改良微小切口治疗小儿腹股沟易复性斜疝的临床观察

覃宇冰 杨振宇 刘明学 连晃361010厦门大学附属第一医院小儿外科

改良微小切口治疗小儿腹股沟易复性斜疝的临床观察

覃宇冰 杨振宇 刘明学 连晃
361010厦门大学附属第一医院小儿外科

目的：探讨精索定位下改良微小切口行疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟易复性斜疝的技术特点、效果及注意事项。方法：回顾性分析采用此种手术方法治疗的1 240例小儿腹股沟斜疝临床资料。结果：所有患儿均临床治愈。术后阴囊血肿3例，无并发症发生，无复发。结论：经精索定位外环口，微小切口可顺利完成疝囊高位结扎。与传统手术相比，具有创伤小、手术时间短、并发症少及术后美观等优点。

微创小切口；腹股沟斜疝；儿童；疝囊高位结扎术

腹股沟斜疝是小儿外科中最常见的疾病之一，6个月以后患儿鞘状突能自行闭合的可能性很小，需手术治疗，一般采用疝囊高位结扎术治疗。2008年1月-2013年12月应用微创小切口[切口长（0.6±0.25）cm]盲视下定位精索行疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟易复性斜疝1 240例，取得了满意的效果。

资料与方法

1 240例患儿中，男1 009例（81.4％），女231例（18.6％）；年龄4个月～8岁5个月，平均3岁10月，其中＜4 岁1 051例。右侧斜疝762例（61.5％），左侧307例（24.8％），双侧171例（13.7％），其中215例有斜疝嵌顿病史，手法复位后择期手术，11例为一侧斜疝术后出现另一侧斜疝。临床表现：均表现为腹股沟区或阴囊内包块，容易还纳回腹腔，无发热、咳嗽、腹泻等症状。

诊断依据：根据包块发生的规律、突出途径、包块外型、可否还纳、还纳后压迫内环包块是否突出以及透光试验等指标诊断，均于术前确诊为易复性斜疝。

手术方法：特殊手术器械，即神经外科小拉钩，一端宽约0.4cm，另一端宽约0.6cm。术前完善相关检查无手术禁忌证，严格禁食6～8 h后采取静脉麻醉（或骶管阻滞+基础麻醉）。取腹股沟区外环口体表投影处作顺皮纹横切口，长0.5～0.7cm，血管钳垂直于切口钝性分开皮肤、皮下及浅筋膜，止血。于外环口处精索（女性为子宫圆韧带）的内前方暴露并提起疝囊，仔细分离精索，切开疝囊前壁，向上探查证实为疝囊，保持一定张力向切口外提起近端疝囊并分离，必要时离断疝囊，远端扩置，近端分离至高位，避开精索血管及输精管，疝囊壁保持完整，予疝囊高位用4号丝线结扎加缝扎。彻底止血，牵拉睾丸纳至阴囊底部，可吸收线缝合皮下，拉链或医用胶关闭切口。

术后处理：麻醉完全清醒6 h后即可进食，术后观察1 d并适当的限制活动，无发热、阴囊血肿等情况即可出院。

结果

手术时间10～25min，平均约15min，部分既往嵌顿患儿疝囊有粘连，剥离时间长；手术切口长0.5～0.7cm，术后3例阴囊血肿，全组1 240例患者均获得临床治愈。术后切口呈甲级愈合，切口瘢痕不明显。术后随访时间3～12个月，未见疝复发、睾丸上移或萎缩等远期并发症。

讨论

腹股沟斜疝是小儿最常见的外科疾病。婴儿、幼童及青少年的腹股沟疝几乎都是斜疝，男孩多于女孩，60％患儿发生在右侧。斜疝极少自愈，手术治疗是最有效的手段。小儿腹股沟斜疝最严重的并发症是发生疝内容物的嵌顿和绞窄，一般认为发病年龄越小，其发生嵌顿的机会越大，一旦嵌顿，不仅累及肠管或者卵巢、输卵管，还可影响睾丸的血供。我们主张小儿斜疝尽早进行手术，6个月～3岁为最佳手术时期。若手术拖延，发生反复的嵌顿不但使操作困难，也使得术后出现并发症的概率也相对增高。

微小切口术式的理论依据：小儿斜疝的病因主要是胚胎时期形成的腹膜鞘状突未闭或闭锁不全及出生后腹压增加使之扩大形成，无腹股沟管壁的薄弱，并在以后的发育中可以加强，手术只需进行单纯疝囊高位结扎，而不需作疝修补术。小儿腹股沟管的长度较短，新生儿的腹股沟管1.2～1.5cm，3～5岁患者的腹股沟管2.0～2.5cm，而成人4.0～4.5cm。年龄越小，腹股沟管走向越直，几乎从腹壁直接穿出，内环和外环也越接近，良好的麻醉效果下能暴露内环口，故手术时可不切开外环而达到高位结扎疝囊颈的目的。因此，微小切口疝囊高位结扎术可有效治疗小儿斜疝。

手术适应证及禁忌证：本术式切口小，手术视野及可操作范围有限，必须在外环口准确找到才能提出并顺利分离疝囊，因此滑疝、粘连严重的复发疝、不能手法复位的嵌顿疝及腹股沟管较大缺损的疝都不适用。我们认为改良微小切口疝囊高位结扎术的应用须严格掌握手术适应证。

