太原市城镇职工医疗保险个人账户实际效用分析

吴月星

山西医科大学公共卫生学院，山西太原030001

太原市城镇职工医疗保险个人账户实际效用分析

吴月星

山西医科大学公共卫生学院，山西太原030001

目的了解太原市城镇职工的医疗保险状况，通过对职工个体的分析，提出可行性建议。方法采用问卷调查的方法对太原市职工进行抽样问卷调查，并采用SPSS13.0对数据进行统计分析。结果太原市职工医保个人账户，约束作用弱，积累功能不足，个人认知度极低，个人账户的实际效用低。结论应该加强个人账户的认知度，扩大个人账户的支付范围，设置个人账户累计限额。

城镇职工；医疗保险；个人账户

1998年我国建立城镇职工基本医疗保险制度，采用统筹基金和个人账户相结合的模式，在实施过程中，为保障城镇职工的医疗权益做出了一定的贡献，对我国的医疗行业发展意义深远，对社会的和谐稳定具有重要作用，但医疗个人账户的功能备受关注而一直存在各种争议，作为城镇职工基本医疗保险制度的重要组成部分，对于发展指导城镇职工基本医疗保险制度的科学理论及在实践中正确推行制度具有重要意义。该文以太原市为例针对个人账户在运行中的实际效用作出分析，提出对个人账户的建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

太原市企、事业单位城镇职工医疗保险参保者。

1.2 调查内容与方法

采用问卷法对参保职工进行调查，自行设计调查问卷，内容包括性别、年龄、身体状况、工作性质、文化程度、工龄、个人账户余额、医保卡使用情况、参保职工的家庭情况、对个人账户的满意度和了解等，该次共发放调查问300份，回收300份，有效率100%。

1.3 统计方法

该研究所得数据用统计学软件SPSS 13.0进行分析。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

该项接受调查的300人中男性56%，女性44%，年龄分布在21～76岁，其中40岁以下的占43%，40～60岁46.1%，60岁以上的占10.9%，身体状况为健康的占71%，一般的19%，差的为9%，教育程度在初中—本科，月收人平均值为3 325元，家庭年总收人平均值为84 003元，家庭人口数平均值为4，工作性质为公务员、事业、企业分别占33%，51%，16%。

对于有关企业人力资源管理工作的高素质人才，要适当进行鼓励。比如说，对于高效率完成相关工作的工作人员，要适当给予一定程度上的福利待遇，激励员工更加努力有效地工作。另外，对于长期处于压力状态下的企业部门，企业的人力资源管理部门应组织相关人员进行适当的放松。例如，可以组织相关人员进行内部聚餐，或者在工作告一段落之后，组织相关工作人员出去游玩，放松心情等等，都是企业人力资源部门应该组织开展的有效策略。

2.2 个人账户实际效用

2.2.1 个人账户的积累情况调查表明11%的人账户余额为空，33%的个人账户余额在1 000元内，28%在2 000元内，28%不知道自己账户余额。个人账户余额为零的11%中60岁以上的占80%。

2.2.2 个人账户的使用情况问卷调查结果显示，购买的药品类别中慢性病类药品占55.2%，感冒类药品占23.%，抗生素占10%，保健品类11.8%。有24.9%的调查对象承认使用个人账户购买其他生活用品。78%的职工与别人共用过医保卡，共用医保卡对象87%为直系亲属，7%与朋友共用过，6%选择其他。但是按照医保使用的相关规定，医保卡有具体的使用要求，其使用范围主要是在定点医院购买药品和治病，然而数据显示，医保卡滥用情况严重，日用品、化妆品等成为了主要的消费对象，这种违规操作行为明显是违背医保精神的。调查显示，调查对象大多认为建立医保个人账户更为便利，而且在医保卡的使用上存在差异，并且这种差异性是以收入情况为划分界限的，调查显示，较低收入的家庭和个人对医保个人账户的使用率是比较低的。

