鼻内镜手术115例体会

刘锋 纪然 章龙磊225300江苏省泰州市中西医结合医院耳鼻喉科

鼻内镜手术115例体会

刘锋 纪然 章龙磊
225300江苏省泰州市中西医结合医院耳鼻喉科

目的：总结115例鼻内镜手术中的细节问题，探讨和分析提高疗效的措施，交流鼻内镜手术心得与经验。方法：收治中重度鼻窦炎、鼻息肉、肿瘤患者115例，使用硬性鼻内镜及专用器械清除病灶，通畅引流，注意细节问题的处理。结果：术后患者经规则换药，治愈99例（86.1％），好转9例（7.8％），无效及复发7例（6.1％），其中3例病理提示恶性肿瘤，1例鼻腔鳞癌，术后放疗；1例低度恶性涎腺腺肌上皮癌，外院扩大手术，均愈后良好；1例中线恶性淋巴瘤，外院放化疗，无法追踪。结论：鼻内镜手术细节问题的正确处理对提高疗效有重要作用。

鼻内镜手术；功能性鼻内镜手术；慢性鼻窦炎；鼻息肉

鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻窦肿瘤发病率高。鼻内镜手术因其视野清楚、创伤小、手术彻底、复发率低已成为上述疾病治疗的首选[1]。我们总结2006年5 月-2014年5月经鼻内镜手术治疗115例患者的经过。

资料与方法

收治115例患者，男66例，女49例，年龄12～71岁，年龄中位数41.97岁。采用鼻腔表麻、神经阻滞、钩突浸润麻醉45例，插管全麻70例。结合术后病理分析：单纯鼻炎、鼻窦炎38例，鼻窦炎伴鼻息肉36例，鼻息肉12例，上颌窦囊肿6例，囊肿伴鼻窦炎8例，均无涕中带血；内翻性乳头状瘤5例，鼻窦霉菌病3例，干酪性鼻窦炎、鼻窦血管纤维瘤、鼻窦浆细胞肉芽肿、鼻腔息肉伴肌纤维母细胞瘤、鼻窦涎腺低度恶性淋巴瘤、鼻腔鳞癌、中线恶性淋巴瘤各1例，均有涕中带血。

手术方法：局麻患者取半卧位，鼻腔以1％地卡因（含适量肾上腺素）棉片表麻，钩突浸润麻醉。行上颌窦手术加蝶腭神经节、眶下神经阻滞麻醉，切口浸润麻醉。全麻患者插管麻醉，取低半卧位。于硬管鼻内镜下，先摘除鼻内肿物（可用切割吸引器），然后行Messerikiinger术式，切除钩突，咬除筛泡，开放前后组筛窦、额隐窝，扩大上颌窦自然开口。围绕窦口鼻道复合体（OMC），彻底切除不可逆病变，保护正常黏膜、中鼻甲，解除鼻窦口堵塞，恢复通畅引流。上颌窦有囊肿、息肉时行经犬齿窝鼻内镜下上颌窦手术，上颌窦病理特殊时行上颌窦根治术。遇到鼻内解剖结构异常，如中鼻甲泡状改变，鼻中隔偏曲，异常气房增殖，中、下鼻甲肥大，做相应处理[2]。

疗效评定标准：①治愈：鼻塞、头痛、流体等症状消失，鼻腔息肉、肿物消失，术腔正常黏膜覆盖；②好转：上述症状明显好转无需再次手术；③无效：上述症状无缓解，息肉、肿物复发，或需进一步特殊处理。

结果

行功能性鼻内镜（FESS）手术40例，行（ESS）+上颌窦根治12例，单纯ESS手术33例，伴经尖牙窝上颌窦ESS手术30例。术后患者经规则换药、鼻腔冲洗等治疗后，治愈99例，好转9例。总有效率94％。无效及复发7例，其中仍有鼻窦炎2例；鼻息肉复发2例，再次手术；鼻腔鳞癌1例，术后放疗，已7年，目前状况良好；低度恶性涎腺腺肌上皮癌1例，外院扩大手术，已有3年，愈后良好；1例中线恶性淋巴瘤，外院放化疗，无法追踪。

