美国DRGs的发展对控制我国医疗费用的启示

付泉　李晨　袁方值

摘要：自我国医疗体系改革以来，“看病贵”始终是我国急需解决的问题之一。本文通过分析美国DRGs实施的成果发现其对于降低患者住院天数、提高病人满意度等方面明显有着积极地影响。同时对比我国现阶段DRGs发展面临的问题，建议通过法制和政策角度加强该制度的推行，从而有效的利用我国卫生资源，合理控制医疗费用的增长，提高国民医疗水平。

关键词：DRGs；医疗费用；付费制度；预付费制

從1970年起，医疗费用的高速增长以及医疗资源的紧缺渐渐成为全球性问题。在各国大力研究医疗制度改革的同时，医疗管理以及付费控制更是其中的难点。二十世纪80年代，由美国新泽西州推行的DRGs使得美国整体医疗付费体系发生了巨大的变化，全球DRGs付费制度的研究热潮从此掀开。目前，我国DRGs制度的实施尚处于探索阶段，如何完善DRGs付费的配套措施，加强医疗机构的运营管理，提高我国医疗保障整体水平是当下国家医疗改革需要着眼的重点问题。

1.DRGs产生背景

从1965年开始，肯尼迪总统倡导为部分特殊民众提供老年医疗保障基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid），通过健康保健补贴的形式为美国社会福利事业增添了福音。美国老年医疗保险机构直到1983年依旧采用的实时报销的支付方式，无论医院提供的服务是否合理，该机构都必须向医院支付费用。但随着美国经济发展减缓，其GDP增速已经无法赶上医疗费用的快速增长和医疗服务需求的快速增加，这种支付方式的弊端逐渐显露。为了完善支付方式，让医疗评价更具科学性，美国耶鲁大学卫生研究中心的Bob Fetter等人提出一种名为Diagnosis Related Groups，简称DRGs的新型的住院病人病例组合方案，译为（疾病）诊断相关分组。DRGs包含三部分含义：第一，它是一种病人分类方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理；第二，DRGs将病人年龄、手术与否、并发症及合并症等情况作为考虑因素，综合考虑之后进行诊断；第三，它综合考虑医院的治疗方式与必需费用，从而为预付费标准的制定、实施提供了基础。

在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付，就是诊断相关分组预付费（Prospective Payment System based on DRGs，DRGs—PPS）方法[1]。

2.美国的DRGs发展状况及相关经验

DRGs制度最初在美国诞生，早在1982年末，为了改善实报实销对医疗环境的影响，里根总统签署法令，医疗机构将通过DRGs预付费的方式，对享受贫困医疗救助（medicaid）和老年医疗保险（medicare）的住院病人提供特别帮助，隔年，美国卫生筹资管理局开始正式推行DRGs。此后每年，HCFA（现改名为CMS）都对其进行完善、修订。20世纪80年代末，美国纽约州政府联合3M卫生住处公司及国立儿童医院等机构，在HCFA—DRGs的基础上添加了针对艾滋病和新生儿等特殊患者的分组，实现了住院患者的全覆盖。此外，美国还开发了其他一些DRGs系统，如international refined DRGs（IR—DRGs）、A11 patient refinedDRGs（APR-DRGs）、refined DRGs（R—DRGs）等[2]。出院病人通过其所属DRGs费率进行费用核算。这样，医院在提供医疗服务前即可预知医疗资源消耗的最高限额，变相调动了医院节约医疗费用的积极性，在保证质量的前提下提高效率[3]。

据统计，通过实施该制度：（1）患者平均住院天数明显下降，防御性医疗得到减少：Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5降至1990年5.7，手术费的增长速度从1984年的14.5降至1992年的6.6，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年缩短到6.7天。与此同时，美国医疗费用的增长速度也大大减缓，由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率在1年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%[4]。在1983年后的3年内，美国共节省了136亿美元的医疗费用，通过DRGs的实施，不仅极大地控制了国内医疗费用不断上升的趋势，而且也对其他国家控制医疗费用问题产生了积极影响。（2）医保管理机构效率得到提高：通过实施DRGs，医保经办机构扩展了审核内容，从3个目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）的范围，增加审核病例首页和国际疾病分类编码知识，为以后业务拓展积累宝贵经验[5]。不仅如此，医保经办机构的审核人员可不必刻意对每种药品、检查、化验、治疗的合理性进行一一审查，只需按所申报的病种予以支付，进而从繁琐的审核业务中解脱出来。（3）增加了患者就医满意度：随着DRGs制度在美逐步推广，通过降低病人的就医负担，在保证“看好病”的前提下解决了“看病贵”的问题，同时刺激医院的服务效率与服务质量的提高，从而使患者真正享受到“物美价廉”的医疗服务，患者的满意度也随之提高。

然而在实施过程中也出现了一些负面问题：（1）医师在诊断过程中，有按收费高的病种诊断的倾向；（2）部分医疗机构由于经济效益的影响而被迫取消了一些利润低但社会刚性需求大的临床服务项目；（3）部分病种分类方法在个别州之间争议很大。

经过实践证明，这种制度模式的实施提高了卫生资源的利用率，起到了控制住院费用，防止医疗费用恶性增长的效果。不仅如此，它还平衡了卫生资源各地区的分配，提高了国民健康质量。目前，在美国政府的大力支持下DRGs—PPS系统己逐步趋于成熟，并仍在不断修改完善[6]。

