地震后挤压综合征围解压期现场救治现状及进展

宋 洁 综述 侯世科 审校

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地震后挤压综合征围解压期现场救治现状及进展

宋 洁1,2综述 侯世科2审校

地震破坏性巨大，尤其是强震后往往出现大量人员伤亡，挤压综合征是地震后除直接创伤外导致伤员死亡的第二大因素。震后有效现场救治可避免30%～40%挤压综合征伤员的早期死亡，减轻并发症，改善预后。通过回顾相关文献对震后现场救治挤压综合征的技术手段和装备的研究现状及进展予以综述。

地震；挤压综合征；现场救治

由于地震的突发性及巨大破坏性，往往会造成重大伤亡。许多人口密集的特大城市，如墨西哥、伊斯坦布尔、东京等均位于地震高风险地带，一次地震可能造成数百万人伤亡[1]。我国也是地震高发国家，20世纪以来地震死亡人数约占全球地震死亡人数的50%。地震后除直接创伤致死外，导致死亡的第二大因素是挤压综合征(crush syndrome, CS)[2]。

CS是指由于挤压致横纹肌细胞破坏，肌红蛋白、钾、尿酸、磷酸等细胞内容物释放入血液循环，导致肌红蛋白尿、高钾血症、代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭甚至多脏器功能损害的临床症候群[3]，其概念早在1941年由Bywaters等[4]人正式提出，基于对二战时期伦敦空袭后部分被坍塌建筑物砸伤伤员均出现伤肢肿胀、循环障碍、酱油色尿(肌红蛋白尿)和急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)等相似病症的总结。CS伴随战争和地震集中出现，地震后CS发生率约为3%～20%，病死率可达10%～30%[5]。

地震所致CS病情凶险且进展迅速，伤员死亡集中出现于解除挤压后数小时[6]。笔者将自救援人员发现被废墟压埋的伤员(挤压营救期)直至伤员被废墟中解救出来后的数小时(解压后早期)称为“围解压期”。在“围解压期”中，及时、合理、有效地救治对降低挤压伤员病死率，减轻全身重要脏器损伤，改善挤压综合征的预后至关重要，并将早期现场救治技术及相关研究进展综述如下。

1 “围解压期”的医疗评估及生命体征监测

通过直接查体及间接询问方法尽最大可能确定地震伤员年龄、性别、神志、气道是否通畅，有无呼吸困难，血液循环是否稳定，受伤位置(上下肢、躯干)、程度及面积，有无致命性重要脏器损伤及活动性出血，有无排尿及尿液色、量变化。神户地震后挤压伤伤员病情分析发现脉搏≥120 次/min、营救时间≥3 h、尿液颜色等3个变量对预测是否需血液净化治疗及死亡最为关键[7]。Oda等[8]报道，受压时间在0.5～4 h均可致CS相关的急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)。伤员被埋压的时间对判断挤压综合征的程度固然重要，但要根据肌肉损伤的面积及程度综合判断。

便携式诊断装备在“围解压期”救援现场可发挥重要作用。海地地震后救援中使用i-STAT便携式血气分析仪对伤员电解质紊乱及危重伤员生命状态进行评估，效果显著[5]。我国自主研制的倍肯野战快速检验背囊及武警背囊体积小、重量轻，可快速检测血、尿常规及行血型鉴定，在海地地震、玉树地震、巴基斯坦洪水、舟曲特大泥石流等灾害现场救援中发挥出重要作用[9,10]。应进一步开展筛选CS早期诊断标记物的实验研究，实现在“围解压期”现场救治时通过检测少量的血、尿或组织样本就能初步判断CS严重程度，从而指导治疗。

2 “围解压期”的液体疗法

震后被压埋的伤员早期存在食物、水摄入不足及创伤导致的失血，肌肉组织挤压受损溶解后大量细胞内液及毛细血管内液渗漏到组织间隙等因素可导致伤员体内有效循环血量不足、电解质紊乱及酸碱失衡，甚至出现严重高钾血症等，亟需在“围解压期”针对伤员不同伤情进行快速、个体化的液体治疗。

