大型公立医院在医改转型期的管理思考

熊纪洪 蓝翠珍 张竞饴

（海南省农垦总医院 海口 570311）

大型公立医院在医改转型期的管理思考

熊纪洪 蓝翠珍 张竞饴

（海南省农垦总医院 海口 570311）

随着医改进入攻坚期，大型公立医院将面临前所未有的深刻变革，如何在医改政策框架中谋求发展，是公立医院不可回避的管理课题。本文通过分析公立医院尴尬现状、未来面临的严峻挑战，提出了公立医院在医改转型期要进行过度医疗责任自省、管理理念更新、人文医学精神培育等方面的管理思考。

医改；医疗保险；医院；管理

大型公立医院（城市三级医院）在医改转型期一方面要面对旧体制遗留的尴尬现状，另一方面要迎接医改的严峻挑战，如何在破旧立新的变革中实现平稳过渡和持续发展，大型公立医院管理者要进行深刻、务实的管理思考和实践探索。

1 大型公立医院在当下转型期面临的尴尬现状

1.1 政府投入有限及盲目扩张，医院负债经营

公立医院因为全民医保激发的客观医疗需求和对医疗市场的主观竞争意识，积极扩建、改建基础设施，购置、更新大型医疗设备，以期扩大规模和提高服务能力。2009年以前，政府把医疗交给市场，对公立医院投入严重不足；2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出要加大投入用于公立医院基本建设和设备购置等，但其主要投入方向是基层医疗机构，对城市大型公立医院投入仍然不足，平均投入仅占医院实际支出的6%-7%。向银行贷款便成为公立医院发展建设的不二选择。部分医院改扩建、购置医疗设备时，缺乏卫生区域规划意识和成本效益分析，片面追求高、大、全，同时相关机构监管缺位，致使部分公立医院盲目扩张、不合理借贷。根据原卫生部网站发布的统计年鉴，2010年全国公立医院负债总额近5113亿元，资产负债率达31.24%。负债经营使公立医院担负极大的还贷压力。医改破除逐利机制后，政府对大型公立医院过去债务作何考量仍是未知数。

1.2 医疗服务价格极低，严重背离医生劳务价值

从医务人员的服务成本、服务对象、服务特性来讲，医疗服务价格应该高于大多数其它行业服务价格。但因为医疗服务的特殊性，政府一直严格把控医疗服务价格，医疗服务价格定得很低，不能充分发挥医疗服务价格效率、公平、经济补偿的功能，严重背离、轻视医务人员的技术劳务价值。以海南省服务价格为例：《海南省医疗服务价格》中规定主治医师诊查费为3.5元、副主任医师诊查费为5元、主任医师诊查费为7元，该规定是2004年起执行的，11年未作调整；目前执行的护理费标准分别为：一级护理16元，二级护理11元，三级护理7元；各类手术价格也都偏低。低廉的服务价格无法保障医护人员的薪酬待遇，无法保证医院的持续发展，医生、医院被逼上了过度医疗的逐利歧途。

1.3 医院成为矛盾焦点，社会声誉低落

大型公立医院在医护人员相对不足、工作强度大幅增加的情况下，基本保证了公众的医疗健康需求，这是不可否认的成就和贡献。但在市场经济的大潮中，部分医院、医生背离了医学的人文关怀精神，丧失了医德医风，在诊疗活动中掺入了私利企图，致使医院成为矛盾焦点。政府不满意，认为公立医院逐利行为淡化了公益性，浪费了医保基金，损害了公众对政府的公信力；医院不满意，认为政府对药品、高值耗材监管不力，造成价格虚高，而医疗服务价格偏低，不能体现医生技术劳务价值，同时政府补贴又难以到位，对过度医疗有较大责任；部分患者不满意，认为医生诊疗缺乏人文关怀，服务效果不尽人意，医疗费用高；医护人员不满意，认为医院支付的薪酬和福利与医护人员的付出不匹配，同时还要承担创收带来的道德和法律风险。医护人员没有应有的体面和尊严，暴力伤医事件屡屡发生，医院、医生的社会声誉前所未有的低落。

