胰十二指肠切除术后胰肠吻合口狭窄一例

周玉坤，周颖琦

（1.中国人民解放军第455医院 肝胆外科，上海 200052；2.第二军医大学附属长海医院 胰腺外科，上海 200433）

胰十二指肠切除术后反复发作急性胰腺炎，其根本原因在于胰肠吻合口狭窄（即胰管口狭窄），由于病例数较少，临床上对其缺乏足够的认识。2013年7月24日，我院收治胰十二指肠切除术胰肠吻合口狭窄一例，现报道如下。

病例

患者，男，57岁，因“胰十二指肠切除术后4年，反复左上腹痛5月”于2013年7月24日入院。既往于2009年2月19日因“十二指肠乳头恶性肿瘤”在外院行“扩大胰十二指肠切除术：Child法、胰-肠端端套入式吻合”，术后病理提示腺癌（中度分化）。术后无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无发热、黄疸等不适症状。2014年2月开始出现反复左上腹痛，查血或尿淀粉酶升高，磁共振示胰腺炎改变，先后共10次因“急性胰腺炎”入院治疗，入院后给予禁食、补液、抑酶、抗感染、解痉、镇痛处理后效果可。目前患者一般情况可，为求进一步诊治，门诊以“慢性胰腺炎”收入我科。辅助检查：尿常规、便常规、血常规、出凝血机制、肿瘤指标、肝肾功及电解质、淀粉酶等均未见明显异常。腹部B超：胰腺回声增粗、主胰管轻度扩张，肝内胆管积气，极少量腹水，脾、双肾、双侧输尿管未见占位。上腹部MRI平扫+MRCP：胰—十二指肠切除术后，残胰—小肠吻合术后改变；胰管扩张、肝内胆管扩张（图A、B）。

手术过程：麻醉成功后，取右侧腹部腹直肌外缘原手术长25 cm的疤痕处，逐层开腹，术中发现腹腔粘连严重，经仔细分离找到原先胰空肠吻合口及胆管空肠吻合口，于原胰空肠吻合口近胰腺断端1.5 cm处打开空肠。从空肠内寻找胰管开口。用小拉钩将空肠充分暴露，采用探条及血管钳端探试，均未找到胰腺端面处的胰管。考虑胰管已经几乎闭塞，遂用电刀横行切除胰肠吻合口胰腺前壁（保留胰肠吻合口后壁），当切除约2 cm厚的胰腺残端组织时，在胰断面找到明显增粗的胰管，内径大约为4 mm。其胰管内插入深约7 cm剪有测孔的“脑室引流管”，外有7 cm通入空肠内，放置引流管后固定且将胰肠吻合口前壁重新缝合，胰肠吻合口旁放一“双套管”经腹壁戳孔引出。切除的3 cm×1 cm的胰腺标本送病理检查示：少量胰腺组织见胰腺小叶结构存在，导管上皮及腺泡细胞无明显异型，小叶间纤维组织增生，散在炎细胞浸润，未见明确恶性肿瘤性病变。

图1 影像学表现：胰十二指肠切除术后，残胰-小肠吻合术后改变，胰管扩张、肝内胆管扩张

手术后腹腔引流液较多，检测淀粉酶始终较高，最多时引流液量约150 mL，常规使用生长抑素，后逐渐减少，2周后拔出腹腔引流管，痊愈出院，随访至今无明显不适。手术效果良好。