2.1 液体治疗的目的 (1)扩容，增加有效循环血量，稳定血流动力学状态，增加组织器官的灌注，预防CS致AKI等重要脏器的进一步损害；(2)纠正电解质紊乱，尤其是通过液体治疗初步纠正危及生命的严重高钾血症；(3)纠正酸碱失衡；(4)营养及能量支持。

2.2 快速建立液体治疗途径 (1)静脉通路作为首选，应迅速在伤员某侧肢体通过经皮穿刺建立外周静脉通路，必要时行静脉切开术；(2)经口途径，早期液体复苏，尤其在伤后6 h内进行补液治疗可有效降低CS致AKI的风险[11]，在静脉通路尚未建立或无法建立时可选择口服补液；(3)在无法建立静脉通路情况下可选择经骨髓补液，但要求提前准备有骨髓输液系统和操作人员具备足够的操作经验；(4)皮下输液可作为静脉与骨内输液均不能实现情况下应急补液手段，但必须严格控制输液速度(1 ml/min)及补液总量(﹤3 L/d)，在伤员存在严重外周水肿及皮肤活动性出血情况下慎用。

2.3 制定个体化的液体治疗方案 (1)补充等渗生理盐水，前2 h补液速度为成年人1000 ml/h，儿童15～20 ml/(kg·h)，老年人10 ml/(kg·h)。2 h后根据伤员年龄、体重指数、压埋时间、环境温度、伤情(有无活动性出血及大面积严重挤压伤)、生命体征、皮肤粘膜(是否干燥或苍白湿冷)、外周毛细血管再充盈速度、尿量及尿液颜色变化、是否多汗等个体情况确定继续补液速度及补液量，但输液速度较前2 h减慢，一般不超过500 ml/h，在缺乏对生命体征密切监测的条件下24 h补液总量不宜超过6 L，在对伤员密切监测下24 h补液总量可﹥6 L。液体复苏要以保证安全有效为前提，并在治疗过程中密切监测生命体征及尿量变化，避免容量负荷过重[12]。(2)等渗生理盐水和5%葡萄糖溶液交替输注，有利于补充热量及减轻高血钾。(3)碳酸氢钠加入半张盐水(0.45%氯化钠注射液)输注，有利于碱化尿液、缓解高钾血症、纠正酸中毒、减轻肌红蛋白尿造成的肾小管损伤。24 h碳酸氢钠总量为200～300 mmol，保证尿液pH>6.5为有效。(4)严重高钾血症，立即给予葡萄糖酸钙静脉注射，同时给予碳酸氢钠、葡萄糖+普通胰岛素静脉滴注，还可给予呋塞米。(5)甘露醇的使用目前还存在争议，无尿的伤员为绝对禁忌。(6)胶体液的使用未达成共识，目前普遍认为液体复苏采用晶体[13]。

便携式智能化输液装置的研发和推广也为实现“围解压期”地震致CS液体治疗的自动化、准确性，为节省现场救治的人力资源提供了有力保障[14]。

3 “围解压期”的挤压部位局部处置

地震致CS特点为受压肢体横纹肌细胞溶解破坏，细胞内的肌红蛋白、酶类及一些毒素等释放及挤压局部组织缺血再灌注损伤导致机体内环境紊乱并触发全身炎性反应，进而加重靶器官损伤，远隔器官如肾脏、肝脏、心脏、肺脏及全身凝血系统均可出现不同程度的功能异常，严重者甚至出现多脏器功能衰竭。因此对挤压部位进行合理有效处置，一方面旨在恢复和保存伤肢功能，另一方面为最大程度减少伤肢在“围解压期”造成继发性、进行性的全身性损害。