讨论

围手术期加强药物治疗可减轻鼻内水肿、炎症，减少术中出血、术后复发，缩短恢复时间。轻症慢性鼻窦炎建议首先使用鼻用激素、黏液促排剂、大环内脂抗生素治疗，我们一般使用内舒拿、欧龙马+罗红霉素联合治疗。在不伴鼻息肉中重度鼻窦炎治疗时，单纯加强药物治疗与FESS+围手术期药物综合治疗均可有效控制病情和症状，无效比例不超过5％，但患者满意度FESS手术组是单纯药物治疗的2倍，首选FESS+围手术期综合治疗[3]。伴鼻息肉的鼻窦炎、鼻窦良性肿瘤首选手术治疗。

术前诊断要认真研究病史，体检，特别是鼻窦CT、鼻内镜检查，确定病变部位、病变程度、骨质破坏、解剖异常（如中鼻甲泡状改变、鼻中隔高位偏曲、haller气房等）、病变性质（如息肉、真菌病、上颌窦癌等）。

近年来研究表明鼻腔结构异常与CRS、NP有明显相关性，其中最常见的解剖异常为鼻中隔偏曲和中鼻甲病变[4]。李伟等人[5]采用鼻内镜联合处理鼻腔多结构异常，重建鼻腔正常结构治疗鼻窦炎，总有效率达到99％。本组行鼻中隔矫正术15例，中下鼻甲部分切除或下鼻甲骨折外移术35例。

涕中带血患者，病理类型繁多，一般单侧发病，术中、术后处理更复杂。术前应深入活检，确定病理。手术时须彻底清除病变范围，开放窦口，通畅引流。内翻性乳头状瘤因易复发、恶变，鼻内镜手术并不能完全取代传统的鼻侧切开及上颌窦根治，二者应有机结合才能取得最佳疗效[6]。鼻内镜手术治疗鼻窦霉菌病，彻底清除霉菌团块，通畅鼻窦，配合鼻腔冲洗，一般能治愈，廖革[7]治疗27例，韦凤妍等人治疗25例[8]，治愈率均达到100％。本组鼻涕带血病例中除3例恶性肿物外，均未复发。

术前应严格控制全身疾病，本组50岁以上患者65％有高血压、糖尿病或心脏疾患，术前请相关科室会诊，高血压术前血压控制在140/90mmHg；糖尿病围手术期以胰岛素控制血糖在8mmol/L以下；心率过慢者应做阿托品试验，本组有1例患者阿托品试验（-），安装临时起搏器。心电图提示ST段、T波异常改变者可行心得安试验，冠心病患者病情要稳定。经过系统针对的围手术期治疗后，施行鼻内镜手术是安全有效的[9]。

麻醉的选择：45例采用局麻，以1％地卡因（含适量肾上腺素）棉片表麻鼻腔，要注意鼻腔内放置要满，时间要长，可达10min，再以利多卡因浸润麻醉后，一般患者疼痛很小。优点是，费用少，体位高不易损伤筛板，术中及时观察眼球活动。缺点是局麻效果差异大，部分患者较痛苦，配合差，镜头水汽凝结易模糊，血液易刺激咽部，不断吐出。本组因局麻不能忍受改全麻2例。70例采用插管全麻，患者安静无痛苦，血液不会流入下呼吸道，术中可控制性降压，减少出血，手术更彻底。但对比局麻和全麻患者术中出血差异并不大，平均在50mL左右，可能与全麻术中使用扩血管麻药，及诱导、苏醒时间长有关。

鼻内镜手术，前组筛窦开放不易彻底，应掌握好解剖结构，切除钩突，清除鼻额管周围组织，以额窦吸引管探查鼻额管。使用切割吸引器更方便操作。手术手法应柔和，“顺其自然”，就是顺着解剖结构轻柔操作，借助息肉钳、刮匙，吸引器头，逐渐深入，不可盲目咬切，避免刺激鼻腔正常黏膜，减轻术后鼻腔反应。本组患者未出现眼、颅底并发症。

