心肺复苏相关影响因素研究进展

苟君臣 综述 陈安海 审校

心肺复苏相关影响因素研究进展

苟君臣 综述 陈安海 审校

心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)是对呼吸心跳骤停患者所采用的最初急救措施，尽早、有效、规范的CPR是抢救患者生命的唯一途径，也是抢救成功的关键。笔者对影响CPR成功的相关因素进行综述，旨在提高CPR成功率、减少致残率，供广大医务工作者参考。

心肺复苏；电除颤；高级生命支持；复苏时长

呼吸心跳骤停是指各种原因引起的心脏射血功能及呼吸突然停止，是临床上最紧急危险情况之一。CPR是对呼吸心跳骤停所采用的最初急救措施，尽早、有效、规范的CPR既是抢救呼吸心跳骤停患者生命的唯一途径，也是抢救成功的关键。从远古时代至今，医务工作者都在不停地为提高呼吸心跳骤停患者复苏成功率进行研究和探索，其核心目标为抢救生命、减少伤残。然而，在临床实际工作中CPR成功率仍偏低，脑复苏无突破性进展，如何使呼吸心跳骤停患者复苏成功率提高，出院率增加是从事心肺复苏工作者面临的又一重大课题[1]。鉴于此，笔者对影响CPR成功的相关因素进行综述，旨在提高CPR成功率、减少致残率，供广大医务工作者参考。

1 急救响应时间

对于呼吸心跳骤停患者，时间就是生命，如果患者在呼吸心跳骤停4～5 min内得到及时有效的CPR，其抢救成功率可达50%，CPR每延长1 min，死亡率增加3%[2]。如超过10 min，抢救成功率为1%，并且即使复苏成功，脑细胞经4～6 min的缺血、缺氧，已出现不可逆性损伤[3]。

对于院外突发呼吸心跳骤停患者，第一响应人能否早期进行CPR决定患者转归。如果第一响应人在事发现场对患者进行抢救，可弥补专业急救人无法第一时间到达事发现场的短板。一个地区CPR成功率的高低，取决于该地区民众对急救知识及技能普及情况及急救网络建设。我国每年猝死总人数54.4万人，70%发生于院外[5]，急救人员到达现场需要10 min左右，患者生命能否挽救在于第一响应人能否及时给予最简单的心脏按压和人工呼吸，为急救人员到达赢得时间。据江油市骨科医院院前心肺复苏统计资料表明[4]：急诊人员持续医学在线指导第一响应人对患者早期实施规范化CPR，心肺复苏率成功率明显高于未指导组。

据梁实等人[6]报道，急救反应时间是院外生存的独立因素，急救反应时间直接影响复苏成功率和存活率。把握好CPR黄金时间，充分利用第一响应人和医务人员持续在线指导第一响应人对患者早期进行CPR，是提高心肺复苏率首要因素。这就要求红十字机构加大第一响应人建设；要求急诊人员用敏锐双眼对有突发呼吸心跳骤停患者早期识别，重点监控，做出正确评估，危重患者反复评估，做好抢救工作准备，随时应对突发事件。

2 按压方式

2010年AHA心肺复苏指南重点强调胸外心脏按压重要性，弱化了人工呼吸作用，并对按压深度和频率做出具体要求，最大限度地减少中断。只有高质量、高标准、程序化的胸外心脏按压，才能保证重要脏器最低血供，防止重要脏器发生不可逆损伤。近年来有专家主张在CPR过程中利用监测呼气末二氧化碳(PETCO2)来判断胸外心脏按压效果，可据监测的呼气末二氧化碳数据来调整按压深度和频率，保证复苏的有效性，了解心排血量及肺灌注量[7]。在临床实践中，急救专家发现胸外心脏按压存在一定局限性、缺陷性、片面性[8]，于是提出了腹部按压、腹部提压、胸腹联合按压等方法，王立祥教授[9]为腹部按压提供了理论创新依据和临床研究数据，并设计了腹部复苏仪，积累了大量临床资料，为胸路走不通走腹路开辟了另一种复苏途径。

