医疗质量控制体系建设探讨

方博

江苏省宿迁市沭阳县中医院医务科，江苏宿迁 223600

随着经济高速发展，居民生活水平的不断提高，医学模式的转变，群众健康需求的日益增加，以及居民整体的健康维权意识的增强，患者对医疗质量需求的标准也在不断提高，早已不仅仅拘泥于单纯的医疗技术水平，在人文关怀等“软”方面的要求也逐步提高。最近几年屡屡发生在全国都引起广泛关注的医疗纠纷，加上一些不负责任的媒体的误导下，医患关系达到空前的紧张，已成为一种社会共识，只要有医患矛盾，几乎都是一边倒的舆论，医院、医生只认钱，对病人不负责任，应该受到严惩等等，在如此大环境、大背景下，医院唯有以人为本，加强人文建设，严把质量关，加强医疗质量控制体系建设，切实提高医疗质量，保障患者安全[1]。

医疗服务，本质也是一种商品，商品最重要的必须是质量，当然，如今的医疗质量的外延在不断的拓展，不仅包含医疗本身的品质，还延伸到了人文方面，如医师的服务态度，病房的舒适度，是否被关怀等等，所以在谈医疗质量控制的时候必须把人文思想包含其中，在此前提下，就如何建设医院质量控制体系，谈谈自己的想法。

1 关口前移，结合行政总值班，加强科室一级质控

科室一级质控，即在科室建立质控组织，由科室主任和护士长分别担任质控组长和副组长，各选一名高年资医师和护士担任质控医生和质控护士。一级质控组织的职责就是加强在院运行病历质量的控制，关口前移，严格按照医院的规章制度和质控标准，实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议[2]。

针对科室一级质控，明确职责的同时，医院应建立相应的考核、激励制度，对于玩忽职守、敷衍了事等没有责任心和使命感的质控成员，一经发现，给予撤换，对于能够尽心尽责、保质保量完成质控任务、考核成绩优异的质控医师和护士，应在工资、进修以及晋升方面有一定的优惠、激励政策，以保障质控医师和护士的积极性和责任心[3]。

在此基础上，结合行政总值班，丰富行政总值班内涵，增加六类病人处置情况查房内容，比如24 h新入院病人入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、医患沟通记录、患者住院诊疗授权委托书及身份证复印件；次日手术患者手术知情同意书、麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、术前小结、术前讨论；当日手术患者的手术记录、安全核查表、麻醉记录单、术后第一次病程记录、深静脉血栓Autar评分表等；危机值报告、记录、处理、评价情况；疑难、危重患者讨论记录、知情谈话记录、抢救记录、病危（重）通知书等；最后还有其他特殊病人的一些情况，如身份特殊等。行政总值班检查出的所有问题，于次日早交班上予以通报，由行风版汇总整理成交办单，由医务科值班科长进行督查次日整改情况，对检查出的重大缺陷限时整改并按规定予以处罚，行政总值班相当于运行病历的院级实时质控，结合科室自查、互查，将更有效、更有力度。

2 建立大科二级指控组织，实行“双保险”质控制度。

在科室一级质控的基础上，建立大科二级质控组织，由大科主任和护士长担任组长和副组长，在大科范围内选定高年资主治医师和护士担任质控医师和质控护士。

二级质控组织的职责就是在一级质控的基础上，对大科范围内的医疗质量和安全进行查漏补缺，分内、外、妇、儿四个大科系统，每月进行1次大科范围的质控活动，包含运行病历及归档病历的及时性、完整性、规范性等，重点是科室一级质控检查出的问题，查看整改结果，并将每次检查结果及存在的问题形成总结上报医疗质量管理委员会，二级质控秉持不处罚、鼓励上报的原则，运行病历问题限时整改，归档病历除有诉讼风险或属于重大缺陷的，其他不予修改。

结合科室一级质控的互查，在一定程度上，可以大幅度提升整体医疗质量，形成基层质控“双保险”质控锁，在大科范围内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以大科为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。

3 结合院长业务查房，丰富三级质控形式及内涵，把三级质控组织做成“问题终结者”

三级质控组织应由医院职能部门承担其相应职责，一般是医务科（处）下面成立的医疗质量管理委员会，主任由分管院长担任，副组长由医务科（处）主要负责人担任，组员从临床各科室高年资主治及以上医务人员中甄选，必须具有高度的责任心及严谨的工作态度。