3.1 “围解压期”止血带的使用 止血带对地震致CS伤员“围解压期”的干预作用已经不仅局限于“止血”用途。在伤员被成功救出前(伤肢解压前)，即刻在伤肢近端以一定压力使用止血带或束带对肢体进行压迫，一方面可缓解伤肢疼痛和伤口出血及抗休克，另一方面阻止压力解除后受损肌肉等软组织释放的大量毒素及炎性介质“爆发式”自损伤局部迅速扩散至全身，超出肝、肾等器官代偿能力而导致全身严重多脏器损害。研究发现“缺血后处理”(ischemic post-conditioning，IPC)可显著减轻大鼠骨骼肌的缺血再灌注损伤[15]，缺血再灌注损伤目前被认为是地震致CS的重要机制之一，丁俊涛与张连阳[16]通过使用止血带交替捆绑-松弛处理挤压伤兔的挤压侧肢体来实现IPC，发现能抑制挤压伤兔的全身炎性反应。因此，在“围解压期”使用止血带进行反复多次的压迫和松解有可能实现地震致CS伤员受压肢体的“缺血后处理”，缓解缺血再灌注损伤程度，减轻全身炎性反应。鉴于止血带压迫时间过长、压力过大可能加重伤肢缺血性损伤及造成血栓栓塞，还需要进一步研究确定安全、有效的压力范围、压迫时间及压迫模式。

在“围解压期”现场救援中，如伤侧肢体符合截肢术指征，但现场行外科手术可能危及生命或缺乏现场截肢工具，也可使用止血带完全性结扎肢体，并同时配合冰袋降温冷却伤肢，实现“伤肢自截”。待手术条件具备，再行截肢术。

3.2 “围解压期”现场截肢术 广泛肌肉等软组织受损的伤肢可释放大量肌红蛋白、血钾、细胞内酶类及毒素、炎性介质入血，是导致重症CS，甚至导致伤员迅速死亡的源头，但现场截肢是为了挽救生命，而不是预防CS。当因肢体受压无法救出伤员，继续埋压危及生命的紧急状况下应放弃受压肢体，实施现场截肢术。据统计，灾后截肢比例为2.9%～58.6%，波动范围较大[8,17]，由此可见现场截肢术的手术指征尚未完全明确和达成共识，还需要仔细权衡，审慎制订。3.3 “围解压期”骨筋膜室切开术 骨筋膜室切开可降低挤压伤肢出现筋膜室综合征的风险，避免CS加重，防止出现不可逆的神经损害及肢端功能障碍等。但骨筋膜室切开术实施的指征尚存争议，目前筋膜室内压是唯一客观标准，有建议当绝对间室压力值为30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且6 h内无明显下降时应当进行筋膜切开术[18]。当伤员出现挤压侧肢体远端脉搏消失或组织坏死严重需要彻底清创时应尽早实施筋膜切开。

3.4 其他 有研究发现温度是影响CS病情进展的重要因素，外界环境温度低或伤肢局部降温有助于减轻CS导致的全身炎性反应，使CS病情相对改善[19]。高压氧疗也是CS的重要治疗手段之一，通过高压氧治疗可使病灶部位氧供增加，改善受挤压肢体组织微循环，促进伤肢肿胀消退和伤口愈合，抑制细菌尤其是厌氧菌生长，降低感染率[20,21]。国内外研制多种便携式高压氧舱及车载移动式医用高压氧舱，并逐步实现一舱多用，边治疗、边转运，优化供排氧、供排气系统，提高安全性及便携性[22]。

4 “围解压期”的血液净化治疗

地震致CS伤员在“围解压期”出现以下病情变化则需要血液净化治疗：少尿、无尿、氮质血症、高钾血症、严重酸中毒及电解质紊乱，经补液治疗后无明显好转；持续补液>3000 ml仍无尿且合并容量超负荷[23]。也有学者认为，血液净化不只限于治疗CS致急性肾功能衰竭，而是预防出现肾功能衰竭，因此根据伤员有重度挤压伤史，解压后出现明显地酱油色尿，可以不必等待肌红蛋白、肌酸激酶和肾功能的化验结果，即刻开始血液透析治疗[6]。血液净化治疗方式应根据伤员的不同伤情进行个体化选择，主要模式有：血液透析、腹膜透析或连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)。意大利拉奎拉地震医疗救援中在震后现场搭建军用帐篷，内设血液透析治疗单元，提高了震后CS伤员的存活率[24]。但普通血液透析不能有效清除大分子量的肌红蛋白及炎性介质，CBP不仅可以清除中、大分子毒素如肌红蛋白、炎性细胞因子等，而且通过调节免疫细胞、内皮细胞、上皮细胞功能及维持水、电解质、酸碱平衡从而维护机体“内环境平衡”，降低挤压综合征病死率，还有利于促进挤压伤肢体恢复及肌间隔综合征的缓解[25]。