高质量的胸外心脏按压可使停跳的心脏1/3～1/4血液泵出，保证心脏和大脑的最低血供，有利于外周静脉血液回流；按压频率增加，可使外周血液流动加强，建立有效的人工循环；高质量的胸外心脏按压可改变胸内压，加强血氧交换，有利于心肺脑复苏成功；高质量胸外心脏按压有利于心室颤动患者直接转复，因快速有力的按压产生能量对室颤和心脏静止有直接转复作用。对于有胸外心脏按压禁忌证患者，可实施腹部按压进行CPR，因消化道是机体最大的储血器官[10]，全身循环血量25%被分配到腹部内脏器官，肝的血容量相当于人体总血量的14%，腹部按压实施复苏时，按压腹部，可改变腹腔内压力，膈肌上下移动，同时胸腔内压力改变，产生相应的血液动力学及呼吸动力学变化，以实现循环与呼吸支持，最终达到心肺脑复苏目的，实现个体化CPR将是未来复苏学发展方向。

3 除颤时限

电除颤是在短时间内给心肌高能电脉冲，使所有可兴奋心肌去极化，并延长心肌不应期，中断折返环，并重建电同步性终止折返，从而使心脏起搏传导系统中具有最高自律性的窦房结得以重新控制整个心脏活动，恢复窦性心律。研究显示，突发的非创伤性心跳骤停患者约80%发生心室纤颤，继而在数分钟内发展为心搏骤停，电击除颤复律是治疗心室纤颤的最有效方法，可明显提高复苏成功率[11]。由于心室颤动后患者的血液循环停止，任何药物都无法迅速到达靶器官，因此能否及时除颤决定患者复苏能否成功关键因素之一，呼吸心跳骤停伴室颤患者，最佳除颤时间为3～5 min，室颤患者最有效办法是电除颤。除颤时间每延长1 min，患者成活率下降7%～10%，超过12 min，其成功率只有2%～5%[12]。

室颤患者在CPR时应抓住时机尽快除颤，有利于提高出院生存率，对于院外突发呼吸心跳骤停患者，急救人员在线指导第一响应人进行CPR时，考虑室颤且无法获得除颤器进行除颤时，可考虑进行CPR五个循环后，指导使用心前区叩击法，据报道有效率在11%～25%，可使室速转为窦律，有助CPR成功[13]，然而，《2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》提出胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停[14]。

4 高级生命支持

基础生命支持主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需最低血供，建立人工循环和呼吸，避免发生成不可逆损伤，而高级生命支持则是通过运用辅助设备和特殊技术，维持更有效血液循环和通气，尽可能恢复患者自主心率和呼吸[15]。

2010年AHA心肺复苏指南指出，在城市和乡村院外场合，复苏期间插管患者比未插管患者有更高的存活率，在登记的25 006例院内心脏骤停患者研究中，更早建立侵入性气道与改善24 h存活率和神经功能预后有关[16]。对于呼吸道阻塞、窒息或呼吸衰竭导致呼吸骤停，而脉搏尚存的患者，应迅速、早期进行气管插管。据崔新民等[17]研究表明气管插管CPR是保证气道通畅的一种有效方法，是目前唯一的且最有效的可迅速改善通气措施，越早插管，其CPR成功率越高。目前高级生命支持药物复苏分歧较多的是肾上腺素剂量， Arrich等[18]在一项回顾性研究中发现肾上腺素累计剂量的增加将提高病死率；Olasveeng等[19]进行的临床试验表明，肾上腺素可以改善患者短期存活率，但可降低出院率，并可影响脑功能存活率。Dumot等[20]研究发现肾上腺素用量小的心脏骤停患者ROSC率更高。对于复苏患者亚低温疗法2010年《指南》明确推荐，低温治疗在国内外众多临床试验中对改善CPR长期预后取得了明显疗效，提倡早期给予该疗法，可提高脑复苏成功率[21]。

CPR的成功不仅是要恢复患者自主呼吸和心跳，更重要的是恢复中枢神经系统功能。进行CPR的同时，在不影响心脏按压情况下，建立高级生命支持，如气管插管，药物复苏，亚低温治疗等，可提高CPR成功率及出院率。

5 复苏药物给予途径

复苏用药目的在于增加脑、心等重要脏器的血液灌注，保护脑组织，纠正酸中毒和提高室颤阈值或心肌张力，增强传导组织的兴奋性、传导性，预防恶性心律失常的再发生，便于除颤成功，提高复苏成功率。目前国内外大多学者建议药物复苏应在胸外心脏按压2 min后，上肢静脉内给予复苏药物，也有部分学者提出从骨髓腔内给药[22]。

