糖尿病并发热病案1则

王生科 王彩艳

810500青海省互助县中医院

糖尿病并发热病案1则

王生科 王彩艳

810500青海省互助县中医院

通过报告1例糖尿病并发热患者的治疗经过，提示糖尿病患者并发发热的原因并不是感染，采用中医治疗效果较好。

糖尿病并发热；中医药疗法；病案

病历资料

患者，男，70岁，汉族，退休教师。代诉：意识模糊2 h。急诊入院。患者家属代诉患者有糖尿病病史5年，胰岛素泵治疗3年。于2012年3月13日凌晨1:00左右突然出现意识模糊、谵语、面色萎黄、大汗淋漓，继而出现呼吸困难，鼾声重，四肢冰凉，急测血糖2.1 mmol/L，急予口服白糖水并急诊给予50%葡萄糖注射液静推，行心电图检查提示：ST段压低，血压200/120 mmHg，立即静脉滴注单硝酸异山梨酯注射液、参麦注射液、极化液，约30 min意识逐渐清醒，急送我院急诊科住院。入院查体：体温37.5℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血压140/90 mmHg。精神差，面色萎黄，口唇发绀，颜面、眼睑轻度浮肿，结膜充血，双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心前区无隆起及异常波动，肝脾检查无异常，双下肢轻度浮肿。相关检查血常规示白细胞(WBC) 3.5×109/L，中性粒细胞(N)74.3×109/L，红细胞(RBC)5.66×1012/L，血红蛋白(Hb) 212 g/L，血小板(PLT)132×109/L。血生化检查：血清白蛋白(ALB)33 g/L，血清球蛋白(GLO)23 g/L，血清总蛋白(TP)56 g/L，总胆红素(TBIL)28.4 μmoI/L，直接胆红素(DBIL)9.9 μmoI/L，间接胆红素(IBIL) 19 μmoI/L，总胆汁酸(TBA)17.7 μmoI/L，天冬氨酸转氨酶(AST)20 U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)17 U/L，碱性磷酸酶(ALT)99 U/L，谷胺酰氨基转肽酶(GGT)26，胆碱酯酶4977.1 U/L，凝 血酶原活动 度(PA) 19.8%。乙型肝炎抗体、甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体均为阴性。血糖9.8 mmol/L，肾功能、电解质、血脂、心肌酶、风湿四项、C反应蛋白均在正常范围。心电图示窦性心律，T波异常，ST段压低。腹部B超：胆囊切除，余无异常。胸部DR检查：两肺内带见散在钙化影，肋骨头软骨钙化，肺内未见实质性改变，心影不大，肋膈角锐利。头颅CT扫描提示脑萎缩。西医诊断：2型糖尿病，低血糖性昏迷。给予注射用阿莫西林舒巴坦钠针、注射用炎琥宁针、清开灵注射液、注射用能量合剂针等对症治疗。于13日晚8:00体温上升至39.6℃，给予注射用来比灵针静脉注射，于14日凌晨2:00降至37.2℃，复查血常规：WBC 4.5×109/L，N 70.3× 109/L，RBC 5.66×1012/L，Hb 201g/L，PLT 124×109/L，C反应蛋白正常。14日治疗以注射用炎琥宁针、清开灵注射液、注射用能量合剂针、醒脑静注射液等对症治疗，于11∶20时20分体温再次上升至40.1℃，再次给予注射用来比灵针静脉注射、地塞米松注射液5 mg静推，体温维持在37.8～38.4℃，血糖监测空腹8.8～11.6 mmol/L，餐后14.4～19.8 mmol/L；2月16日首次请中医会诊：患者发热，无恶寒，精神萎靡，表情呆滞懒言，倦怠乏力纳呆，面色萎黄无光泽，大汗淋漓，浸湿衣被，身体消瘦，口渴多饮，小便量多，大便干结，舌红边有齿痕，苔少干燥少津，脉细数无力。中医诊断：消渴，发热；辨证：气阴两亏；治则：清热生津，益气养阴。处方：竹叶10 g，石膏(先煎)50 g，麦冬20 g，半夏10 g，人参10 g，生黄芪30 g，山药30 g，葛根15 g，鸡内金6 g，白术15 g，云苓15 g，炙甘草6 g。连服6剂，频频饮用，发热逐渐消退，体温37.2～37.9℃，小便量减少。可入少量清淡饮食。故建议停用上述西药治疗，改为参麦注射液1次/d静脉滴注治疗。根据患者症状上方加西洋参10 g，丹参20 g，继频频饮用12剂，自感症状明显减轻，无发热，精神尚可，表情无呆滞，与人开始交谈，饮食较前增加，汗出、口渴明显减少，小便5～6次/d，量正常，大便1次/d，量少干结，舌红边有齿痕，苔少少津，脉细数无力。体温36.4～37.1℃，血糖监测空腹7.4～8.6 mmol/L，餐后9.2～11.8 mmol/L；复查血常规：WBC 5.2×109/L，N 68.8×109/L，RBC 5.58×1012/L，Hb 200 g/L，PLT 189×109/L，C反应蛋白3 mg/L。血生化检查：ALB 34 g/L，GLO 24 g/L，TP 58 g/L，TBIL 24.2 μmoI/L，DBIL 4.6 μmoI/ L，IBIL 9 μmoI/L，TBA 17.7 μmoI/L，AST 18 U/L，ALT 17 U/L，ALT 82 U/L，GGT 27 U/L，胆碱酯酶 3979.5 IU/L，PA 16.8%。乙型肝炎抗体、甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体均为阴性。血糖9.8 mmol/L，肾功能、电解质、血脂、心肌酶、风湿四项，均在正常范围。心电图：窦性心律80次/min，T波低平；腹部B超及胸部DR检查同前。故停静脉滴注治疗，以口服中药为主继服12剂，症状明显缓解。嘱家属扶患者进行轻度锻练有利于疾病康复。病情平稳，要求出院。故于2012年4月16日出院，上方减石膏，带中药10剂。于2012年4月28日复诊症状：不思饮食，四肢乏力，大便时溏时干，舌淡，苔白少津，脉细弱。中医辨证：脾胃虚弱。治则：健脾益气，生津止渴。处方：人参10 g，炒白术15 g，云苓15 g，黄芪30 g，甘草6 g，半夏10 g，陈皮9 g，生姜6 g，泽泻9 g，葛根15 g，防风10 g，独活10 g，炒薏苡仁15 g，炒乌梅15 g。治疗1个月，病情平稳，以中药研磨冲服及配服六味地黄丸巩固疗效。跟踪治疗半年，症状缓解，血糖平稳。此外在本病例治疗的整个过程中，临床医师一味考虑发热即存在感染，即以大量抗菌素治疗，同时体温升高即给予退热药，未考虑到血糖变化及患者体质，未仔细了解患者的病史及发病过程，未将临床相关检查与病症相结合，以致患者处于亡阳、亡阴、虚脱状态。因此，要求临床医师在临床诊治过程中，一定要根据患者全面情况，详细辨证，审时度势，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，根据用药效果、病情变化，随时修正治疗方案，这样就及时挽回生命，取得更好的治疗效果。

