热射病合并多脏器功能障碍10例

张进进，王　恒，房效莉，吴士文

· 临床医学经验交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

热射病合并多脏器功能障碍10例

张进进1，王恒2，房效莉2，吴士文2

回顾性分析10例确诊为热射病患者的临床资料、治疗效果、转归和并发症，提出早期识别、尽快降温可改善预后；积极纠正休克、弥散性血管内凝血及多脏器功能障碍综合征等并发症是抢救成功的关键。

热射病；治疗

热射病是一种最严重的临床中暑类型，是由于长时间处于高温高湿环境，人体体温调控能力衰退受损而导致的一种严重病理生理过程，核心体温升高并常超过40 ℃，以中枢神经系统损害为主要表现的临床综合征。急性期症状包括停止出汗、皮肤干烫、高热、剧烈头痛，精神异常、抽搐，严重时休克、昏迷、肾功能不全甚至出现多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），严重威胁着患者的生命。临床中此类疾病的病死率极高，介于50%～80%［1］。通过分析笔者所在医院收治的热射病10例的临床特点与治疗体会，以期为今后临床治疗该病提供借鉴。

1　临床资料

1.1一般资料 收集笔者所在医院2012-07至2014-09收治的热射病患者10例，均符合热射病诊断标准［2］。其中男9例，女1例，年龄22～76岁，平均（39.25±7.26）岁；野外作业士兵5例，民工3例，城市居民2例；发病季节为7月份3例，8月份6例，9月份1例。发病当日气温在38～42 ℃，相对湿度50%～90%，在烈日或者高温下进行高强度训练或者工作者8例；未出门但年老体弱合并慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺功能不全），家中无电扇等降温设施者2例。

1.2临床症状与体征 10例患者在入院时均有不同程度的昏迷，其中深昏迷4例，呕吐6例，大便失禁2例，尿失禁6例，发病时有不同程度抽搐8例。10例均出现呼吸急促（20～36 次/min）、心动过速（110～160 次/min），3例出现急性肺水肿，4例表现为血压升高［最高达220/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，3例血压下降，3例血压正常。10例均有少尿或无尿，4例在入院第2天出现血尿。10例均有发热（肛温41～43 ℃），皮肤干燥、无汗。3例出现DIC，表现为出血、栓塞，在发病后第2天出现。

1.3实验室检查 10例患者入院时的血气分析均表现为低氧血症，其中有2例伴高碳酸血症。入院检查血常规：7例出现白细胞增高，最高达21×109/L；6例血小板增高，最高达907×109/L。尿常规：7例出现血尿、蛋白尿。4例出现血糖升高，最高达23.2 mmol/L。10例患者入院生化检查均有不同程度的电解质紊乱：低钠血症6例，低钾血症5例，低钠、低氯血症伴高钾血症2例，4例血肌酐、尿素氮均超过正常值，最高者血肌酐为207.2 μmol/L、血尿素氮为17.3 mmol/L，有5例肝功能异常，丙氨酸转氨酶最高达2670 U/L，天冬氨酸转氨酶最高达3038 U/L。

1.4其他检查 所有患者入院第2天均进行了头颅计算机X线断层扫描（computed tomography，CT），6例表现为脑水肿，其余4例未见明显异常。入院当天有4例行腰椎穿刺检查，结果脑脊液检查阴性排除颅内感染。所有患者入院时心电图均出现心动过速，其中有3例出现广泛S-T段下移。8例进行床旁胸片检查，有6例表现为肺部斑片状阴影。

1.5治疗 所有患者入院后均采取物理降温合并药物降温：冰敷（头部、腋下、腹股沟放置冰袋）、酒精擦浴、冰盐水灌肠或洗胃，同时使用空调将环境温度降到20 ℃左右；注射氯丙嗪。另外，保持呼吸道通畅、给予吸氧，合并呼吸衰竭者同时行气管插管、呼吸机辅助呼吸；大量补液，纠正休克、水电解质酸碱紊乱；支持治疗，积极保护脑细胞及其他重要器官；预防感染。经过积极抢救治疗，10例意识转清时间为7～36 h，平均（12.40±5.22） h。住院天数为7～28 d，平均（16.32±4.16） d。

2　结 果

10例热射病患者经治疗后4例死亡，6例好转出院。4例死亡患者中，1例于起病后8 h内死亡，3例于入院后24 h内死亡，死亡患者均出现3例以上脏器功能衰竭。好转出院的患者中，有1例伴手指震颤，1例伴言语迟缓。

3　讨 论

热射病在临床上分为经典型热射病（classical heat stroke，CHS）和劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）［3］。高温环境下，因居住拥挤、通风条件不好或有慢性病的高龄人群极易发生热射病，临床将此类热射病称为CHS。年老体弱者，由于自身体温调节功能差，对高温的耐受能力下降，即使未在烈日下活动，也可以发生热射病，应引起重视。EHS多因在高温、湿度大、无风环境中进行剧烈运动或劳动引起，发病者多为健康的年轻人，常在剧烈运动或劳动数小时后发病，尤其是需长期在极高温度下参加军事化操练活动的某些特殊兵种战士。

