连续血液净化对小儿脓毒症的治疗

宋仲超

671000云南省大理学院临床医学院

连续血液净化对小儿脓毒症的治疗

宋仲超

671000云南省大理学院临床医学院

目的：随着血液净化技术在临床的普及和应用，新的治疗模式越来越多的应用于不同疾病的需要，包括儿童重症领域。近几年，随着对脓毒血症机制的深入研究，连续血液净化技术更是对严重脓毒血症的治疗起了前瞻性的作用。本文通过对近几年学术论著的初步总结，从脓毒血症的机制、血液净化技术的机理及临床运用特点等方面，阐述血液净化在儿童脓毒血症治疗的研究及面临的问题。

脓毒血症；血液净化；炎症介质；儿童

脓毒症

脓毒症是指由细菌和毒素引发的机体细胞和体液免疫的过度活化，大量活化的炎性介质参与的病理生理过程。而重症脓毒症则是机体促炎介质与抗炎介质的分泌失衡所导致的。大量的研究表明，脓毒症的病死率增高与促炎和抗炎介质水平增高有关[1]。因此，对炎性介质的有效清除成为治疗脓毒症主要方法之一。近年来，随着人工材料和工程技术的进步，连续血液净化逐渐成为治疗儿童重症脓毒症的一个热点。

连续血液净化技术(CBP)

CBP是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。临床应用模式主要有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换[2]。

血液透析主要是通过弥散原理达到对溶质的清除作用[3]。因此浓度差越大，分子量越小的溶质越容易被清除。对血液中的小分子溶质如肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和尿酸(UA)等清除效果好，对大分子物质如细胞因子炎性介质清除效果差。

血液滤过主要是通过对流原理达到对溶质的清除，即在跨膜压的作用下，血液自压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，血液中的物质也随之通过半透膜并予以清除。因此，膜两侧的压力差及孔径的大小对溶质的清除起了决定性的作用。

血液灌流是指患者血液流经灌流器时，通过吸附剂的作用清除外源性和内源性毒物达到净化目的。与血液透析、血液滤过相比，血液灌流不受溶质分子量大小及浓度的影响，而只与溶质对膜的化学亲和力及膜的吸附能力有关。

血浆置换主要采用血浆分离器去除与蛋白相结合的毒物的血浆，同时将细胞成分和新鲜冰冻血浆输回体内，从而达到净化血液的目的。

连续性血液净化与儿童脓毒症

脓毒症的本质为炎性介质与抗炎介质的平衡失调，而CBP则基于清除炎性细胞因子介质达到治疗效果。由于不同生物膜的特性对不同介质的清除效果不同，因此，不同的模式对脓毒症发挥的效果亦不一样。目前常用的模式：连续静脉血液滤过(Continue artery vein hemodialysis，CVVH)、连续静脉血液透析滤过(Continue venovenous hemodiafiltration， CVVHDF)、高容量血液滤过(High volume hemofiltration，HVHF)、连续性血浆滤过吸附 (Continue pladmafiltration adsorption，CPFA)等。近几年，将不同模式相互组合应用成为治疗的热点。血液灌流、双重血浆滤过、分子吸附再循环系统也有应用于脓毒症的报道[4]。

由于炎性介质多为中大分子物质，因此透析并不能很好的清除炎性介质。目前，随着高容量滤过膜的应用，对小分子溶质清除上，血液滤过方式越来越超过透析方式，而滤过方式中对大、中分子溶质的清除效果则是透析方式无法比拟的，因此，临床多采用CVVH模式。霍习敏等人在对20例严重脓毒症患儿行CVVH48h后研究分析，CVVH能有效清除严重脓毒血症患儿体内的TNF-α、IL-10、IL-6等炎性因子[5]，降低PCT水平[6]。边双双等人对75例脓毒血症患者行CVVH治疗展开的回顾性分析中[7]，显示经CVVH治疗的患儿肾功能、生存率明显改善。CVVHDF是应用透析滤过技术修正了CVVH中对小分子溶质的清除作用。有资料显示CVVHDF在去除了机体全身及肺局部炎症介质，减轻了炎症反应的同时，改善了肺局部凝血状态，同时减轻了肺水肿，增加氧合，改善患儿的预后[8]。有研究显示[9]，高容量血液滤过治疗可降低重症脓毒症患者外周血中炎性介质水平。而随着高容量治疗的剂量增加，血浆炎性介质水平降低明显，从而引出HVHF(高容量血液滤过)模式。Honore等研究HVHF治疗儿童顽固性休克病死率55%[10]，低于预测病死率(79%)。但是在国内，尚未见HVHF模式治疗儿童脓毒症的报道。连续性血浆滤过吸附(CPFA)则是将分离出的血浆经吸附后回输血循环，全血再经血液滤过或血液透析后输回体内。而Ronco等报告[11]，通过对10例高动力循环脓毒性休克患者经10 h CPFA治疗后观察，与持续性血液滤过相比，治疗后血液单核细胞经LPS刺激产生TNF-α增加，从而发挥了免疫调节作用，不仅有效清除大分子炎性介质，也纠正了内环境失调，在脓毒症治疗中显示了强大的潜力。

讨论

目前儿童应用CBP治疗脓毒症使用较多的为CVVH、CVVHDF模式，HVHF模式参数的设置在儿童中缺乏大量的临床试验而受到了限制，CPFA因缺乏滤器而未在婴幼儿中展开。儿童CBP在临床中在模式的选择上，仍缺少有力的临床试验来区别其各自的利弊与优势。在治疗时间窗的研究中，屈峰等人[12-13]在对50例IW的脓毒症患者按不同时期分组进行CBP治疗后发现，不同的分期进行CBP，患者的救治率、死亡率、住院时间及预后均有不同。也有研究发现[14]，早期CBP虽未能显著改善严重脓毒症合并急性肾衰竭患者的预后，但有利于尿量的早期恢复，缩短住院时间、器官支持时间和透析时间。周海银等人研究发现CBP能显著降低血清中抗炎和促炎因子水平[15]，其中CBP后6 h内以清除促炎因子为主，24 h后以清除抗炎因子为主。无论哪种模式的治疗，针对儿童而言，目前国内外仍旧没有确定一个合理的治疗时间窗，合理的治疗时间仍需要大量的临床试验研究和实践。CBP对于儿童脓毒症预后的影响仍缺乏确切的循证医学证据。

CBP越来越广泛地应用于儿童脓毒症，特别是严重脓毒症治疗中，但存在很大的挑战。我们需要根据不同患儿的临床表现以及个体差异，选择合适的治疗模式、治疗时机，在预后的观察上仍需要更多的临床试验来提供更为精确的诊疗依据。

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Continuous blood purification treatment in children with sepsis

Song Zhongchao
Clinical Medical College of Dali University,Yunnan Province 671000

With the popularization and application of blood purification technology in clinical treatment,more and more new model applied to the needs of different diseases,including children with severe field.In recent years,with the further research on the mechanism of sepsis,the continuous blood purification technology in the treatment of severe sepsis plays a prospective role. Through preliminary summary on the recent years of academic works,from the mechanism of sepsis,blood purification technology mechanism and clinical application characteristics etc.,to elaborate the research and problems of blood purification in the treatment of children with sepsis.

Sepsis;Blood purification;Inflammatory mediators;Children

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.1