讨论

中医认为，此病属于中医“消渴”病范畴，主要病因病机：①情志失调，郁火伤阴：患者病前与家人不和，遇怒伤肝，遇怒化火，火热炽盛，上灼胃津，下耗肾液，心气郁结，郁而化火，心火亢盛，心脾精血暗耗，肾阴亏虚，水火不济而发。《医宗己任篇·消症》谓：“消之为病，一原于心火炽盛炎，......然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒”。《慎斋遗书·渴》篇：“心思过度，......此心火乘脾，胃燥而肾无效”。②饮食不节，积热伤津：患者长期喜食肥甘，嗜酒，损伤脾胃，脾胃运化失司，酿生湿热，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养。《丹溪心法·消渴》：“酒面无节，酷嗜炙......于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干枯，渴饮水浆，而不能自禁”。③患病日久，五脏虚弱，由肾脏虚甚。五脏主藏精，精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，五脏虚羸，精气不足，气血虚弱，肾亦无精可藏，复因调摄失宜，终至精亏液耗而发。”治疗分为两个过程：a.以清热生津，益气养阴和胃为主，以竹叶石膏汤加减；本病例为热势已衰，余热未尽，而气阴两伤，胃气不和。而竹叶石膏汤系白虎汤化裁，祛苦寒质润之知母，而加益气生津，清心和胃之品，是谓清、补二法并用，故《医学金鉴》：“以大寒之剂，易为清补之方”。b.健脾益气，生津止渴，以七位白术散加减为主。患者久病，体质虚弱，脾胃失运，加之久病长期用药治疗，伤及脾胃。赵献可在其论中曰：“盖不能食者，脾之病，脾主浇盖四旁，与胃行其津液者也。脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴。其间纵有能食者，也是胃虚引谷自救，唯七味白术散，人参生脉散之类，恣意多饮，复以八味地黄丸，滋其化源，才是治法”。

本病多有宿疾，病难速己，经过治疗，即使症状消除，体重恢复正常，也不能立即中断治疗，否则病情再度复发，故后期宜长期服用七味白术散和六味地黄丸做到调养与治疗相结合，起到巩固疗效，预防复发的作用。

1 medical record of diabetes combined fever

Wang Shengke,Wang Caiyan
The Traditional Chinese Medicine Hospital of Huzhu County,Qinghai Province 810500

The treatment of 1 patient with diabetes complicated by fever was reported and the fever was not caused by infection, and the traditional Chinese medicine had good effect.

Diabetes and fever;Traditional Chinese medicine therapy;Medical record

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.53