心脏停跳患者多为事发突然，建立静脉通道、骨髓腔穿刺会延误复苏药物给予时间及抢救的黄金时间；呼吸心跳骤停患者循环停止，外周血液滞缓，如外周给药到达中心循环时间延长，浓度较低。应在不影响胸外心脏按压情况下，直接颈内静脉注射复苏药物，直到CPR成功或宣布临床死亡而终止，此方法操作简单、快捷，每次操作应在10 s内完成，药物可快速到达作用部位，增加主动脉压及颈动脉压，提高冠脉灌注及脑灌注[23]，从而提高CPR成功率及出院率。

6 复苏时长

在临床工作中呼吸心跳骤停患者经30 min CPR后，患者自主循环未恢复，脑功能不可逆地丧失，即宣告终止CPR[24]。近年来屡有超长CPR成功的报道[25]，也有进行315 min CPR康复出院的个案报道[26]，对于溺水、窒息、低温、药物中毒、儿童、特殊医疗环境下、特殊器械介入下出现的心搏骤停患者应进行超长CPR。目前超长时间没有确切时限，临床医师应据患者致呼吸心跳骤停诱因和对患者综合评估而定，不同情况下尚存在差异，实现复苏时间个体化及特殊化。是否普及超长CPR，还需进一步临床研究及循证医学分析。

7 团队协作能力

团队协作能力是指建立在团队的基础之上，发挥团队精神、相互协作以达到团队最大工作效率的能力。这就要求成员各负其责，各自分工，各科之间紧密合作，使抢救工作有序、规范、高效地进行。因为呼吸心跳骤停多为突发事件，情况紧急，抢救场面较混乱，复苏时多项技术需要同时执行，医护人员相互配合和协作能够更大限度地提高抢救成功率，复苏团队协作能力，直接决定了抢救成功率，它反应一个医院医疗质量和管理水平。复苏团队包括该地区所有民众，团队协作可以调动团队所有成员资源和才智，一个相互协作的复苏团队，包括该地第一响应人，反应了该地区急救能力，医学科学管理和医疗技术水平。

8 患者年龄因素

患者年龄是决定CPR成功重要因素之一。Eftychiou等[27]发现年龄小于60岁的院内心脏骤停患者出院存活率更高；Herlitl等[28]研究认为，年龄是影响CPR预后的独立危险因素。呼吸心跳骤停患者年龄小，复苏持续时间短复苏成功率高，因为年龄较大患者重要脏器功能逐渐衰退，基础疾病较多，对缺血缺氧耐受性差，导致复苏困难。

CPR制订50多年来，国内外学者为提高复苏成功率，改善患者预后，在心泵、胸泵、左房泵及腹泵机制[29]基础上，进行了系列探索，提出了多种STD—CPR的改良方法。如Ohomoto等[30]描述了在胸部按压放松期辅以腹部按压的腹部反博心肺复苏术；Coben等[31]在1992年提出了主动按压—放松复苏术；2009年王立祥[32]提出了单纯腹部提压心肺复苏法，并且专门设计了一种腹部提压CPR装置。研究显示，影响CPR效果因素是多方面的[33]。目前没有一种CPR方法完全适合每一位呼吸心跳骤停患者。因此，笔者认为，当代心肺复苏术应在现有指南研究的成果上，据不同国家及地区医疗技术水平、设备差异，不同病情，结合实际，紧跟现代医学前沿技术，立足于临床CPR工作实际需求，强化生存链，各环节做到无缝隙链接，开辟CPR潜能，向纵深发展，挖掘出提高CPR新技术和新方法，为CPR指南的修订提供更多的基础理论与临床研究。

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(2014-12-15收稿 2015-01-26修回)

(责任编辑 潘奕婷)

Progress on the correlative factors of cardiopulmonary resuscitation

GOUJunchenandCHENAnhai.

DepartmentofEmergency,JiangyouOrthopaedicHospital,Jiangyou621700,China

CHENAnhai,E-mail：1400047631@qq.com

Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is the initial emergency measures adopted for respiratory and cardiac arrest patients, timely effective standard CPR is the only way to save patient’s life, and also the key to rescue patient successfully. Factors related to CPR were reviewed, aiming to improve the success rate of CPR and reduce disability rate for medical workers reference.

CPR; electrical shock; advanced life support; resuscitation time

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.015

苟君臣，大专学历，主治医师，E-mail:197947424@qq.com

621715，四川省江油市骨科医院急诊科

陈安海，E-mail:1400047631@qq.com

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