基层中医病案的质量管理分析

马生渊，赵有年

新疆维吾尔自治区布尔津县人民医院中医科，新疆布尔津 836600

基层中医病案与我国中医文化密切相关，其管理应放在首要位置。病案的质量体现出医疗服务的质量与医院规划的整体水平，规范化的内容包括外在质量内容及内在质量内容。书写者对疾病的描述、推断出可能出现的病情、诊断的正确性、临床思维等都属于中医病案的内容[1]。在今后的发展过程中，要不断地对中医病案进行规范化管理，不断的完善，充分体现基层中医特点。

1基层中医病案的质量管理现状

基层中医院中，很多人为了在临床科室中追求自身的经济效益，存在不同程度的不规范病案书写，病案的质量没有严格的控制，对于每个人的责任问题得不到落实，每一级的相关人员将质量的掌控当做一种形式，总是到出现问题时才进行修改，这对病案的真实性及法律性均造成了影响[2]。选取2010—2012年在该院住院的一周以上的患者病例8030份进行调查，其中显示1000多份基层中医病案存在缺陷，特根据此1000份病例研究分析现如今的基层中医病案质量管理现状。

1.1住院记录问题

对患者的相关病史信息不全面，中医诊断的相关阳性资料不全，并发症、伴随症状均不明确，患者住院的次数、年龄、出生日期等基本信息与真实情况不相符，手术的安全签字、会诊记录等重要信息有遗漏，体温单、医嘱单等打印不清楚，有相同名字的患者记录模糊不清等[3]。

1.2病程记录问题

中医病案的书写内容极其简单，对于诊断的思路不清晰。在四诊内容中，内容简单罗列，没有明确的病因，病程的演变过程没有记录详细，辨别病症过程中的思路模糊，有时甚至出现前后矛盾。对于同一科室的病例几乎千篇一律，照抄教科书或是统一的模板[4]。在应用的中医药物成分中缺乏辨证依据，主治医师的查房记录内容简单、空洞，无对相关医护人员的指导作用，大多为形式主义话语，不能体现出基层中医病案的特色及优点。

2基层中医管理的质量管理的改革

基层中医病案是医疗水平的体现，对于我国现状不重视病案的书写质量、没有成型的病案规范要求及病案书写的规章制度不完善等都会降低基层中医病案的质量。病案质量的提高是一项重要的工作，必须进行相应的改革，分析造成病案质量下降的原因，提高每个人的质量管理责任意识[5]。

2.1细化病案的书写，提高中医病案的质量

书写中医病案过程中，要通过中医的四诊望闻问切，将患者的所有的资料细化到病案中。资料的内容应规范、详尽，有头有尾、顺序排列正确，中医病案中应体现出患者发病后的饮食情况、睡眠质量及二便寒热等，即中医病案的内容应真实、详尽准确。在与患者沟通病情时，患者各种症状均应记录明确，不断地修改病历、完善病例[6]。

2.2严格监控病程记录

病程的记录是对病人病情发展与诊断结果的连续记录过程，及时对病人进行检查、更改记录、患者恢复的情况、病情不良症状的发展及各项身体的检查结果，同时主治医师的意见或是更改医嘱的理由等。中医讲究对症下药，以患者的体征进行分析诊断，首先明确疾病的发生原因，从原因入手，分析论证，在记录病程的过程中，疾病发生的位置、疾病的性质、治疗后是否治愈等都要详细记录[7]。

在病程的记录过程中，需要特别注意病危及病重的病程记录，病危及病重的患者生命较危险，所以在记录的次数及时间上要多于一般的病人，相关医师应在患者病情加重时给予过多的重视，从病情的发现，检查分析，诊断讨论等都应该放在工作的首位，病程的严格记录很可能将病危患者转为安全。由此可见，病程的规范化记录对基层中医病案的质量管理起着重要作用。

2.3规范上级查房记录，下级完善病案内容

主治医师的查房记录是基层中医病案质量的重要体现，根据《中医病例书写基本规范》的要求，提出了对主治医师的六要素，内容如下：①补充相关病人的病史，记录每次查房病人的体征；②分析病人的病情，中医证候演变的过程，总结出中医病症；③分析西医的诊断依据；④明确病人的中、西医诊断；⑤鉴别诊断中西医；⑥具体给出诊疗方法，选择适应的方剂。上级进行规范化查房后，下级应及时补充主治医师的查房内容，将病案书写规范，对于急重危患者的查房，要给出中医诊断的内容，体现出上级医师的指导，主治医师所提及的内容要在病案中都有所体现[8]。

查房记录真实的记录了上级医师对病人诊治结果及意见，对于下级积累经验，总结临床提供最有效的资料。在查房时，各级医师各尽其责，对病人的诊断提出建设性意见，确保诊断的正确性，随后使患者安全的接受治疗，医疗的质量有所上升。不同级别的医师查房的频次不同，主任医师的查房应主要解决病人的疑难杂病，特别是重危病人，基本的医师查房做好上级的总结，完善病例，提高基层病案的质量[9]。