医疗质量管理委员会成员每月的上旬和下旬分两次对临床的运行病历的及时性、完整性、规范性等核心制度进行实时质控，每位成员每月上交两次质控结果汇总表；每月月末，医疗质量管理委员会全体成员集中召开归档病历讨论会议，归档病历从上月中旬至本月中旬的重大手术患者、疑难、危重患者、上报不良事件患者及申请院内、院外会诊患者中，按照一定比例抽取典型患者归档病历进行质控成员将质控结果在会上予以通报，全体成员参与讨论，集体决定相关奖惩，结合一级质控和二级质控的内容及实时质控的结果，汇总成每月一期的质控通报，并在全院范围内予以通报。

三级质控不应仅仅局限于此，随着患者对人文关怀等需求的提高，应将院长业务查房纳入三级质控体系。院长业务查房由院长带队，分管院长、医务、护理、院感、科教、药剂等职能部门负责人共同参与，每月1次，督查内容为十六项核心制度落实情况、手术质量、病案书写质量、合理用药和临床药学工作质量、院内感染控制、科研教学工作等。院长业务查房每到一个病区，对以上内容进行检查后，从六类患者中抽取典型患者进行点对点访谈，由床位医师进行病情介绍，同时院长对患者病历进行点评。相关职能科室负责人分别针对分管内容进行质控，最终将问题汇总至医疗质量管理管委员会，委员会按照相关规章、制度，形成奖惩意见，汇总成每月一期的院长业务查房简报，与质控通报同时予以全院通报。院长业务查房是医疗质量最权威的实时质控，同时还能体现院级领导对患者的关怀，体现医院的人文精神，丰富了三级质控的内涵，让三级指控成为医疗质量问题的“终结者”，确保医疗质量，最终保障患者安全，为日趋紧张的医患关系打上一针缓冲剂。

4 把健康教育与促进纳入质控体系，实现质量管理、健康管理双渗透

随着社会的高速发展，不断扩大的医疗和健康需求同有限的医疗资源之间矛盾日益明显，如何保证通过最佳的医疗卫生服务把有限的卫生资源及时提供给全体居民，让有限的卫生资源效益最大化，在面对老龄化、传染病、慢性病以及环境不断恶化的多重负担下，是否仅仅应该局限于被动的医疗救治，是否可以从源头加强疾病的预防和控制，重视以上诸多因素对健康的影响，成为研究人员必须思考的问题，变被动的疾病治疗为主动的疾病预防保健为宗旨的健康管理思想已慢慢形成，加强健康管理领域的资源配置也已形成共识。

我国养生保健的历史虽然渊源流长,但吸收了现代临床医学、预防医学、行为科学等的研究和实践成果，并将之上升为一个完整科学体系的健康管理行业才刚刚开始。健康管理倡导健康的生活方式,在西方其已成为健康医疗体系中重要的组成部分。被证明能有效的降低个人的健康风险,降低医疗开支。

从以上论述的意义出发，把健康教育纳入医疗质控体系，加强门诊病人门诊病历、健康教育处方等内涵及住院患者诊疗计划、出院医嘱、出院随访等内涵管理，纳入质控内容，定期考核、整改，从健康管理角度做质量控制，再把质量控制内涵渗透到健康管理，不仅从源头上节约了卫生资源，减轻了医疗领域的压力，让医疗领域有更多的资源可以得到重新分配，让医疗质量有更多的空间得到保障，同时也体现了人文精神，让健康教育事业得到发展，让健康管理的思想逐步渗透到每个人的思想中，做到预防、保健、医疗、康复和谐发展。

综上所述，从运行和归档病历的角度看，在院运行病历由科室质控医师的互查、大科的二级质控及行政总值班的院级实时质控三个级别的质控，充分体现了关口前移，把问题解决在萌芽状态，不让“星星之火”有发展到“燎原”的态势。从归档病历角度看[6]，有科室自查、大科补查及质量管理委员会的院级抽查，加入人文管理，同样层层跟进，整个三级质控体系如一张渔网，环环相扣，让医疗质量问题无“漏网之鱼”；再结合健康管理的思想，从源头抓起，节约卫生资源，让医疗质量有更多的空间得到提高及保障，切实保障患者安全，为创建和谐医患关系打下坚实根基。

[1]顾建钧,贺晓燕,李明,等.上海市浦东新区公立综合性医院医疗质量控制体系建设研究[J].中国卫生资源,2015(2):106-109.

[2]栾进.医院医疗质量风险预警体系的构建[D].重庆：第三军医大学,2010.

[3]叶承莉.实时控制在医疗质量管理中的研究与应用[D].重庆：第三军医大学,2011.

[4]钟巧.全面加强质量管理体系建设 不断提高医疗质量控制水平[J].现代医院,2015(2):102-103.

[5]周小金.医疗质量管理体系的建立与实践[J].江苏卫生事业管理,2014(3):13-15.

[6]吕一星,张蕾,车永茂,等.新医改环境下我国医疗安全核查体系建设研究[J].医学与社会,2015(3):76-79.