张金龙,杨彦楠,查曹兵
·临床医学经验交流|CLINICAL EXPERIENCE·
不典型重症结核性脑膜脑炎并脊髓神经根炎1例
张金龙1,杨彦楠2,查曹兵3
通过分析1例不典型重症结核性脑膜脑炎并脊髓神经根炎患者的临床资料及其治疗转归,以期为今后临床治疗该类患者提供借鉴。
重症结核性脑膜脑炎;脊髓神经根炎;不典型
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜、脑、脊髓及髓膜的非化脓性炎性反应,临床包括脑膜炎型、脑内结核型、混合型、脊髓型[1]。其中脊髓型发病率较低,而同时出现脑实质、脑膜及脊髓受累的报道则更为少见,笔者所在医院收治1例重症结核同时累及脑膜、脑实质与脊髓的患者,取得良好效果,现报道如下。
1.1 一般资料 患者,男,18岁,因头痛、发热3 d于2014-07-24入院。(1)查体,体温38.7℃,脉搏102次/min,呼吸20次/min,血压130/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,颈稍抵抗,心肺腹正常。(2)实验室检查,血常规:血红蛋白125 g/L,白细胞7.1×109/L,中性粒细胞比率65.94%,血小板150×109/L。2014-07-29首次腰椎穿刺示脑脊液压力240 mmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),脑脊液常规示:无色透明,潘氏试验(2+),墨汁染色未找到隐球菌,抗酸染色未找到结核菌,薄膜试验阴性,白细胞0.16×109/L,红细胞 0.2×109/L,中性粒细胞比率60%;脑脊液生化示:葡萄糖1.7 mmol/L,氯115 mmol/L,蛋白358.8 mg/dl,ADA 5 U/L;结核抗体(-),T-spot(-),脑脊液普通培养、结核菌培养皆阴性,脑脊液结核PCR检测阴性,1∶2000 PPD试验阴性;头颅MRI示:胼胝体压部肿胀,可见长T1稍长T2信号影,弥散序列呈高信号改变,ADC比值减低,增强后无强化改变;核磁提示:颈、胸、腰均无脊髓及椎体病灶;胸部计算机X线断层扫描(computed tomography,CT)未见异常。初步诊断:病毒性脑膜炎?
1.2 治疗及转归 入院后予抗病毒、补液、对症治疗后,仍高热,神志淡漠、颈强直加重,考虑为结核性脑膜脑炎。2014-07-29(发病第7天)给予抗结核、激素、脱水、丙种球蛋白、维持内环境稳定等治疗;抗结核第2天出现双眼向上凝视,闭眼困难;抗结核第5天呼吸肌麻痹,咳嗽无力,胸部CT提示:两下肺吸入性肺炎,予气管插管接呼吸机辅助通气,留置导尿管,加强抗炎;2014-08-04(抗结核第7天)四肢肌力下降至0级,肌张力低,乳头水平以下感觉减退; 2014-08-06(抗结核第9天)双上肢肌力恢复至Ⅲ级,双下肢肌力伸肌恢复至Ⅱ级,屈肌无明显恢复,Babinski征阳性,尿量增多,达7000 ml/24 h;2014-08-14(抗结核第17天)拔出气管插管。治疗期间行腰椎穿刺术复查5次,脑脊液压力波动于200~400 mmH2O,葡萄糖1.7~2.5 mmol/L,氯115~124 mmol/L,蛋白50~358.8 mg/dl,白细胞(0.09~0.28)×109/L,除首次外均以淋巴细胞为主,最高达90%,均未找到结核杆菌,脑脊液结核PCR检测皆阴性,压颈(腹)试验均阳性。2014-08-18复查头颅核磁结果原胼胝体压部病灶,与入院时检查相比明显吸收;但两侧脑室周围点片状异常信号为新发,软脑膜异常强化,右侧侧脑室体部局部粘连;查颈、胸、腰核磁:颈髓、上胸髓内信号较粗糙,T2序列信号偏高;胸髓信号欠均匀,T2像信号稍有增高,蛛网膜下腔结构紊乱、信号不均。确定诊断为:结核性脑膜脑炎并脊髓神经根炎。目前患者能下床走路,生活自理,继续给予抗结核、激素、高压氧治疗,2014-09-02腰穿结果未见明显异常,复查颈、胸、腰核磁提示未见异常信号。患者痊愈出院,门诊继续口服抗结核药物,每个月随访一次。
结核性脊髓炎的可能发病方式有三种:一是原发于脊髓段的结核性脊髓蛛网膜炎;二是结核性脑膜炎向下传播;三是椎体结核向椎管内扩散[2]。其中以结核性脑膜炎向下播散为主,脊柱结核向椎管内播散次之。本例患者颅内胼胝体压部病灶抗结核20 d后吸收明显,考虑为经验性抗结核有效。入院时核磁提示:颈、胸、腰均无脊髓及椎体病灶,而抗结核20 d后颈髓、胸髓信号较粗糙,考虑为脑膜脑炎向下播散所致。目前,类似的病例国内仅有10余例个案报道[3-8],其中左联等[3]报道的1例患者的发病、转归与本例类似,有脑实质、颅神经损害的表现,起病时无脊髓受累表现,在抗结核过程中出现,抗结核治疗10 d左右四肢肌力明显恢复,预后良好,与疾病的病理过程相符。这提示在今后的临床工作中需加强脊髓受损的严密观察如核磁检查等,另外出现脊髓受损时需要与急性播散性脑脊髓炎鉴别[9]。