讨论

胰十二指肠切除术患者的原发病多为消化道恶性疾病，由于术后长期生存率很低，所以胰十二指肠切除术后胰肠吻合口狭窄（笔者认为所谓胰肠吻合口狭窄实为胰管口狭窄）未曾引起足够的重视。Porter等[1]于2000年率先报道了胰十二指肠切除术后并发慢性胰腺炎的问题，而Demirjian等[2]总结了357例胰十二指肠切除术后患者，有7例发展成有症状的胰肠吻合口狭窄，发病率为2%，7例中有3例术前胰腺柔软和胰管偏细（≤ 3 mm），6例首次术后曾出现明显胰瘘。狭窄潜伏期平均为41个月，胰肠吻合口狭窄均通过磁共振胰胆管造影（MRCP）得以确诊。4例尝试采用治疗性内镜逆行胰胆管造影（ERCP），均未取得成功。4例拆除并重新吻合原胰空肠吻合，2例予以改良的Puestow手术。平均随访25个月，所有患者存活，但只有4/7患者疼痛缓解。梅奥医学中心1993-2003年因良、恶性胰腺疾病行胰十二指肠切除术122例进行回顾性分析，发现术后5年胰管狭窄的发生率为5%。胰腺狭窄需要单纯手术占25%，其次是内镜下介入治疗占25%，内镜结合手术治疗占50%[3]。胰肠吻合口发生狭窄的可能原因：术后胰肠吻合口多为胰瘘、出血等原因发生炎症，导致局部过度纤维化，瘢痕增生，进而导致胰管口狭窄甚至闭锁。胰管口狭窄多发生在术后1～2年，既往有明确的胰十二指肠切除术史，当有上腹部钝痛、腹泻或脂肪痢，消瘦、血糖升高等症状、或反复发作急性胰腺炎者应考虑胰管口狭窄可能，腹部增强CT和MRCP是诊断的必要条件和可靠依据。表现为远端胰管扩张，近端胰管逐渐性狭窄，胰腺萎缩或钙化，伴或不伴胰管结石，若伴CA19-9明显升高，应排除肿瘤复发可能。

如何预防胰管口狭窄，目前讨论主要集中在内支撑管的放置与否上。胰管内放置硅胶管既可支撑引流，又能减轻了肠液、胆汁激活胰酶后对吻合口的侵蚀作用，利于胰管黏膜的修复，减少瘢痕形成。陈金水等[4]认为内支撑管不能完全预防吻合口狭窄，胰管空肠黏膜吻合为一种可靠的吻合技术并值得推荐使用，根据胰管直径选择是否放置支撑管，胰管直径＞6 mm，不放置支撑管；胰管直径＜6 mm，放置支撑管并固定。笔者认为胰十二指肠切除术的胰肠吻合尽可能选用胰管空肠黏膜吻合，不管胰管是否扩张，常规放置支撑管引流，尽可能将支撑管深插入胰管内，牢牢固定支撑管，使其尽可能长期留置，对于预防胰管口狭窄至关重要。因为如果不留置支撑管，胰管口会不同程度的收缩狭窄，加上肠液、胆汁返流至胰管内，往往会引起胰腺炎发作。

对于胰管口狭窄的治疗，内镜技术成熟的单位可尝试采用ERCP内镜下扩张胰管开口或植入支架，事实上十二指肠镜要通过Roux-Y输入肠襻，进入胰管是相当困难的，其成功率约为8%～40%，近来Menon等[5]报道采用单气囊小肠镜顺利进入输入肠襻行胰管口狭窄扩张及支架植入取得成功，可惜该文献仅为个例报道。绝大多数情况下，手术往往不可避免，再次手术可根据具体情况选用切开修复原胰肠吻合口或胰管纵行切开、胰管空肠吻合（Puestow手术）。手术操作并不困难，果断选择手术治疗常常是明智的选择。

[1] Porter GA, Pisters PW, Mansyur C, et al. Cost and utilization impact of a clinical pathway for patients undergoing pancreaticoduodenectomy [J]. Ann Surg Oncol, 2000, 7(7): 484-489.

[2] Demirjian A

N, Kent TS, Callery MP, et al. The inconsistent nature of symptomatic pancreatico-jejunostomy anastomotic strictures [J]. HPB (Oxford), 2010, 12(7): 482-487.

[3] Reid-Lombardo KM, Ramos-De la Medina A, Thomsen K, et al.Long-term anastomotic complications after pancreaticoduodenectomy for benign diseases [J]. J Gastrointest Surg, 2007, 11(12): 1704-1711.

[4] 陈金水, 宋彬, 金钢, 等. 胰肠吻合术后吻合口狭窄9例临床分析 [J]. 中华胰腺病杂志, 2012, 12(5): 333-334.

[5] Menon KVN, Sanaka M. Successful single-balloon enteroscopic dilation of late anastomotic pancreaticojejunostomy stricture following whipple procedure [J]. Pancreas, 2010, 39(1): 115-116.