震后灾区道路常毁损严重，机动车辆通行受阻，汶川地震后医学救援人员到达重灾区的时间为震后48 h甚至更晚，很多CS伤员错过了早期血液净化治疗的最佳时机，肾功能已严重受损[26]。普通血液净化设备体积大、机动性差，依赖水源电源，无法实现在震后现场极端环境下开展血液净化治疗，国内有学者研制用于野战及灾难救援的机动化、模块化血液净化医疗方舱[27]，但研制可单人携带的便携式血液净化设备将更方便投送到交通中断、灾情严重的偏远震区用于CS现场救治。

腹膜透析不需要水电供应及大型治疗设备，但行腹膜透析置管术需开腹留置腹膜透析管路，要求无菌条件、伤员腹壁无损伤及感染、伤员能保持手术体位。在血液透析和CBP均无法开展的情况下，腹透可作为临时急救手段。

5 “围解压期”的药物治疗

随着对CS发病机制深入研究发现严重挤压伤后横纹肌细胞溶解、缺血再灌注损伤及氧化应激反应等导致大量胞内毒素、氧自由基及炎性细胞因子进入血液循环，机体出现类似“脓毒症”的全身炎性反应综合征，导致全身多脏器损伤[28]。应用抗炎抗氧化药物乌司他汀和血必净注射液对甘油诱导横纹肌溶解大鼠横纹肌、肾脏、肺脏等均有一定保护作用。α促黑素细胞激素早期应用，可抑制MCP-1表达及NF-κB P65 DNA结合活性，减少炎性细胞浸润，抑制炎性反应，减轻横纹肌溶解大鼠急性肾损伤；促红细胞生成素也能发挥对横纹肌溶解大鼠的肾保护作用[29]；使用Rho酶抑制剂法舒地尔对横纹肌溶解大鼠进行早期干预治疗，也取得一定效果[30]。上述研究提示抗炎、抑制氧化应激及细胞凋亡等作用的药物在“围解压期”CS救治中的应用具有一定可行性及前景。

地震后营救成功的挤压伤员即刻病死率可高达20%，现场有效救治可避免30%～40%的早期死亡，减轻并发症，改善伤员预后。因此，应充分认识到地震后伤员“围解压期”现场救治的重要性，促进伤情快速评估及诊断技术的建立；加强现场救援医护人员教育培训，针对不同伤情制定个体化的液体复苏方案；促进地震现场救援用医疗装备的研制和推广使用；在进一步明确挤压综合征病理生理机制的基础上开展CS早期干预治疗新技术及药物的实验研究。

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(2015-01-12收稿 2015-01-30修回)

(责任编辑 潘奕婷)

Present situation and development of medical treatment of crush syndrome on the scene after earthquake around the time of decompression

SONGJie1,2andHOUShike2.

1.EmergencyMedicine,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China; 2.InstituteforDisasterandEmergencyRescueMedicine,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,ChinaCorrespondingauthor：HOUShike,E-mail:houshike@126.com

Earthquakes are destructive and cause a considerable number of deaths and injuries. Crush syndrome is the second factor which leads to death in addition to the direct trauma after earthquakes. Effective and early medical treatment on the scene of earthquakes to avoid the death of 30%～40% victims with crush syndrome, reduce the complications and improve the prognosis. By reviewing the related literatures, this paper summarized the present situation and development of medical technology and equipments to treat crush syndrome on the scene after earthquake.

earthquake；crush syndrome；on-site treatment

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.015

国家卫计委重大专项课题(201302003)；2014年度武警部队后勤科研项目(WHKL-18)；武警后勤学院附属医院种子基金(FYQ201454)

宋 洁，博士研究生在读，主治医师， E-mail:songjie-7808@163.com

1.300070，天津医科大学急诊医学；2.300162 天津，武警后勤学院附属医院救援医学研究所

侯世科，E-mail:houshike@126.com

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