主管改道切开支管开窗引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床研究

陈开平628000四川省广元市中医院肛肠科

主管改道切开支管开窗引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床研究

陈开平
628000四川省广元市中医院肛肠科

目的：探讨主管改道切开支管开窗引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床价值。方法：将80例高位复杂肛瘘患者随机分为两组，治疗组给予主管改道切开支管开窗引流术治疗，对照组给予肛瘘切开挂线术治疗。结果：治疗组术后疼痛、创面愈合时间、肛门畸形均优于对照组（P＜0.05）。结论：主管改道切开支管开窗引流术治疗高位复杂性肛瘘较切开挂线术效果好。

高位复杂性肛瘘；切开挂线；开窗引流

在所有肛瘘病例中约有10％为高位复杂性肛瘘，该类型的肛瘘病变部位较深，位于肛管直肠环之上或穿过直肠环，瘘管≥2条，内口或外口同时存在≥2个，窦道的走形十分复杂，在治疗过程中如果采取规范化方式或者手术不当，则可能引起严重的括约肌损伤，导致患者肛门狭窄、畸形、严重者甚至会导致患者的肛门失禁等。肛瘘切开挂线术是目前肛肠科治疗高位复杂性肛瘘的常规手段，能够实现肛瘘的彻底治愈，但是该治疗手段存在病程长、术后疼痛明显的缺点，因此，本研究对比主管改道切开支管开窗引流术与切开挂线术在高位复杂性肛瘘的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

将80例高位复杂肛瘘患者随机分为两组，治疗组40例，男28例，女12例，年龄15～68岁，疗程6个月～15年，以1～6年居多。对照组40例，男25例，女15例，年龄17～70岁，疗程7个月～15年，以1～6年居多。两组之间年龄、性别等一般资料的分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。

诊断标准[1]：依据中华中医医药学会肛肠分会制定的诊断标准，所有纳入对象均为复杂性肛瘘，排除结核病、克隆恩氏病等病所致的肛瘘以及合并有其他严重内科疾病具有手术禁忌证者。

治疗方法：术前患者无需禁食，给予常规的清洁灌肠、备皮处理，如果患者出现术前的紧张情绪，严重者可在术前30min给予安定10mg和阿托品0.5mg，肌注。行腰俞穴麻醉成功后，患者取侧卧位。①治疗组：采用主管改道切开支管开窗引流术，于瘘管外口处，术者以左手示指伸入肛管内引导，用银质探针从外口缓缓探入，正确找到内口。另外，还可通过术前直肠腔内B超、盆腔CT或MRI等辅助检查手段来确定内口位置、走向、瘘管与括约肌的关系、主管与支管的关系等，原发性内口明确后，在内口处切开主管道，呈放射状延长至同点位肛缘外口处，如果患者瘘管的内外口并不处于同一方位，此时应该进行改道切开，切口仍然呈放射状，以保障引流通畅，然后将内口周围的坏死组织以及发生纤维化的组织进行切除，延长切口，将创面的边缘修剪齐整，使之呈“V”形开放创面，然后使用丝线将内口两侧进行结扎，破坏内口及止血，继续剥离切除肛管直肠环以上的瘘管，直至肛管直肠环上方继发性内口处，并刮除感染、坏死、纤维化组织，以保持引流的畅通；如果患者的支管瘘管外口弯曲并且距主管道较远，此种情况下应该采取支管末端改道的方式，以肛门为中心行放射状切口开窗引流，搔刮清除管道，进一步扩创，维持通畅引流，放入橡皮筋进行松挂线引流，从主口至开窗口，放置1周后拆线。如果引流距离较长，可以进行分段开窗引流，术后采用中药熏洗，大便后使用黄连膏纱条换药，避免感染的发生。②对照组：与治疗组相同，术者以左手示指伸入肛管内引导，用银质探针从外口缓缓探入，正确找到内口，探针从内口穿出，顺探针走向切开外口及管道至肛门齿线处的皮肤，皮下组织及外括约肌皮下部，浅部后，在探针末端系一条橡皮筋，自内口引出挂线，将内口肛管直肠环、肛周部残余主管一并挂开。勒紧橡皮筋，延长切口修剪创面边缘，使之呈“V”形开放创面，敞开创面，使引流通畅；支管处理同治疗组，术后2周左右橡皮筋自行脱落。