本组早期有3例患者从心内或神经内科转入，使用了扩血管药物，术前凝血检查正常，但术中出血量大，鼻腔填塞后仍有很多渗血，2例行后鼻孔填塞。此类患者一般停用扩血管药物6周再手术可避免过量出血。术中填塞物可用碘仿纱条、油纱、膨胀海绵等。术后2d抽除填塞物。一般术后不会出血。术后填塞期痛苦较大，我们使用麻醉科镇痛泵，效果很好。

鼻内镜术后规则换药非常关键，于鼻内镜下换药效果更好，可彻底清除伪膜、坏死组织，及时发现和处理囊泡等可逆病变，防止粘连、复发。术后随访非常重要，一般出院后6周内每周复诊换药，以后6周内每2周换药，后3个月每月换药。

[1]董震.耳鼻咽喉头颈外科学[M].长春：吉林大学出版社,2007：29-35.

[2]袁晓培,马有祥,邢志敏,等.鼻内镜手术治疗结构性鼻、鼻窦炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21（17）：782-785.

[3]迪丽达尔,王德辉,史丽,等.加强药物治疗与功能性内镜鼻窦手术+围手术期综合治疗慢性鼻-鼻窦炎疗效的多中心对照研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48（9）：734-739.

[4]阳玉萍,张华.鼻内镜下观察慢性鼻-鼻窦炎鼻腔结构异常与鼻息肉发病的相关关系研究[J].中国内镜杂志,2010,16（7）：673-677.

[5]李伟,刘海燕,张程林,等.鼻腔多结构异常的鼻内镜下手术治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25（11）：495-496.

[6]陆纪强,许增瑞.鼻内翻性乳头状瘤的临床分级及术式选择研究进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27（14）：797-800.

[7]廖革.手术治疗鼻窦霉菌病20例[J].航空航天医药,2010,21（7）：1305.

[8]韦凤妍,黄金铸,黎冬冬,等.鼻内镜鼻窦手术治疗霉菌性鼻窦炎[J].吉林医学,2014,35（3）：586.

[9]崔朝阳,王启荣,韩飞,等.老年慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者功能性鼻内镜围手术期治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22（23）：1082-1084.

Experienceandinspirationof115casesofnasalendoscopicoperation

LiuFeng,JiRan,ZhangLonglei
DepartmentofENT,HospitalofIntegratedChineseandWesternMedicineofTaizhouCity,JiangsuProvince225300

Objective：Tosummarize115casesofnasaloperationindetailsandelicitation,todiscussandanalyzeofimprovingthe curativeeffectofmeasures,toexchangeexperienceofnasalendoscopicoperation.Methods：115patientswithmoderateandsevere sinusitis,nasalpolyps,tumorpatientswereselected.Theyweregivenahardanddedicatedinstrumentsendoscopicdebridement, gooddrainage,andwepaidattentiontothedetailsofthedeal.Results：Afteroperation,patientsweregivenregulardressingchange, 99cases（86.1％）werecured；9cases（7.8％）wereimproved；7cases（6.1％）wererecurrenceandinvalid.Amongthem,3casesof pathologicweremalignanttumor,1casewasnasalcavitysquamouscellcarcinoma.Afteroperation,theywasgivenradiotherapy.1 casewaslowgrademalignantsalivaryglandmuscleepithelialcancer,intheoutercourt,hewasgivenexpandoperation,thehealing wasgood；1casewasmidlinemalignantlymphoma,intheoutercourt,hewasgivenradiotherapyandchemotherapy,hewasnotbe tracked.Conclusion：Thecorrectprocessingfornasalendoscopicoperationdetailsplayedanimportantroleinimprovingthe curativeeffect.

Nasalendoscopicoperation；Functionalendoscopicsinusoperation；Chronicsinusitis；Nasalpolyp

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.44