2 大型公立医院未来面临的严峻挑战

2.1 病源减少是必然趋势

随着医改的逐步深入，医疗市场上病人份额将重新分配，大型公立医院“唯我独尊，不愁客来”的市场地位将被削弱，“一号难求”“一床难求”将不再是大型公立医院应有的景象。病人的流向主要有以下几个渠道：一是社会资本办医导致的分流。国家鼓励社会资本进入医疗市场，不断降低准入门槛、破除政策壁垒，将有大量民办线上移动医疗、线下实体医疗机构进入医疗市场，参与医疗服务的竞争。二是基层医疗机构的截流。随着政府对县级及以下医疗机构的建设和扶持，其服务能力和服务水平大幅度提高，加上医保报销优惠政策的导向、取消药品加成先行一步形成的价格优势，以及分级诊疗制度的实施，将对一窝蜂涌向大医院就医的人潮有明显的截流作用。此外，医师多点执业目前虽未成气候，但不久的将来会成为公立医院优秀医生补充收入的必然选择。病源的重新分配是改变目前大医院无序就医的政策导向目标，也是大型公立医院将面临的严峻事实。

2.2 药品零加成导致收入锐减

取消药品加成后，政府指出药品收入亏损有三个渠道进行补偿平衡：提高医疗服务价格，政府提供补贴，医院内部消化。但综合分析，可能医院内部消化才是主导，医院面临较大亏损不可避免。理由如下：第一，政府考虑公众的承受能力及反应，医疗服务价格上升幅度不会太大，仍不会完全体现医务人员劳务价值，并且大型设备检查的降价会冲减服务价格上升的效果，因此医疗服务价格上升不会带来医院所期望的平衡；第二，政府尤其是大部分地方政府财政有限，不可能再增加很大的投入来补偿缺口。

2.3 医保支付制度改革倒逼医院改革

中国老龄化加速、医疗需求加速增长、过度医疗造成基金浪费等导致医保支付承受巨大压力。为保证基金的可持续，最直接、最有效的方式是减少基金的不合理支出——控制过快的增长速度。而大型公立医院是医保基金的消耗大户（如2013年，占全国医疗机构总数7%的三级医院集中了全国45%的诊疗人次），必将成为医保经办机构的监控重点，完善的医保支付制度加上信息化的智能审核系统，社保机构对定点医院的监控管理将越来越严格、规范，医院可能因为过度医疗面临巨额扣罚和拒付，从而倒逼自身改革。

3 大型公立医院在医改转型期的管理思考

3.1 深刻自省过度医疗的责任和危害

过度医疗是目前中国医疗行业最大的诟病，这是不可否认的客观事实。大型公立医院无疑是过度医疗行为的主角，除去补偿机制问题、政府监管责任外，公立医院自身的逐利意识、管理行为负有较大责任。过度医疗对社会和谐、行业的健康发展、公民健康危害极大：一是无效消耗医保基金，影响医保基金安全、可持续运行，使医保系统面临崩盘危险，会极大妨害社会和谐局面；二是浪费宝贵的医疗资源，如药品、材料、设备、人力、时间等，且严重损害了社会的公平正义；三是过度医疗威胁人民生命健康。随着医改的深入，政府补偿机制渐趋合理，公立医院应站在社会、人文、科学、历史的高度，认识过度医疗的严重危害，和政府一起担当公益责任，摒弃过度医疗的逐利意识。

3.2 顺应时势，更新理念

目前已出台的医改政策中将来可能对公立医院影响较大的主要有三项：一是鼓励互联网医疗的发展；二是允许医师多点执业；三是取消药品加成。从公立医院现实利益角度看，上述政策对公立医院有病源分流、人才流失、收入减少的负面冲击，但如果跳出旧的思想桎梏，以辩证、长远、开阔的视角看医改政策，大型公立医院仍能发掘新的发展契机和动力。