术后处理：术后1 d内给予半流质少渣饮食，术后控制大便2 d，持续给予3 d抗生素治疗，大便后采用中药熏洗，使用黄连膏纱条换药。

疗效判定标准[2]：疗效判定标准参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》，①治愈：症状及体征消失，伤口及时完全愈合；②好转：症状及体征改善，伤口愈合延迟；③未愈：症状及体征均无变化，或伤口不愈合。

统计学方法：所有数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

治疗组与对照组的平均痊愈天数分别为（23±5）d、（28±7）d，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗组术后明显疼痛的平均时间（15±5）d，对照组（19±6）d，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后治疗组未发生肛门畸形，对照组有3例肛门畸形发生（P＜0.05）。

治疗组术后3个月随访无复发，对照组复发2例，经检验，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨论

高位复杂肛瘘多由于肛管直肠周围脓肿自行破溃或手术切开而形成，瘘管走行结构复杂，脓肿位置高。由于肿痛、溃破大多反复发作，常有分支及深部脓腔，其治疗难度较大，故成为难治性外科疾病之一，高位复杂性肛瘘治疗难点在于外口距肛缘距离较远，传统手术创面较大；手术易造成假内口，内口难以判断；因瘘道走行迂回复杂，瘘道行至肛管直肠环以上，手术时肛管直肠环易受损；术后复发率高，高达10％以上；术后后遗症多，如肛门不完全失禁、肛管狭窄等。因此高位复杂性肛瘘治疗的关键是缩短疗程、减少术后疼痛、减少并发症、提高治愈率及防止手术后遗症的发生。

手术效果的评价，首先通过手术病灶有无彻底清除来判断手术是否成功，另外，还应关注患者术后的远期生活质量的改善情况，术后是否引发了一系列后遗症等问题。目前肛肠科治疗高位复杂性肛瘘的常规手术方式为切开挂线术，该手术方式虽然能够彻底解决术中完全切断肛门括约肌引起的肛门失禁问题，但是手术结束后，麻药的药效逐渐消失，产生的术后疼痛剧烈而持久，手术切口愈合较慢，并且还存在病灶清除不彻底，切割与基底生长不同步，从而引起的基底向外生长缓慢等缺点。采用主管改道切开支管开窗引流术治疗高位复杂性肛瘘，是将肛管直肠环以下的瘘管及瘘口进行切开扩创引流，清除感染灶，对肛管直肠环以上的继发性内口及瘘管采用清创旷置引流的方式，避免了再次感染，并且该手术过程中在处理迂回复杂的支管时采用分段开创的方式，对复杂管道分而治之，在两支管间以及支管与主管间采取对口引流的方式，这样能够大大地降低对周围组织产生的损伤作用，无需对瘘管进行完全切开，从而缩小了手术的创面，与切开挂线术相比，该手术方式的术后瘢痕更小，患者的术后恢复更快，肛门畸形的发生风险降低，能够在尽可能保持肛门外形或功能的前提下，实现瘘管的根治。

综上所述，与传统的切开挂线术相比，主管改道切开支管开窗引流术治疗高位复杂性肛瘘的术后疼痛轻，瘢痕小，恢复快，并且能够防止肛门狭窄、畸形的发生，值得在临床推广应用。

[1] 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、诊断标准[J].中国肛肠病杂志,2004,24 （24）：42-43.

[2] 国家中医药管理局中医标准管理部门,中华人民共和国中医药行业标准.

Clinical research on w indow drainage operation of cut branch through supervisor diversion in the treatment of high comp lex anal fistula

Chen Kaiping
DepartmentofAnorectal,the TraditionalChinese Medicine HospitalofGuangyuan City,Sichuan Province 628000

Objective：To investigate the clinical value ofwindow drainage operation of cutbranch through supervisor diversion in the treatment of high complex anal fistula.Methods：80 patients with high complex anal fistula were randomly divided into two groups.Patients in the treatmentgroup were given window drainage operation of cutbranch through supervisor diversion,while in the controlgroup were treated with anal fistula incision and thread drawing therapy.Results：The pain degree,the healing time and the anal deformity after operation of the treatmentgroup were better than those of the controlgroup（P＜0.05）.Conclusion：Window drainage operation of cutbranch through supervisor diversion in the treatmentofhigh complex anal fistula is better than incision and thread operation.

High complex anal fistula；Cutand thread；Window drainage

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.23