十二指肠乳头旁憩室致梗阻性黄疸的诊治体会

柳思琪，杨岚岚，邵雪，李田田，金珍婧

(吉林大学第二医院肝胆胰内科，长春 130041)



·临床研究·

十二指肠乳头旁憩室致梗阻性黄疸的诊治体会

柳思琪，杨岚岚，邵雪，李田田，金珍婧

(吉林大学第二医院肝胆胰内科，长春 130041)

[摘要]目的探讨十二指肠乳头旁憩室致梗阻性黄疸的诊治方法。方法 对12例十二指肠乳头旁憩室致梗阻性黄疸患者进行回顾性总结及分析。结果黄染伴上腹部或右上腹部胀痛者9例，恶心、呕吐者10例，间断发热者10例，胆管结石者3例，慢性胰腺炎1例；化验血清胆红素及肝酶均有不同程度增高；行MRCP发现十二指肠乳头旁憩室者6例，剩余6例均是通过十二指肠镜检查被确诊。结论 黄疸患者尤其是伴有转氨酶明显升高的男性老年梗阻性黄疸患者，应考虑到十二指肠憩室存在的可能，及早行ERCP或十二指肠镜检查有助于诊断。

[关键词]十二指肠；憩室；黄疸，阻塞性；十二指肠镜检查；经内镜逆行性胰胆管造影术

十二指肠乳头旁憩室引起的梗阻性黄疸在临床上并不常见，很容易造成误诊、误治[1]。现将我科收治的12例十二指肠乳头旁憩室致梗阻性黄疸患者进行回顾性总结分析，以加深临床工作者对该病的认识。

1资料与方法

1.1一般资料在2011年12月至2014年6月期间，我科共收治梗阻性黄疸患者258例，其中明确病因为十二指肠乳头旁憩室的只有12例；男性9 例，女性3例；年龄52～86岁，平均年龄72岁。症状有黄染，伴上腹部或右上腹部胀痛者9例，恶心、呕吐者10例；间断发热者10例;胆管结石者3例，慢性胰腺炎1例；血清谷丙转氨酶 (ALT )103～1229 u/L，谷草转氨酶(AST)89～1450 u/L，谷氨酰转肽酶(GGT) 60～160 u/L，碱性磷酸酶(ALP) 130～184 u/L，总胆红素(TBIL) 89.5～539.3 μmol/L，直接胆红素(DBIL)56.5～398.3 μmol/L，间接胆红素(IBIL)33～141 μmol/L；血淀粉酶增高者2例。

1.2诊断 所有患者入院时均常规进行肝功能、血常规、肝炎病毒抗体系列以及肝胆胰脾彩色多普勒B型超声检查。超声见肝内外胆管扩张者9例，肝胆脾平扫及增强CT提示肝内外胆管扩张者10例，胆囊增大、胆囊壁增厚者10例，但均未发现十二指肠乳头旁憩室。行磁共振胰胆管造影(MRCP)见肝内胆管扩张者10例，发现十二指肠乳头旁憩室者6例，剩余6例通过十二指肠镜检查被确诊。所有憩室均紧邻十二指肠乳头上方，其中单个憩室者7例，同时有两个或两个以上憩室者5例，开口直径大小为1.2～3.5 cm不等，基底较深，均留存有食物残渣。

1.3治疗方法 所有患者在入院后均完善相关检查的同时使用保肝、退黄等治疗，明确诊断后在十二指肠镜下清理憩室内食物残渣，并加用激素甲强龙抗胆汁淤积。出院后继续口服保肝、退黄药物。

2结果

治疗1周后复查肝功能见肝酶、胆红素水平明显下降，平均住院2周后症状好转出院。出院1个月后，复查肝功能各指标均恢复到正常范围。随访1年，其中3例复发，经行内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗后未再复发；1例因反复发作胰腺炎，经行“胰十二指肠部分切除手术”后痊愈。

3讨论

十二指肠憩室发生于十二指肠乳头旁时，所形成的憩室可压迫胆总管末端或胰管，使胆汁或胰液的排出延迟或受阻，引起梗阻性黄疸、胆道炎症及胰腺炎等相关疾病，临床上称之为Lemmel综合征[2]。临床上该病常以黄疸、上腹部疼痛、发热等为首发症状，多伴有恶心、呕吐等消化道症状，特异性较低，容易被误诊为急性胆管炎、急性胰腺炎甚至是壶腹部或胰腺肿瘤等，由于该病多发生于老年患者，因此在老年患者中更容易发生误诊。