2.4明确病案书写的重要性，制定规章制度

在基层中医医疗事业的不断发展过程中，病案书的书写应有明确的规章制度，医院上级领导应给出指示，进行多种形式的培训讲座，也可以进行病案书重要性的知识教育，对中医院的全体上下员工注入病案质量重要性观念，此外临床医师应特别注意中医病案的书写，无论对病人还是各级别的医师均有可取之处。

在发展如此之快的信息时代，网络是必不可少的信息交流工具。病案的保存是每位医师应尽的义务，中医院应加强病案管理的规章制度，采取分层次管理，第一级为科室质控，责任人为相关科主任，全体员工对于病案质量的监测均有义务。第二级为质控办运行病例质控，重点检查病案的质量，将病案形成网络监控系统，随时更新病案的最新内容，对病人应及时反馈，将大量的基层中医病案信息录入网络监控系统，使用网络将大量的信息从简化，可快速进行查找、更改，提高了质控人员的效率及正确率。当病人或者相关人员需要病人病案时，可随时输入编号进行查找，能够更好地服务需求者，同时可减轻病案管理者的工作，提高工作效率。第三级为权威的病案管理相关机构，专家人员每年选举出优秀的中医病案，举行优秀病案选举活动，提高工作人员的热情，能够更好地遵守中医院病案质量规范。

2.5加强病例质量考核力度

基层中医病案的质量体现出医疗服务的质量与医院规划的整体水平，故明确中医病案质量是重中之重，优质的病案质量是考察的重点，加大考核的力度，全面检查与重点检查相结合，在检查中不断发现问题、解决问题、总结经验。每月组织病案质量监测会，个级别的医师相互沟通，相互学习，不断改善、完善中医病案的质量，逐渐提高各级医师的质量意识。

中医院每年应对各科的现病例、病历存档进行考核，组织有关人员进行检查评分，评分结束后，明确奖罚制度，病案质量较高的科室应给予相应的奖金制度，质量较差的科室给予批评整顿，提高病案质量意识。只有工作人员的病案质量意识不断提高，才能提高病案的书写质量。

2.6完善病案的借阅与复印工作

在医院的运营过程中，病案的随意借阅很容易造成病案的丢失，其后果非常严重。在今后病案入库后，除了患者本身可以借阅外，其他人员不可擅自借阅病案；如若遇到特殊情况，必须严格按照规章制度及流程进行，方可借阅案例，且使用之后按照日期之内归还；有时会有特殊事件如司法机关需要借阅病案时，必须出示相关执法文件且与院方协调好之后方可借阅，除以上特殊情况外都不可借阅病案资料。近年来随着社会的不断进步，社会保障系统的完善，许多场合需要病案的复印，许多人们进行保险时需要病例相关文件，故加强病案的复印工作也是病案管理中的重要的组成环节[10]。在医疗的理赔和司法机关纠缠问题中病案是重要的依据之一，因此病案复印相关人员应重视此项工作。在复印工作上该院采用了与借阅病案相同的管理措施，需要复印病案时，需提供相关的证明及院方知晓的情况下方可进行复印工作。

3讨论

中医病案质量的管理也是中医院质量的管理，它与中医院的医疗水平、医院的管理制度及医院的整体水平息息相关。该研究从当今中医病案中出现的问题开始分析，针对病案质量问题给出相应的解决措施。病例的住院记录及病人的病程两个方面反映了基层中医病案的不足与缺陷，发现问题的所在，建立一个完整的病案管理体系，主要包括细化病案的书写、监控病程的记录、规范各级的病案书写质量及加强病案的管理制度等方面。

基层中医病案的质量下降第一方面是各级人员的不规范化书写与记录，病案的有效性、正确性、完整性是病案质量的关键，相关人员必须遵守相关制度，按照要求完善病案的内容、病程的记录及手术记录签字等重要环节。此方面质量的规范化可提高基层中医病案的质量及下级医师的临床经验；另一方面即为病案的保存与借阅，时间的推移，病案的数量会越来越多，建立完整的病案体系，可通过网络信息来协助医院人员的病案存档及记录工作，能够准确、快速地查阅病案的信息，提高中医病案的质量。对于病案的借阅，该研究也提到了相关的规章制度，严格执行就会避免不必要的麻烦出现。在今后的基层中医病案管理中，能够遵守以上的规定，对于提高病案质量势在必得。在患者、医务人员及医疗机构三方的合法权益上，提高病案质量是重中之重，有效、真实的病案会提高中医院整体的医疗水平。

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[7]裴艳春.加强病案内涵质量管理提高医院医疗质量[J].中医药管理杂志,2009,17(6):565-566.

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