理效率、保障权益、社会影响等多方面、多角度进行深入研究，真正弄清楚、搞明白，为高层决策提供理论、实证和技术支持。这便是我们共同面临的一个重大研究课题。但在采取何种举措方面（包括存废、突破基本医保保障范围——超出疾病保险，进入健康保险等）就得依权限而定，这个权限在国务院，而不在部门，也不在地方。另外，还应明确一条，就是研究无禁区，决策依权限，宣传讲纪律。研究过程中想怎么讲就怎么讲，但对外宣传（包括自媒体）一定要按中央的统一口径办事，不要把研究过程中的观点主张向社会传播，误导舆论，以免造成不良影响，干扰全民医保制度的改革与发展。

二、正确判定

如前所述，“个人帐户”既然是一个很中国、很独特、很复杂、很敏感的问题，必然有它“特立独行”的缘由，它能在中国医保中运行近20年（现在也很少听到老百姓的诟病之声）必然有它的存活之道。“个人帐户”是在一定历史条件下建立的，因此，对它的认识判定就要有历史的眼光和历史唯物主义的态度。“个人帐户”作为职工医保制度的组成部分，必须随整个制度的发展而发展，随整个制度的完善而完善。所以，对它的认识判定就要用发展的眼光、辩证唯物主义（唯物辩证法）的态度。任何僵化固守、一成不变的主张，或者全盘否定、认为一无是处的判定，都是不对的，而且是有害的。

“个人帐户”的设立，有其深刻的历史背景和制度考量：一是鉴于几十年大包大揽的公费、劳保医疗制度，虽然“覆盖面”很小，但进入保障范围的人无论大小病、门诊和住院都要由所在单位、企业负责，尽管财力物力人力都不堪重负、苦不堪言，但也没有管好，职工医疗费不能按时报销（有的职工已经去世了，医疗费还没有报销），医疗机构巨额挂帐（一个医院挂帐几百万元、几千万元也不是个别现象），医疗资源浪费严重（有调查数据显示，医疗资源浪费在三成左右，医疗费的年增速都在20%以上，大大超过经济增长和财政的承受能力）。二是为了减少改革阻力，使广大职工特别是中青年职工积极支持、参与医保改革，实现制度平稳转型。三是体现“抓大放小”，集中精力管好统筹基金，重点保障住院大病，抵御大病风险，门诊小病由个人帐户解决，既减少管理的工作量和运行成本，又增强参保者节约费用的意识。四是把统筹基金横向共济与个人帐户纵向积累两者的优越性都发挥出来，既体现公平，又保证效率，体现的是中国特色、中国智慧。

在实施过程中，个人帐户预设的第一个作用确实发挥得不错，使医保改革顺利启动、平稳转型。历史不能假设，历史也不容否定。个人帐户的历史贡献不可否认，不弄清或不确认这一点，就不是历史唯物主义的态度。

然而，个人帐户的第二、第三个作用发挥得并不突出。靠个人帐户积累解决年老多病时医疗费用问题，虽是美好的愿景，但实际上往往是“杯水车薪”，解决不了年老多病的根本问题。对个人帐户的积累作用，在试点之初就有人表示怀疑，本人就是其中一个。当时，我和一些同志还专门就这个问题到江苏扬中市等一些地方做过调研和测算，得到的初步数据是，一般职工即使一辈子不花个人帐户的钱，最终积累不过几万元，经不起一场大病就花光了。职工老了，“病有所医”还得靠统筹基金。再者，养老保险的个人帐户积累能起到多劳多得、“锦上添花”（即在基本养老金之上再加一块）的效果，而医保的个人帐户则很难与之相提并论。本人为此写了专文，发表在当年国家体改委主办的《改革内参》上。至于增强参保者节约费用意识、减轻运行工作量和管理成本，有一定作用，但并不突出。虽然在促使个人注意节省个人帐户资金方面有一定作用，但也使得一些“精明”的人采取“小病大治”的手段，把本该由个人帐户支付的门诊病例推向住院，由统筹基金支付，揩统筹基金的“油”。

