对晚期肺癌患者实施临终关怀与姑息护理的伦理思考

李玉梅，侯黎莉

(同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科，上海 200433，liyumei7@163.com)

对晚期肺癌患者实施临终关怀与姑息护理的伦理思考

李玉梅，侯黎莉*

(同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科，上海 200433，liyumei7@163.com)

介绍了418例晚期肺癌患者的基本情况，分析了姑息护理中常见的伦理问题，并提出以下伦理建议:尊重患者心理需求，提供个性化护理;尊重患者和家属意见，进行科学的死亡观教育;鼓励家人陪伴和探视，减少患者对死亡的恐惧感;对家属进行心理抚慰和关怀。

肺癌患者;临终关怀;姑息护理;伦理思考

1 基本情况

2013年2月～2014年2月，同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科(以下称“我科”)收治晚期肺癌患者418例，其中男性271例，女性147例，年龄47～82岁，平均年龄(65.88±8.28)岁。病理诊断:腺癌108例，鳞癌93例，混合癌162例，小细胞癌55例;合并症情况:呼吸衰竭58例，电解质紊乱、低蛋白血症、贫血45例，骨转移43例，脑转移30例，肺部感染、放射性肺炎或间质性肺炎26例，上腔静脉综合征、上腔静脉支架置入术后25例，心衰、高血压危象26例，化疗后Ⅳ度骨髓抑制23例，大量胸腔积液28例，心包积液20例，肝性脑病5例，食管支架置入术后2例，大咯血1例。结果:住院时间7～15天;院内死亡8例。患者临终时均未出现意外伤害事件，去世时表情平静，皮肤衣物清洁无异味，家属情绪稳定，无医疗纠纷发生。

2 姑息护理中常见的伦理问题分析与处理

2.1 生命终末期伴随症状的护理

患者进入生命终末期，生命体征和临床表现瞬息万变，在患者神志清楚时，经常关注“能活多久”这个问题。这一阶段护士应及时观察患者的病情变化尤其是神志变化、呼吸频率和深度、定向力改变等，更需要关注家属的意愿，做好解释和抚慰工作。当患者神志出现谵妄或进入昏迷时，呼吸变为叹息样、点头样或出现痰鸣音伴随神志不清时，是病情加重、临近死亡的标志，应特别警惕。

2.2 关于呼吸困难的护理

晚期恶性肿瘤患者的器官衰竭、终末期呼吸困难是不可逆转的，没有必要行气管插管进行机械通气。应尊重患者意愿，从患者需求出发，取适宜的体位，减少变换体位的频次，保持气道通畅，护士在患者床边观察和监护，通过指导放松和深呼吸练习来暗示呼吸情况好转，消除患者紧张情绪，同时加强与家属的沟通。

2.3 关于疼痛的护理

有资料显示，［1］癌症死亡的患者中有40% ～80%存在疼痛。在护理过程中应严格执行WHO提出的三阶梯止痛方案，应用止痛药主要途径有口服、纳肛或者多瑞吉贴片。在此期间严格观察药物疗效和不良反应，并按时评估疼痛分值，对患者及其家属做好控制疼痛的健康教育，指导非药物疗法，如通过听音乐、看电视、读书报等方法分散患者的注意力;根据患者意愿协助改变体位和落实护理措施，帮助患者取得舒适的卧位，必要时减少翻身频次，减轻患者的躯体和精神上的痛苦，增加舒适感。同时对患者家属进行宣教，落实签署知情同意书。

2.4 对失眠患者的护理

患者生命进入临终阶段，对死亡充满了恐惧，严重影响睡眠质量。在减少护理操作和干扰的前提下，优化睡眠方法，帮助患者创造良好的睡眠条件，如睡前排尽小便，适当练习30分钟深呼吸运动，喝热牛奶，听轻音乐等松弛疗法，通过足底穴位按摩促进睡眠。每天坚持让患者按常规睡眠时间睡觉，正确使用安眠药物，以提高药物的有效性。临终期，护士每天上午、下午陪伴患者30分钟以上，与患者交流聊天，并指导家属晚上进行陪伴，以减少患者的恐惧心理。