2.2.3 对医保个人账户的认知度和满意度在被调查的职工中，88%的职工表示医保个人账户的目的是仅是购药，不了解个人帐户对自己的利益。65%的职工不会因为个人账户余额去浪费购买非必须药品，30%的职工会将余额花费在保健品上，5%的职工不太明确。18%的职工对个人账户不满意，资金不足，集中在年龄段60岁以上。85%的人不同意取消个人账户。70%的职工认为个人账户积累较多的钱，自己用不完，也取不出，易贬值。

3 讨论

3.1 职工对个人账户的责任意识不高

设立个人账户，个人的责任主要表现在:缴纳一定的医疗保险费用，合理使用卫生资源，保持自身健康，有病早诊治，发生住院费用时自己承担一定比例的费用。就目前的调查结果而言，个人责任还有待强化。要向参保人阐明参加医疗保险所应承担的责任，不仅仅是按时缴纳保险费用，享受医疗保险，同时还要正确的对待医疗资源的使用。为了更好地预防疾病和治疗疾病，参保人要努力维持健康，有病及时就医，同时监督医疗行为，切实维护自身利益。现阶段，职工对个人账户的责任意识还不是很强，不能合理使用医疗资源，这对我国医疗费用的浪费也造成了一定的影响。

3.2 个人账户未能很好地发挥医疗作用

3.3 个人账户的积累作用差

个人责任的弱化也导致了个人账户的积累无法体现，尤其是对于那些年老体弱、有慢性疾病的职工，个人账户远远不能满足就诊需要，面对高额的医疗消费，这部分人群的个人账户处于空账是常态，医疗保险个人账户的纵向作用不尽人意，近年来医疗费用的支出快速增长，相比之下，个人账户本身要承担门诊费用，起付线之下的自费部分，加之账户中的资金数额太小，一旦发生大病和老年化的来临，个人账户不足以应对医疗支付风险，还须依靠社会统筹，这样在一定程度上又刺激人们不断向统筹冲刺。而对于固化到个人账户里的这部分资金，不仅降低了分散应对风险的能力，且这部分资金按银行利率计息，增值空间小，人们的观念已不再以储蓄作为理财的方式，面对不断上涨的各种物价，最终因个人帐户利率永远低于医疗费用的上涨指数，使个人账户实际上成为不断贬值的医学券。调查显示，关于积累资金用于未来疾病治疗，大部分人表示可行，但是他们同时也表示了担心，随着我国经济的发展，货币贬值是否会影响医疗费用成为现实性问题。由此可见，个人账户积累前景是光明的，但其实施仍有很长的路要走，仍有很多的问题需要解决。

4 个人账户使用的相关建议

现阶段尽管个人账户运行中存在诸多问题，虽然积累资金作用微弱，但在突发事件面前使人们总有一些资金进行医疗消费，从职工接受的角度贸然取消个人账户将面临巨大的压力，在现行统账结合的制度下，仍需真正发挥个人账户的约束和积累功能，应基于这个目的对个人账户的管理进行改善。

4.1 统一思想，强化对个人账户的认识和管理

统筹基金和个人账户是城镇职工医疗保险的两个必要方面，其设立的目的是通过医疗参保金的累积保证参保人就诊的基本费用，解决年老时看病的资金费用问题，辅助规避风险，实现自我保障，应该统一思想，充分认识到在我国现阶段个人账户继续存在正常运行的必要性，相关的医保管理机构应采取有效措施监督定点医疗机构，以完善医疗服务，方便职工就医购药；加大宣传力度，加深参保者对个人账户的认识，同时鼓励他们做好配合工作；强化个人账户资金透明度，方便参保者及时准确了解自己账户中资金，掌握消费信息，加强自我管理工作[1]。