本例患者临床表现:(1)不典型,脑脊液中发现结核杆菌才是确诊中枢神经系统结核感染的金标准,本例患者未找到病原体,中枢神经系统除临床症状外无结核感染的实验室病原学依据,相关检查结核抗体、结核菌素试验、PCR检测阴性,T-spot试验均阴性,脑脊液ADA表达不高,脑脊液结核菌培养阴性,同时不伴有肺部结核病灶;(2)重症,患者相继出现颈抵抗、神志不清、呼吸肌麻痹、咳嗽无力、肺部感染、呼吸衰竭、四肢瘫痪、脊髓神经根炎、下丘脑-神经垂体(尿崩症)受累表现,为临床重症。
结核性脑膜炎脑脊液培养阳性率约为10%;免疫学主要检测脑脊液中结核杆菌的表面抗原成分或表面抗原抗体,目前对其敏感性和特异性的报道不一,只能作为诊断的参考;结核杆菌的PCR检测对于疾病诊断价值相对较高,但阳性检出率波动于50.8%~88.4%[10]。有报道显示,T-spot试验检测结核分枝杆菌感染时阳性率为89.4%,但阴性时不能排除其感染,同时ADA诊断的敏感性亦存在一定偏差[11-13];应用激素情况下,结核菌素试验可以出现假阴性。上述资料提示,机体受时间、免疫状态、免疫制剂、实验室条件、检测试剂、操作手法等综合因素影响较大,各种检测手段均存在一定的局限性、假阴性。因此,根据本例患者临床表现、症状、头颅核磁及脑脊液的特征性表现“三高两低”,即压力、白细胞数和蛋白高,糖和氯化物低,感染早期以中性粒细胞增多为主,持续时间长者则以淋巴细胞为主,给予经验性抗结核治疗取得较好的效果。
大部分学者认为,鞘内注射抗结核药物和激素为脊髓型脑膜炎患者有效的治疗方案[4],而本例患者一周之内抗结核,给予足量、足疗程的激素[14],未行鞘内药物治疗,基本无后遗症,可能与抗结核治疗及时有关;同时其不典型、重症增加了抢救的难度,尤其是肺部感染的控制,及时给予气管插管,合理应用抗生素,气管插管2周时对呼吸、咳嗽功能全面评估,及时拔管,避免了气管切开,根据中心静脉压,血流动力学情况给予调整补液量等治疗均促进了患者的康复。
综上所述,早期诊断是及时治疗的前提,笔者认为在排除病毒性、化脓性、真菌性脑膜炎的情况下,即使结核性脑膜炎诊断依据不足,只要脑脊液表现为特征性的“三高两低”,就应尽早行抗结核治疗,出现脊髓损害症状时,需尽早行脊髓核磁检查以明确诊断;早期、足量应用抗结核药加激素治疗对于重症结核性脑膜脑炎并发脊髓神经根炎效果较好。
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(2014-11-24收稿 2014-12-31修回)
(责任编辑 付 辉)
1 case of atypical serious tuberculous meningitis complicated with myeloradiculitis
ZHANGJinlong1,YANGYannan2,andZHACaobing3.
1.HospitalAdministrationOffice, 2.Soldier’sWard, 3.DepartmentofNeurology,JiaxingHospitalofZhejiangProvincialCorps,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Jiaxing314000,ChinaCorrespondingauthor:YANGYannan,E-mail:yynrp@126.com
Through analyzing the clinical materials about 1 case of atypical serious tuberculous meningitis complicated with myeloradiculitis and its treatment outcome, expecting to offer a reference for the clinical treating patients in the future.
serious tuberculous meningitis;myeloradiculitis;atypical
10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.017
张金龙,本科学历,主任医师,E-mail: wjyyzjl@126.com
314000,武警浙江总队嘉兴医院:1.院部,2.军人病区, 3.神经内科
杨彦楠, E-mail: yynrp@126.com
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