3.我国DRGs的探索与实践

美国的实践经验证实DRGs的前景应用是非常明朗的，它的推广可以为我国医疗事业的发展起到高效的推动作用，而目前我国DRGs付费模式尚处于起步阶段，在完善管理模式的同时定然会因医疗部门、政府医疗保险和健康保险公司的利益冲突从而进行调整，因此需要国家站在全局的角度进行统筹协调。

从北京近年来DRGs试点医院实施效果中可以看出：（1）由于每个付费标准都由政府医保部门按照一定时期内同级医疗机构同类病组社会平均支付标准统一确定，其费用总额得以制约，付费模式得到合理的控制，同时使得机制更加具有竞争性。（2）各医院加强了自身内部管理机制，尽可在有限医疗资源的条件下更多的收治患者，使得社会整体医疗资源利用效率得以提高。（3）在既定的费用限度内对患者进行有效的对症治疗，可以促使医疗机构积极优化诊疗方案，使得有关临床路径在医疗机构全面推行实施。（4）DRGs的实施客观上需要院方精确全面地使用信息化管理系统，这对于整体医疗数据资料的收集整理以及医院整体信息化工作水平起到极大的提高。

然而，在实施过程中，DRGs取得成效的同时也出现了一些负面问题：（1）由于制度利益的驱使，使得院方对于病人的选择方面有意向收费高的病种诊断攀升的倾向，而员工也因此对“低收入”的诊断方案推诿服务，易造成虚报病情轻重且拒收获利较少病人的情况。（2）院方在优化诊疗方案减少患者实际住院日的同时，为了追求利益而变相增加了门诊的服务费用，导致“看病贵”并未根本得到解决。（3）DRGs的预付费制度使得某些私立医院不愿收治重症患者，特别当床位紧张时因其主要接收权在医生手中从而导致暗塞红包之风渐起，造成不良影响。（4）当部分医院未妥善经营，医院因收入减少时，被迫取消大型投资临床科研的研究工作。（5）我国DRGs法律法规完善程度低下，患者在受到经济侵犯的时候法律依据不足。（6）繁琐的审核制度导致管理成本居高不下。

4.相关建议

4.1政府加大DRGs开发，制定相关法律法规

纵观发达国家DRGs的发展史，基本上都是政府为主导进行大力开发研究的，我国卫生行政部门也应从宏观上规划发展路线，加大费用联系力度，制定严密的的DRGs管理体系，并且对试点单位给予优惠，从根本上为DRGs的发展创造良好政策环境。当下我国有关DRGs的法律法规完善程度低下，相当数量的患者在受到经济侵犯时法律依据不足，司法体系应对某些医闹群体、非法行医等损害群众利益的行业组织及个人加大制裁力度，根据自身医疗模式特点制定相应法律法规确立其法律地位，维护医患合法权益。

4.2加强舆论监督机制，完善相关考核体系

一方面，政府应充分利用信息化社会的有利条件，建立积极有效的综合监督机制。积极鼓励群众举报，加强网络新闻媒体舆论监督，针对社会影响恶劣的医疗事件予以曝光，同时加强对相关中介组织的管理，促使医生在医疗活动中养成良好的行为意识，提高行医道德境界从外界改善医疗环境，促进医疗事业健康持续的发展。另一方面，应考虑到医院的合理自利性，形成良好的医患激励制度。患者以满意度的角度对医疗行为进行考核，政府卫生部门从公平公正的角度考核，医保部门从医疗资源运用效率的角度考核，只有多方位多角度的考核才能使整体医疗评价更加准确全面。

4.3建立完整的信息化管理系统，准确诊断分类编码

DRGs开发和运用的客观条件是需要一套完整的信息化管理系统作为支撑，通过及时、有效的掌握相关信息进行前瞻性分析一方面医疗机构可以通过在线数据统计来监测医疗资源控制情况确保临床医疗质量，及时调整疾病诊断的分类情况，促进彼此间的交流，针对DRGs相关技术标准和规范的标准化进程更加有效的使之推进，实现全成本管理和病种成本管理。另一方面，良好全面的信息化管理系统有助于医疗信息的公开，政府卫生部门可以通过系统进行资源运用效率的考核备案，使考核制角度多样化，避免因引入DRGs付费制而使得医院门诊费用恶性增长，过分追逐利益采取小病大治等不良行为，遏制由于信息不对称而造成的市场失灵。同时，由于主要诊断的选择和填写是DRGs分组的基础数据，直接影响到DRGs分组，诊断分类编码的失误将直接导致医院的绩效整体评价和获取利益的下降，故疾病编码正确率才是分组正确的决定因素，通过完善准确的分类编码对于有效推进DRGs相关技术标准化有着直接的帮助。（作者单位：1.武汉大学社会保障研究中心；2.武汉大学法学院；3.武汉大学国际问题研究院）

参考文献：

[1]邓大松，杨红燕.新型农村合作医疗利益相关主体行为分析[J].中国卫生经济，2004，23（258）：14-16

[2]邓大松，丁怡.国际社会保障管理模式比较及对中国的启示[J].社会保障研究，2012，6：3-8

[3]邓大松，赵奕钧.美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示[J].上海经济，2013，Z1：36-38

[4]李冬宁，刘春娜，刘鹏. DRGs預付费机制在我国社会医疗保险费用管理制度中的作用分析[J]. 中国社会医学杂志，2013，30（1）：8-10

[5]马云波. DRGs 中的疾病诊断[J].中国病案，2012，13（9）：28-29

[6]朱滨海. 研究和实施DRGs时应考虑的若干问题[J].中华医院管理杂志，2006，22（7）：456-459