2.5 对谵妄、昏迷患者的护理

对谵妄、昏迷患者的护理上要注意以患者安全为主，防止坠床意外发生，必要时强制约束。加强巡视，密切观察病情变化，遵照医嘱给予药物治疗，并及早向家属交代病情的严重性和相关的注意事项，取得家属的理解，做好临终护理指导和对家属的情绪安抚。患者因为脑转移导致性格改变，时常发生对护士言语伤害或动手打人的行为，应采取隔离、换人服务的措施，避免当事人再次接触该患者而遭受更大的伤害。

3 伦理建议

3.1 尊重患者心理需求，提供个性化护理

根据患者的需求提供个性化的护理，满足患者的身心需求。回顾418例终末期患者心理需求最强烈的是“希望治疗能在自己身上发生奇迹”，在患者病情加重但神志尚清楚时，患者和家属最关心的问题是“患者还能活多久”，反映出患者的求生欲望;大部分女性患者期望被尊重，害怕疼痛，担心被抛弃;有的患者因为恐惧死亡而不敢入睡，不让家属离开，经常呼叫值班护士。护士可以根据患者不同心理需求，进行心理护理，在有效控制症状的前提下，指导渐进式放松练习，根据患者体能状况评分，指导床边呼吸操练习，分散患者注意力，减少焦虑情绪。

3.2 尊重患者和家属意见，进行科学的死亡观教育

患者是有需要、有尊严、有思想、有愿望的完整的个体，护士在治疗护理过程中应充分尊重患者的知情权、隐私权，尊重患者的文化、宗教信仰和生活习俗，落实对患者的全面照护，包括生理、心理、社会等方面，以提高患者的生命质量，维护患者的尊严，尊重患者对死亡的选择权。一方面，医护人员加强对患者心理护理和死亡教育，通过治疗、护理服务使患者减轻病痛和不适;同时协助患者家属做好生活护理，为患者洗头、床上擦浴、剃须、梳头等，关注患者对自尊的需求，减少不适感;另一方面，医护人员应同患者家属多沟通，以真情告知，采用循序渐进的方法充分告知患者的病情，让家属逐渐接受事实，以维持患者的尊严、告知家属做好相关准备;对害怕孤独、恐惧死亡的患者，护理人员应指导家属陪伴在其身边，并进行语言交流和肢体语言交流等。

3.3 鼓励家人陪伴和探视

临终关怀提供者要帮助患者以正确的观念和心态看待死亡，从而战胜死亡带来的恐惧，缓解悲伤情感。［2］同时在病房内为他们营造温馨、安静、整洁的静养环境，保持卧位，使病人感到舒适，室内可以摆放绿色植物，播放舒缓的音乐、电视节目等。关心患者的饮食情况，提供营养配餐，病房内配置微波炉、便民箱等，对患者的合理要求尽量予以满足。鼓励家属陪伴，朋友探视，减少患者的孤独感和失落感，护士经常与患者谈论家庭趣事，帮助患者回忆以往生活中的乐趣和成功的体验，增加幸福感，保持他们对生活的热爱。

3.4 对家属进行心理抚慰和关怀

临终患者的家属往往由于即将失去亲人而过度哀痛和悲伤，导致精神上的创伤和心理方面的障碍，甚至诱发其他疾病。在护理临终患者时，及时给家属提供心理方面的照护，并给予安慰，鼓励和赞扬家属对患者的关怀和照护，以同理心支持和倾听他们的诉说，对不良情绪及时给予疏导，减轻其悲痛感。

