老年医疗保健相关性肺炎的研究进展

李水晴 蔡质梅 李程 陈日超 何杰541002广西桂林181医院老年病科

老年医疗保健相关性肺炎的研究进展

李水晴 蔡质梅 李程 陈日超 何杰
541002广西桂林181医院老年病科

本文对老年人群常见的医疗保健相关性肺炎的治疗进展和临床评价进行了总结，并提出了未来的研究方向，供从事老年医疗护理服务工作者参考。

医疗保健相关性肺炎；老年；进展

肺部感染是老年人群的常见疾病，以往临床医师通常把肺炎分为两类：按照患者发病时其所处的社会场所分为社区获得性肺炎(CAP)和医院内获得性肺炎(HAP)。近10年，越来越多的文献报道了另一类有别于上述2种分类的肺炎患者，他们长期生活在医疗保健机构，如护理院、透析中心等，这些人群获得肺炎按以往分类应属于CAP，但其临床表现较CAP更严重，与HAP相似却又不尽相同，按CAP的原则治疗往往耽误病情，但按照HAP治疗可能会导致抗生素过度滥用。这类肺部感染虽然是发生在医院外面，但通常与医疗保健行为有关，因此往往被医疗界称为医疗保健相关性肺炎(HCAP)。老年人群因患多种疾病，常常借助于某一类医疗保健措施，是HCAP的高发者。本文就最新的老年HCAP的相关进展做了总结，供临床医师参考。

老年HCAP的诊断条件

参考2005年美国胸科学会及感染性疾病学会公布的肺部感染诊断最新指南，HCAP通常包括以下肺部感染患者：①3个月内曾经在医院住院治疗，并且＞2 d；②长期生活居住在护理保健机构(能采取医疗保健措施)；③发病前1个月内曾接受过抗菌药物治疗(静脉)、做过化疗或者在医疗保健机构做过伤口处置；④定期来医院血液透析治疗。

HCAP患者多重耐药菌感染的危险因素：①近3个月内住院时间≥2 d；②长期居住在护理保健机构，接受抗菌药物输液治疗；③1个月内接受过血液透析治疗；④近期在医疗保健机构接受过伤口处理；⑤密切接触患者人员携带多重耐药的细菌；⑥长期体内存在医疗设备(如留置导尿、留置鼻饲管、胃造瘘等)；⑦合并肺部慢性疾病(慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等)；⑧处于酗酒和免疫抑制状态(全身使用口服或静脉激素、免疫抑制剂治疗等)。

以上诊断和危险因素提示：由于老年人常合并多种疾病，经常需接受医疗保健措施，客观上确定了老年人是HCAP的高发人群，同时因常合并以上危险因素，易发生多重耐药菌的感染。

老年HCAP的临床特征

临床症状不典型：老年HCAP可以肺外表现为首发症状，如出现嗜睡等意识状态改变或表现恶心呕吐、食欲下降等胃肠道症状。

临床表现多危重：老年HCAP患者的临床表现通常比CAP患者更为严重。老年HCAP患者通常病情危重度较老年CAP患者评分明显增高[1]：胸部X线表现双侧或多肺叶感染的征象很常见，并且患者常合并糖尿病、冠心病、脑血管意外等疾病，常并发呼吸衰竭、肾功能衰竭、意识障碍等，使临床表现合并症多，病情重，治疗的难度加大，预后相对较差。

致病菌与HAP相似：HCAP患者所携带的病原菌种类与HAP相似，但又不等同于HAP，其兼有CAP和HAP病原菌的特点，更与HAP相类似。HCAP病原菌以需氧革兰阴性肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌杆菌等为主，革兰阳性球菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌最常见，其次是CAP中的比较常见的一些致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。需要强调的是，老年HCAP真菌也是常见致病菌，老年肺部真菌主要因为患者长期反复应用广谱抗菌药，致病真菌主要为曲霉菌属(烟曲霉、黄曲霉等)及念珠菌属(白色念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌等)。需要注意的是，轻症HCAP致病菌构成与重症HCAP致病菌构成相比，两者具有明显的差异性，重症HCAP患者深部痰培养常培养出多种细菌，而且常培养出真菌。HCAP常见的致病菌往往为多重耐药菌，国内文献报道[2]：老年HCAP多重耐药菌株可高达59.6%，而老年CAP只占11.1%。