由于个人帐户划入资金的比例规定得比较原则（30%左右），各地在划入资金比例、使用范围和管理方式等方面差异很大，有的实行“医保卡”，实际上是“电子钱包”，有的则干脆发给银行存折，等等。虽然在一定程度上便利了参保人就医用药，但也给医保捅了不少“娄子”、添了不少“乱”（经常有高层领导批示，要查处医保卡滥购物品的结果）。而且因一些地方个人帐户划入比例过高（如湖北武汉市占基金46%，山东东营市也是46%，福建三明市为43%，大大超过30%的限制），使得统筹基金规模变小，抗风险能力变弱，甚至统筹基金收不抵支、出现亏空，个人帐户积累偏多，但多数地方个人帐户的积累是适度的、结构也是合理的。然而，却有个别人，或者不谙个人帐户的积累功能，或者是“揣着明白装糊涂”，硬说医保部门管理得不好，“医保报销水平低、舍不得花钱”“有几千亿的资金花不出去”，云云，实属妖言惑众。

如果大家都能以科学的态度（即是历史唯物主义的而不是历史虚无主义的，是辩证唯物主义的而不是形而上学的态度）将“个人帐户”的来龙去脉弄清楚搞明白，就一定能对它作出客观公正的判定，而不至于感情用事，或人云亦云、轻率发声。譬如，有的提法概念就很值得斟酌：“统筹基金越来越不够花，个人帐户越沉淀越多”（多不是错，如果越来越少，就说明当初设计失败了）；又如“个人帐户削弱了统筹基金抗风险的功能和实力”。这个问题一定要认真分析，不要表面化、形而上学地人云亦云。真正影响基金保障绩效的，我认为不是个人帐户，而是“一过、一虚”（即过度诊疗、过度用药等，药价虚高，且高得离谱，这才是吞噬医保基金的两个无底黑洞）和节外生枝的“延伸”（一会向保小病延伸，一会又向保大病延伸）等所谓“惠民”措施。如果不从体制机制上改革，既“逮耗子”又“堵窟窿”，再多的资金也不够用，即使把个人帐户的近4000亿资金贴上也是白搭。居民医保并没有建个人帐户，而基金出现赤字最严重就是明证。难道还不足以引起深思和警醒吗？！

三、妥为筹谋

鉴于“个人帐户”的复杂性和敏感性，对其存废或转化，就必须持稳妥的态度，进行多维度考量和周详谋划，切不可视之易、举措急，操切从事，妨害大局。在谋划方案和提出对策建议时，至少要从如下五个方面考量：

一是要考量对统帐结合制度模式的影响。第一，这是一个基本制度的选择，是国务院经过国际比较和在国内试点的基础上作出的重大决策。即使要做调整、改变，其决策权也在中央，地方政府（当然也包括各单位、机构）只有建议权，而无处置权。第二，这涉及个人帐户资金的属性，它是基本医保基金的组成部分，虽然所有权属个人所有，但它还具有基金的属性，因而也有它的使用范围，而不是个人的“电子钱包”，愿怎么花就怎么花。

二是要考量广大参保职工的关切度和利益得失。了解中国医保改革历程的人都知道，对个人帐户问题，在改革之初是专家学者热情高，主张建个人帐户者居多，而职工并不怎么认同（既缺少认知，更因为个人要缴费）。最近几年情况发生逆转，广大参保职工似乎已经“习惯成自然”，对废除个人帐户、以门诊统筹代之的愿望并不迫切，而专家学者主张废除个人帐户的热情高涨，抨击之声不绝于耳。有的甚至抱怨当初就不该建个人帐户，大有赶快废除而后快之慨。如前所述，这是涉及2亿多职工的切身利益的大事，岂能说废就废？!

三是要考量广大参保职工对基本医疗保险制度的信心。众所周知，社会保障制度是社会的“安全网”和“稳定器”，堪称“国之重器”。它最核心的功能是增进社会公平正义，给民众一个安全的心理预期，消除其后顾之忧，促进社会和谐稳定。因此，社会保障的基本制度、基本政策首先必须稳定，运行必须平稳，切忌朝令夕改，大起大落，来回折腾。有研究成果表明，一项制度能否稳健运行和可持续发展，不但取决于制度本身，而且取决于广大人民群众对该制度的认可和信心。有时候，后者比前者更重要。所以，国际上任何一个负责任的政府在对待社会保障制度和政策的调整上都相当谨慎，不敢“轻举妄动”，就是害怕影响民众对社会保障制度的信心。

四是要考量“大包大揽”式的保障方式是否真的可行。医保改革之前几十年的实践证明，政府对所有的看病就医既包不起，也揽不了。个人帐户正是“抓大放小”的产物。实践证明，将有限的基金集中保住院大病，是化解重大疾病风险，解决绝大多数人的基本医疗需求的正确选择。“前事不忘，后事之师”。如果不鉴前事，以为用门诊统筹代替个人帐户就是深化改革、就是完善制度、就是好办法，可能过于天真，不免有“走回头路”之虞。