诊断热射病需要特别注意两点，一是极高热，二是中枢神经系统功能障碍。热射病患者脑功能障碍非常严重但仅表现为不适当的行为或判断力受损，研究发现高热能引起神经细胞快速死亡，尤其小脑浦肯野细胞对高热非常敏感，发病时几乎所有患者均有神经精神症状，存活患者中50%出现小脑综合征、多发性神经病和后遗脑损害［4］。所有患者均表现出心动过速和换气过度，二氧化碳分压常常低于20 mmHg。CHS患者常伴随呼吸性碱中毒，EHS患者则呼吸性碱中毒与乳酸酸中毒均存在。25%的患者有低血压，高钙血症、高蛋白血症、反射性血液浓缩。EHS住院患者在体温完全降下来后可出现严重的横纹肌溶解、高磷、高钾、低钙血症等，最严重的并发症是随之而来的MODS，特别是DIC和显著的血小板减少。热射病进展到MODS是由于伴随极高热而来的严重的生理学改变（如循环衰竭、缺氧、代谢需求增加），热负荷造成的直接的细胞毒性作用，炎性反应以及机体的聚沉反应［3］。炎性应答和聚沉反应二者一起通过热效应产生直接的细胞毒性反应，导致血管内皮和损伤和小血栓形成。

本组患者发病时均有高热、不同程度昏迷，合并多脏器损害，大部分存在脑、肾、肝损害，并有血小板下降等；存活患者中枢神经功能损害达26%。治疗时多种措施尽早降低中心体温，补充血容量，畅通气道，纠正缺氧，其中气管插管3例，机械通气率30%，及早防止误吸，阻抑热射病ARDS进展，保证重要脏器的氧供有利MODS纠正，同时动态观察生化指标和血小板变化，及时处理并发症，保护各脏器功能等综合治疗明显减少病死率，为抢救成功奠定基础，但经尽力抢救后仍死亡4例。提示防治中应以预防为主，早期诊断、及时正确处理。在医院外发现中暑患者时，应用温度计测患者肛温，如果核心温度大于40 ℃，迅速将患者转移至阴凉地方，除去身上衣物，给予体外降温：可将冰块贴衣服放在颈部、腋窝等处；持续的通风；用25～30 ℃的水喷洒患者皮肤。尽量使核心体温降至39.4 ℃以下，促进传导降温和蒸发散热。如患者失去知觉，为防发生误吸，应使其侧卧保证呼吸道畅通；吸氧（流速4 L/min），增加动脉血氧饱和度使其大于90%；输等渗晶体扩容；将其迅速转移至医院抢救。由于热射病累及多个系统，易误诊为其他疾病，本组10例患者有5例在入院时发生误诊，分别诊断为脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、急性肾功能衰竭、癫痫、急性心肌梗死。对于高热、昏迷、电解质紊乱，及合并多脏器功能损害的患者，当无法用一个疾病解释其症状时，结合当时的气温变化、湿度、工作环境，应考虑热射病的诊断。热射病病情凶险，加强健康宣教，提高认识，关心易患人群，改善其工作条件，同事互相关注健康状况，了解热射病的早期表现，以便出现症状时及早就医。

［1］Nybo L. Exercise and heat stress： Cerebral challenges and consequences ［J］. Prog Brain Res， 2007， 162：29-43.

［2］唐吉刚， 王树才， 曹 霞， 等. 劳力性热射病致横纹肌溶解症八例临床病理分析［J］. 中华神经科杂志， 2013， 46（7）： 454-457.

［3］吴士文， 陈阿楠， 于生元， 等. 热射病发病机制的研究进展［J］.中国康复理论与实践杂志， 2010， 16（34）： 336-338.

［4］Adams T， Stacey E， Stacey S， et al. Exertional heat stroke ［J］. Br J Hosp Med（ Lond）， 2012， 73（2）： 72-78.

（2015-04-09收稿 2015-05-22修回）

（责任编辑 张亚丽）

10 cases of heatstroke patients with multiple organs dysfunction syndrome

ZHANG Jinjin1， WANG Heng2， FANG Xiaoli2， and WU Shiwen2. 1. Department of Emergency Internal Medicine， The First Affiliated Hospital， Anhui Medical University， Hefei 230000，China； 2. Department of Neurology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China

Clinical data， treatment effect， outcome and complications of 10 patients with heat stroke were retrospectively analyzed，and then early recognition and cooling were put forward to improve prognosis； correcting complications such as shock， and disseminated intravascular coagulation and multiple organ dysfunction syndrome were the key points to successful rescue.

heat stroke； treatment

WU Shiwen， E-mail: nuerowu@gmail.com

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.09.016

张进进，硕士研究生在读，

E-mail： doctor_zhang2012@126.com

1.230000 合肥，安徽医科大学第一附属医院急诊内科；

2.100039北京，武警总医院神经内科

吴士文，E-mail： nuerowu@gmail.com