3.1检查Lemmel综合征的超声、X线钡餐、CT、MRCP、逆行胆胰管造影(ERCP)、十二指肠镜均可发现不同程度的病变，但受操作者主观因素的影响。

超声检查有助于发现肝内外胆管扩张；X线钡餐可发现十二指肠憩室，对于小的憩室行十二指肠低张造影，可见十二指肠肠腔向外呈囊状或刺状表现，有不规则的钡剂充盈；十二指肠镜可明确憩室诊断，同时内镜下行食物残渣清理利于治疗；CT平扫及增强扫描可清晰显示十二指肠乳头、憩室及胰胆管等相应解剖关系，可为临床正确诊治提供可靠依据，便于与胆道结石、胰腺炎等疾病鉴别；MRCP及ERCP更加直观的明确憩室与胰胆管之间关系，且对于憩室的手术治疗方法选择具有参考意义[3]。十二指肠镜是诊断该病的主要辅助手段，本组资料显示，ERCP的阳性率50%，而十二指肠镜却达100%，并且镜下有助于直接治疗，可减少检查费用，对于高度疑似病例应尽可能首选十二指肠镜。

3.2 治疗内科治疗以通过十二指肠镜镜下取出憩室内食物为主，早期主张禁食，必要时可行胃肠减压，同时加用抑酸、抑酶治疗，积极预防和控制感染，维持电解质平衡，必要时可应用激素[4]。部分患者内科治疗后症状可明显缓解，但仍有患者因为憩室存在而反复引发急性胆胰疾病而需要手术治疗，目前常见的术式主要包括单纯憩室切除[5]、十二指肠乳头括约肌切开术[6]、 胃大部切除(B-II)、胆囊切除、胆总管探查术、Roux-en-Y吻合[7]等。

本组患者均首选采取内科保守治疗，同时通过镜下取出憩室内潴留物，解除对十二指肠大乳头的压迫，并加用激素，最终25%的患者复发，75%的患者恢复比较理想，可能与患者自身憩室较小、良好的生活方式、无严重胆胰合并症等因素有关。而对于复发的患者，最终仍需要通过外科手术去除解剖结构上的异常取得痊愈。

在临床工作中遇到黄疸患者，尤其是伴有转氨酶明显升高的男性老年梗阻性黄疸患者，应考虑到十二指肠憩室存在的可能，若条件允许，及早行ERCP或十二指肠镜检查有助于诊断，避免延误诊治。

参考文献

[1]Thorson CM,Paz Ruiz PS,Roeder RA,et al.The perforated duodenal diverticulum[J].Arch Surg,2012,147(1):81-88.

[2]Ono M,Kamisawa T,Tu Y,et al.MRCP and ERCP in Lemmel syndrome[J].JOP,2005,6(3):277-278.

[3]Egawa N,Anjiki H,Takuma K,et al.Juxtapapillary duodenal diverticula and pancreatobiliary disease[J].Dig Surg,2010,27(2):105-109.

[4]Fujita T,Satomura A,Matsumoto K.Lemmel's syndrome with cholangitis induced by glucocorticoid treatment[J].Clin Nephrol,2006,66(1):74-75.

[5]Yoneyama F,Miyata K,Ohta H,et al.Excision of a juxtapapillary duodenal diverticulum causing biliary obstruction: report of three cases[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,11(1):69-72.

[6]D'Alessio MJ,Rana A,Martin JA,et al.Surgical management of intraluminal duodenal diverticulum and coexisting anomalies[J].J Am Coll Surg,2005,201(1):143-148.

[7]Castilho Netto JM,Speranzini MB.Ampullary duodenal diverticulum and cholangitis[J].Sao Paulo Med J,2003,121(4):173-175.

(收稿日期：2014-11-03)

中图分类号：R575

文献标识码：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.026

通信作者：金珍婧，博士，硕士生导师，Email:jinyu0429@sina.cn

作者简介：柳思琪，硕士在读，Email:liusiqi1001@163.com