4.2 设定个人账户的最低和最高积累限额

参照新加坡的医疗储蓄账户，对医疗保险个人账户设立最低和最高限额[2]，用最低落实个人账户制度设立的功效，即发挥个人账户的功能，用最高防止资金积累过多而加大贬值风险。对不同收入人群因个人账户导致的门诊医疗服务分配的不公平，通过调整划入个人账户的比例，减小不同收入间人群的不公平程度，提高个人账户的社会总体评价度。

4.3 扩大个人账户的支付范围

除疾病的诊治外，个人账户基金可尝试用于预防保健等公共项目，如疾病的早期预防和检查，健康体检等，也可以用来为自己或家庭成员购买商业保险，通过购买商业保险帮助减低基本医疗保险基金的风险，降低个人的医疗负担[3]。个人账户资金的灵活支配，多范围支付，使人群重视个人账户资金的积累，自动约束不合理支出，也可形成家庭共济，使基金的互济性得到体现。

4.4 取消退休人员的个人账户

职工一旦退休便不用再缴纳医疗保险的相关费用，此时个人账户的资金积累完全凭借职工单位。然而，当退休人员生病时，个人账户却无法满足就诊费用，可以说退休人员的个人账户已经发挥不了作用，其继续存在只会加大医疗管理成本[4]。取消退休人员的个人账户以后，建议对于退休人员的门诊和小病费用，由社会统筹基金统一按人头划分到社区卫生服务机构，由他们对退休职工进行医疗护理工作，而关于住院和大病费用，仍由统筹基金进行支付。取消的这部分资金可以增加统筹功能，同时促进老年保障工作。

4.5 将个人账户与公共卫生相连接

重新定位和完善个人账户，将个人账户与公共卫生工作结合起来，强化个人账户在社区基本医疗和预防保健中支出功能[5]。根据世界卫生组织对健康的定义，维护健康有一定的程序，先是预防保健的公共卫生，接下来才是基本医疗服务，最后才是住院治疗和大病服务，将公共卫生和医疗保障结合起来，使有限的卫生资源发挥最大效用[6]，从而降低医疗费用。增强社区诊疗能力，可以灵活执业医师的执业范围，鼓励二三级医院的医生走到基层或多点执业，或承包公立社区机构，提高社区的医疗服务质量，保障居民健康，方便居民就诊；同时可有效避免一窝蜂式的大医院治疗。通过完善分级诊疗制度实现对患者的引导和分流，对退休人员，门诊、小病的费用，可考虑将个人账户的资金作为对城乡居民补贴，根据对社区注册人员的服务量，统一划分到社区卫生服务机构，方便居民及时就诊需求，大病和住院费用仍由社会统筹基金直接负责。对于那些低保个人，可以适当让其去基层医疗机构就诊，这样可以在保证医疗质量的前提下显著降低医疗费用，减轻医保资金的压力，并实现在社区区域内使个人账户的资金发挥共济作用，同时有效缓解城乡居民“看病贵”问题；也能重建和谐有序的医患关系。

[1]孔李慧，张莹.浅析医疗保险缺陷与对策[J].时代报告，2011(11):37.

[2]杜萍.我国城镇职工基本医疗保险个人账户实际效用研究[D].首都经济贸易大学，2011：50.

[3]孔祥金，李贞玉，李枞，等.中国与新加坡医疗保险个人账户制度比较及启示[J].医学与哲学，2012，33（450）：48.

[4]蒙海英.论我国现阶段医疗保险个人账户存在的必要性[D].河北大学，2011.

[5]朱频.创新社区卫生服务真正落实医保制度[J].江苏卫生事业管理，2013（5）:14-15.

[6]卢祖洵.发展医保政策支持作用促进社区卫生服务发展[J].中国卫生政策研究，2011（6）：9-10.

R197.3

A

1672-5654（2015）01（b）-0195-02

2014-10-20）

吴月星(1973-)，女，山西太原人，山西医科大学硕士在读，主治医师，研究方向:医疗保障制度下的公共卫生事业。