临床治疗特棘手：老年HCAP患者因合并症多，住院天数相对延长，同时病死率高，平均在15%左右，明显高于老年CAP，而与HAP相类似[3]。导致预后比较差的原因，一是因为老年患者本身机体功能下降，二是部分临床医师对HCAP的临床特点不熟悉，对HCAP的常见病原菌种类及其耐药可能不了解，给予了不合适的起始经验性抗菌治疗，有研究表明28.3%的HCAP患者接受了不恰当的初始抗菌药物治疗[4]，病死率24.6%，而CAP患者接受不恰当治疗的比例只占13%，病死率9.1%。对于老年重症HCAP患者，应该采取降阶梯治疗策略。近几年，临床诊断肺部真菌感染的病例数日渐增多，但确诊的病例很少，使治疗难度加大。

预防措施效果差：老年患者身体功能减退，呼吸道清除能力差，对自然气候的变化适应性下降，易出现感冒、上呼吸道感染甚至肺部感染，临床上针对一些常见细菌的免疫预防措施，通常是针对CAP的常见菌研发的，并不涵盖老年HCAP的常见致病菌(如肺炎克雷伯杆菌)，导致目前我们采取的肺炎免疫预防措施对HCAP效果不佳。而且，对误吸的预防也缺少良好的措施，误吸的影响因素繁多，临床目前无不良反应少、能有效预防老年患者误吸的药物。

老年HCAP的研究方向

寻找良好的治疗手段：HCAP的致病特点与HAP相似，却又不等同于HAP，而且病毒所引发感染的情况尚不清楚。老年HCAP患者年龄大，基础疾病多，病情重，病死率高，病原菌以革兰阴性杆菌为主，耐药菌株比例高，应予以重视，抗生素应兼顾耐药菌株。但老年HCAP却并非一定为耐药菌株所致，若全部HCAP患者起始治疗选用广谱抗生素，必然会导致抗生素的滥用，后果令人担心。有研究分析[5]，HCAP定义所认为的耐药菌感染危险因素过于笼统，涉及面太广，临床据此无法准确预测耐药菌感染，需要找到新的方法。一些多因素分析还指出，HCAP患者的死亡与耐药菌感染及是否遵循指南选择抗菌药无关，死亡更多是受PSI、SAPSⅡ、CURB-65 E23评分等病情危险程度的影响。找到既能有效治疗HCAP，又能不浪费医疗资源，同时减少诱导细菌耐药的治疗手段十分迫切，需要临床医疗工作者在这些方面加强研究。

获取有效的预防措施：随着我国人口老龄化程度的不断加深，老年护理院和护理机构不断增多，老年HCAP患者绝对数不断增加，但如何使老年HCAP患者相对数减少，目前在我国无行之有效的办法。在长期家庭护理、保健机构中，患者常接触抗菌药或耐药菌株，抗菌药产生了抗生素的选择性作用。而产生的耐药菌随着带菌者持续逐渐扩散。预防传播的前提是掌握我国护理机构老年肺炎的流行病学特点，但我国目前对养老院或康复医疗机构的监控十分缺少，而此工作牵涉面广，需要政府机构、卫生部门、社会工作者共同参与，共同研究，投入的人力财力较大。对长期居住在养老机构的患者，需建立起有效的健康护理制度以减少耐药菌的产生和传播，制度建立的基础需要我们老年医学工作者积极开发预防误吸等新药的同时，提供给决策机构科学的预防措施，不断加强我国老年护理机构的医学观察和研究。以上这些工作都是我们老年医疗保健服务工作者的重任。

[1]瞿洪平,刘嘉琳.充分认识卫生保健相关性肺炎[J].诊断学理论与实践,2009,8(5): 469-471.

[2]范玉丽,朱健.老年医疗保健相关性肺炎的临床特点分析[J].中国临床保健杂志,2011, 14(5):474-476.

[3]Micek ST,Kollef KE,Reichley RM,et a1. Health care,associated pneumonia and community-acquired pneumonia:a single-center experience[J].Antimicrob Agents Chemother, 2007,51(10):3568-3573.

[4]Dugan HA,MacLaren R,Jung R.Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia[J].J Clin Pharm Ther,2003,28(2):123.

[5]刘振干,冯华松,韩志海,等.老年医疗保健相关性肺炎多重耐药菌感染的影响因素及预后[J].国际呼吸杂志,2014,34(6): 408-412.

Research progress of healthcare associated pneumonia in the elderly

Li Shuiqing,Cai Zhimei,Li Cheng,Chen Richao,He Jie
Department of Geriatrics,the 181 Hospital of Guilin,Guangxi 541002

In this paper,the author summarizes the progress in the treatment and clinical evaluation of healthcare associated pneumonia common in elderly population,and proposes the future research direction,for geriatric medical care service workers reference.

Healthcare associated pneumonia;The elderly;Progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.4