技术要点：①微小切口疝囊高位结扎手术最关键环节是切口须准确定位于外环口，切口定位不准确，手术中将很难找到疝囊。在具体操作中，我们体会是：确定外环口在体表的投影定位时，触摸精索有助于精确定位。适当牵拉睾丸，使精索处于紧张状态，在耻骨结节外上（即精索与腹股沟韧带交叉点）容易触及到滚动的精索，斜疝患儿疝囊增厚，触诊有丝绸样感觉，或者从患侧阴囊伸入小指，向腹股沟方向触摸外环，术者仅需在外环口投影处做小切口，即可顺利显露精索。②寻找疝囊：用小拉钩适当牵拉切口，持血管钳逐层撑开皮下组织及提睾肌筋膜，撑开皮下组织的方向必须与切口垂直才能到达外环口，分开提睾肌筋膜后，在精索的内前方即可找到瓷白色的疝囊，此时牵拉精索可见患侧睾丸上提（女性时表现为患侧大阴唇可见皮肤形成多个小凹陷）或者牵拉睾丸可见精索回缩，进一步确认为精索组织。打开疝囊时可见内面疝囊壁如浆膜样光滑无粘连，部分病例可见疝内容物或少量液体流出。将疝囊垂直提出切口外时切忌将其扭转。

术后3例阴囊血肿原因分析：本术式切口微小，术中精索疝囊分离时切口处软组织多呈嵌顿状态，局部渗血因切口卡压不明显，术后出现渗血；其中1例曾使用疝带治疗，疝囊粘连，分离后有渗血。我们认为在术中寻找疝囊困难时可适当牵拉精索沿其方向寻找。如果术中疝囊壁水肿、粘连严重，找不到疝囊，应及时扩大切口，改行传统经腹股沟管途径完成手术。

并发症的预防：①避免疝复发：术中操作要轻柔细致，用血管钳横形夹住疝囊近端，将疝囊完整提起，用湿纱布轻柔推开疝囊壁上的精索及其他组织，避免撕裂疝囊，保持其完整性；近段疝囊必须分离到高位后才能结扎，以见到腹膜外脂肪为标志，须结扎牢固；术后要避免哭闹，防止呼吸道感染引起咳嗽及便秘等腹压增加的因素，并适当限制患儿的活动。②避免损伤精索血管及输精管：术中要仔细解剖，仔细辨认输精管后将其与疝囊分离，应禁止没有明确输精管位置就盲目的横断疝囊。③避免医源性隐睾或睾丸回缩上移：疝囊与精索的分离要彻底，疝囊要达高位后结扎；疝囊结扎后一定要向下轻轻牵引患侧睾丸使精索处于正常的位置，确定睾丸位于阴囊内后缝合手术切口。④避免阴囊血肿：分离疝囊的过程中必须认真止血，预防术后血肿。⑤避免损伤膀胱：小儿膀胱位置较高，靠近腹壁且壁薄，术前要尽量排空尿液；术前定位要准确，术中操作时沿腹股沟管进行；提起疝囊后牵拉同侧睾丸，可见其随精索的牵拉而移动。

主要优点：本术式切口小，手术时间短，组织损伤小，并发症少，复发率低，具有明显的优势。微小切口选在下腹部与皮肤纹理一致的横切口，皮肤切开处无需缝合，愈合后几乎不显手术瘢痕，符合美学观点及微创原则。

与传统手术比较：传统的手术方法须做较长的切口，必须切开腹股沟管，要伤及提睾肌，对精索游离较多，组织损伤大，出血多，而且有可能损伤精索内重要组织及腹外斜肌深面、提睾肌浅面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。手术粘连、瘢痕压迫也有可能影响日后精索内组织器官的发育。

近年来，腹腔镜下治疗斜疝增多，相比传统手术也具有美容、同时能探查对侧内环口等优势，对操作者技术要求较高。但传统手术操作简单，麻醉负担轻，无气腹风险，仍有其相应的优势。但对巨大疝、嵌顿疝、滑动疝、复发疝、隐睾合并斜疝及过度肥胖等患儿均不宜采用本术式。

Modified small incision in the treatmentof pediatric recurrence inguinalhernia

Qin Yubing,Yang Zhenyu,Liumingxue,Lian Huang
DepartmentofPediatric Surgery,the FirstAffiliated HospitalofXiamen University 361010

Objective：To investigate the technical characteristics,effectandmatters needing attention of varicocele positioning of modified small incision for high ligation of hernial sac in treating pediatric recurrence inguinal hernia.Methods：We analyzed the clinical datas of 1 240 cases of children with indirect inguinal herniawho had this surgical treatment retrospectively.Results：All patients were cured clinically.3 cases of scrotal hematoma after operation,no complications,no recurrence.Conclusion：Through location of external ring through the spermatic cord,the small incision can be complete hernial sac high ligation smoothly.Compared with the traditional operation,it has the advantages of little trauma,short operation time,less complications and postoperativeappearanceand otheradvantages.

Minimally invasive incision；Indirectinguinalhernia；Children；High ligation ofhernia sac

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.25