4 意义

4.1 有利于提高患者临终生活质量

姑息护理集中于对肿瘤患者的症状管理、心理干预、生活质量和沟通交流等方面研究。2010年一份来自美国的研究报道了对转移性非小细胞肺癌患者实施早期姑息护理，在生活质量方面明显提高，在抑郁发生率和临终期照护侵入行为方面明显减少，差异均有显著意义;并且平均生存时间延长了2.7个月。对晚期肿瘤患者尽早实行姑息护理，对其生存期和生活质量有积极意义。加拿大多伦多Princess Margaret癌症中心在2014年报道了为期4年的研究结果，［3］2006年12月1日～2011年2月28日，共有24个临床门诊部随机分组接受早期姑息治疗、咨询服务和随访，或接受标准化治疗，结果在四个月时出现有临床意义的改善趋势，使得早期姑息治疗组患者的生活质量、治疗满意度都显著改善。

4.2 有利于推进临终关怀制度建设

我国目前尚缺乏临终关怀制度、标准和运行模式，临床护士只是按照自己的经验和文献介绍摸索实践，没有制度的保障和质量监控。［4］从伦理角度来看，不进行过度治疗，让患者安宁地离世，是自然安宁死的精神所在。［5］而大部分三级医院缺乏临终患者所需的安宁的住院环境，导致临终关怀难以开展。家属要求对患者隐瞒病情，造成患者对治疗的不了解，产生不满情绪;由于结局与期望落差较大，患者在死亡前夕尚留有遗憾。恶性肿瘤的患者家庭往往会倾其所有求医，甚至因病致贫。［6］对此，政府相关部门应通过立法、制度、机构建设的不断完善，避免过度的、无效的治疗。

4.3 有利于促进姑息护理的发展

目前我国少见姑息护理系统培训及认证，在姑息护理知识方面与国外比较有很大差异。相关文献报道，［7］护士掌握临终关怀知识有限，对患者和家属进行死亡观教育时感到能力不足，甚至采取回避态度或善意欺骗;只有38.3%的医护人员认为有必要对临终病人进行死亡教育，年轻护理人员因为经常面对临终患者和死亡，容易造成职业倦怠。应加强姑息护理的相关教育培训，改革工作模式，使更多的医护人员加入到姑息护理服务中来，从而促进姑息护理的发展。

［1］ 张俊.护理干预对癌症患者生活质量的影响［J］.中国医药导报，2012，9(16):136－137.

［2］ 周谨平.“死亡”的生存论意义与临终关怀［J］.中国医学伦理学，2014，27(1):114－117.

［3］ Zimmermann C，Swami N，Krzyzanowska M，et al.Early palliative are for patients with advanced cancer:a cluster－randomised controlled trial［J］.The lancet，2014，383(9930):1721－1730.

［4］ 王建意，白宗梅.肿瘤医院护士实施临终关怀影响因素的质性研究［J］.临床护理杂志，2012，11(1):63－66.

［5］ 肖俊辉，李大平，杨云滨.关于恶性肿瘤患者家属对自然安宁死认识的调查分析［J］.中国医学伦理学，2014，27(1):121－123。

［6］ 周春华.大病医保再引关注重疾保障适时升级［J］.大众理财顾问，2013，(2):26.

［7］ 郑悦平，李映兰，王耀辉，等.医护人员对死亡和临终关怀照护的态度及影响因素［J］，中国老年学杂志，2011，31(24):4879－4881.

〔修回日期 2015－05－08〕

〔编 辑 李恩昌〕

Ethical Consideration on Hospice and Palliative Care for Patients with Advanced Lung Cancer

LI Yumei，HOU Lili
(Department of Oncology，Shanghai Pulmonary Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200433，China，E－mail:liyumei7@163.com)

Based on 418 cases of patients with advanced lung cancer early assessment，actively deal with accompanying symptoms，respect patients psychological needs and families，to provide personalized palliative care，proper view of death education，give family psychological comfort and care.8 patients with in－hospital deaths had not been in the last issue to rescue，family good acceptance.For patients with advanced lung cancer patients undergoing palliative nursing care can reduce the pain of dying period and the fear of death，to improve patients'families to treatment satisfaction.

Patients with Lung Cancer;Hospice Care;Palliative Care;Ethical Consideration

R48

A

1001－8565(2015)03－0405－03

2014－12－12〕

* 通讯作者，E－mail:houlili1970@hotmail.com