五是要考量医保经办的业务量与管理成本、管理效率。如果用门诊统筹取代个人帐户，或者保留部分个人帐户资金再加上门诊统筹，业务量将增长几倍（门诊至少是住院的八到十倍），而且不确定因素特多，管理难度极大，管理效率不高。现在医保经办机构的业务量已经是超负荷运转，早已不堪重负。如果再把门诊包起来，情况可想而知，不但难以管好，基金出险的概率也将大大增加，肯定会为制度的可持续发展埋下隐患。前几年，南方某省的一些城市就是这样，结果，不到一年时间，医保基金就出现了赤字。前车之覆，不可不鉴。

四、审慎处理

综上所述，对待个人帐户宜审慎处理。所谓审慎处理，依余拙见就是宜用“活血化 ”的调治办法，不宜采用“伤筋动骨”“壮士断腕”或者“移花接木”“偷梁换柱”的办法。我对个人帐户问题的基本观点，这几年在不同场合都反复讲过，概括地来说，就是不要去讨论存废，断然废弃个人帐户，或部分、或全部以门诊统筹取而代之，而是要研究“两化”，即“弱化”和“活化”。

所谓“弱化”。主要有三层意思，一是指降低医保基金划入个人帐户的比例，缩小其规模，弱化其纵向积累解决年老时医疗负担的功能。1998年国务院44号文件规定，职工个人缴费和30%左右的基金（单位缴费）计入个人帐户，年龄越高划入的比例越高。现在全国平均划入为27%，较为恰当，而一些省市远超过这个比例，应该“瘦身”。二是指不要高估靠纵向积累解决年老多病的医疗费用的功能。实践证明这是不切实际的（最多也只有几万元），还是依靠统筹基金比较靠得住。因此，要严格控制基金划入个人帐户的比例，适度降低高龄职工的划入比例，增强统筹基金保障能力。只要把“保基本”做足做好做到位，把快速老龄化带来的社会风险讲清楚，把保障主要靠统筹基金的道理讲透彻，做这样的调整，相信绝大多数职工是能够接受的，也不会产生大的震荡。三是指对个人帐户资金使用的管控要适度放宽（松绑），不能像管统筹基金那样管个人帐户。

所谓“活化”。就是适当放松对个人帐户的管制，拓宽个人帐户资金在基本医疗保障框架内的使用范围，譬如支付统筹基金保障范围以外的个人应付医疗费用，到药店购买非处方药，给家人缴纳居民医保费，本人或家庭成员缴纳长护保险自付费用，等等。既然是个人帐户，资金的所有权属于职工个人，让职工拥有在基本医保保障范围内一定的自由裁量权和支配权，也是合情合理的。至于用个人帐户资金购买健身卡、商业健康保险一类的“产品”，一定要慎之又慎，万不可操切从事。

做这样的处理，既不会伤及医保制度的基本架构，也不会给广大职工的既得利益造成大的损失；既增强了统筹基金的规模和抗风险能力，又不会大量增加经办机构的工作量和管理成本；既不会动摇广大群众对全民医保制度的信心，也不会给社会造成不必要的震荡。看来，做这样审慎的处理，不失为一种明智的选择。

1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确了基本医疗保险制度框架：一是职工医保实行社会统筹和个人账户相结合。二是基金实行以收定支、收支平衡、略有结余原则。这个制度框架、制度模式和基金管理的原则，在医疗保险的健康发展中起到了非常重要的作用。

2012年，城镇基本医疗保险基金总收入6939亿，支出5543亿，累计结存7644亿。具体分析，职工医保个人账户的钱归个人所有，是不参加统筹和调剂的，个人账户累计结存将近2700亿，占40%左右。职工医保统筹基金结存中包括了用来解决关闭破产企业退休人员医疗保障问题的一次性趸交资金等，大概占到20%。所以，真正的统筹基金结存大概也就是结存总数的40%，其中还有相当一部分是因为地区分布不均造成的。

随着医疗保障水平的逐步提高，医保基金支出增幅连年高于收入增幅。按照这种趋势，医疗保险统筹基金结存已经越来越接近于6-9个月的平均支付标准。综合分析各种因素，我们认为目前不存在社会上所说的“医保结余过多花不出去”的问题。当然，下一步医疗保险也应该继续采取加强基金管理、提高基金使用效率、改进医疗服务等政策措施。

——来源：人力资源和社会保障部2013年第四季度新闻发布会

(作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：高星星）