3.2.1 充分利用“互联网+”，拓展服务空间。互联网医疗目前在中国虽刚起步，但其未来发展对实体医疗机构的影响是肯定的，大型公立医院不能置身度外，应积极参与。一是将医院功能整体打包平移，建立网络医院，从挂号至出院结算，线上可完成部分慢性病全部的诊疗活动及所有病人的非诊疗手续，线下完成线上不能实现的诊疗行为。二是积极与大型移动医疗公司合作，为其提供网络医疗无法实现的服务，如危急重症病人诊治、外科手术病人手术等。三是鼓励医院优质医生和知名互联网医疗机构签约成为网络医生，扩大医院网上知名度，将线上无法解决的病人引导到线下诊治。

3.2.2 以开放的精神看待医师多点执业。大型公立医院应转变旧有的人事管理理念：把医师当作本单位专有、固定的人力资源加以管制，而应当作全社会共有的公共资源给予流动和充分利用，以开放、积极的心态支持多点执业政策，并为我所用：一是寻求、接受名医院或同级医院名专家来本院执业，补充、提升医院劣势学科；二是主动组织本院优质医生到县级、社区医院进行多点执业，建立密切的业务指导关系，第一执业点就可能成为第二执业点输送危重病人的首选医院；三是多点执业会适当增加执业医师的阳光收入，对于稳定第一执业点医师队伍有促进作用。

3.2.3 以创新的管理理念化解药品零加成的压力。要靠管理创新从增加有效收入和节约无效支出两环节来冲抵损失：一是坚决遏制过度用药。剔除过度用药，可挤干收入水份，优化收入结构，实现有效收入的相对增长，并可减少护士无效的劳动、时间等人力成本支出，同时减少过度用药可降低次均费用，社保机构扣款也会相应减少。二是快速提升医院内部信息化建设。医院管理的高度信息化能减少工作环节、简化服务流程、精细物耗管控、提高医院行政管理效率和临床医疗效率，最终通过提高整体效率和降低成本来提高经济效益和社会效益。三是转变求大心理。一要转变追求医院大规模心理，注重内涵建设，应根据市场需求、区域规划，科学、合理配备人员、设施，强化内涵建设，提高技术服务质量；二要转变追求收入大总量心理，注重优化收入结构。

3.3 重视医院文化建设，培育医学人文精神

面对利益格局剧变的医改攻坚期以及日趋恶化的医患关系，大型公立医院应从医院文化建设、培育医生人文精神中寻求出路。医院文化要成为医院竞争发展的软实力和医疗卫生事业新的发展增长点。在当前整体形势下，有必要做好以下几件事：一是切实提高医生的正当收入，提供能体现医生技术劳务价格的薪酬，没有一定的物质基础谈人文精神是空谈；二是合理安排医护人员的工作量，不能无节制地加床、加班，让他们有时间、有精力、有心情和患者进行有益的沟通和交流；三是进行社会主义核心价值观的教育，医院要让医生充分认识到医学人文精神是医疗卫生行业价值观的核心实质，高度契合社会主义核心价值观。

[1] 李敏.现行医疗服务价格政策所存在的问题及对策[J].中国卫生事业管理,2006,215(5):268-269:

[2] 国务院办公厅. 关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知(国办发〔2015〕34号)[Z].2015.

[3] 陈起坤,颜楚荣,陈卓琦,等.新形势下我国医院文化建设的战略思考[J]. 中国卫生事业管理,2014,1(107):17-20.

（本栏目责任编辑：张 琳）

Thinking about the Management of Public Hospitals in the Transition Period of Health Reform

Xiong Jihong, Lan Cuizhen, Zhang Jingyi (Hainan Provincial Nongken General Hospital, Haikou, 570311)

As medical reform has entered into crucial stage ,the large public hospitals will face unprecedented profound changes. How to seek development chance in the reform framework of health policy is an inevitable topic in the management of public hospitals. By analyzing the embarrassing situation faced by public hospitals and future serious challenges, we suggest the public hospitals in transition period of health care reform to conduct introspecting for the liability of excessive medical treatment, updating management concept, and fostering humanities spirit in medical practice.

reform, medical insurance, hospital, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.015

2015-7-30

熊纪洪，海南省农垦总医院医保办主任，主要研究方向：医疗保险管理、医院管理实践。