PDCA循环在冠脉CTA检查中的应用

【摘要】目的 通过PDCA循环的正确应用有效解决冠脉CTA检查中存在的护理问题，提高患者冠脉CTA检查的成功率。方法 对123例行冠脉CTA检查患者，运用PDCA循环，通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）的具体措施实施，进行检查前后的全面护理。结果 123例患者经过PDCA循环护理后无1例出现空气栓塞，有2例出现轻微的过敏反应，1例出现轻度造影剂外渗，与系统实施PDCA循环护理之前，患者在冠脉CTA检查过程中的并发症减少，提高冠脉CTA检查的成功率。结论 通过应用PDCA循环，可以规范冠脉CTA检查的护理管理，提高冠脉CTA检查的成功率。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.184

作者单位：543002 广西梧州市红十字会医院CT室

Application of PDCA Cycle in Coronary CTA Examination

ZHAO Jingjie　LIAO Weihua　CT room，　Wuzhou City Red Cross hospital， Wuzhou 543002， China

【Abstract】

Objective To effectively solve nursing problems that exist in coronary CTA through the proper application of the PDCA cycle， improve the success rate of coronary CTA examination. Methods 123 patients with routine coronary CTA examination， using PDCA cycle， through plan （Plan）， implementation （Do）， checking （Check）， processing （Action） implementation of concrete measures， to conduct a comprehensive inspection before and after care. Results 123 cases of patients after PDCA cycle of care. No cases of air embolism， 2 patients had mild allergic reactions， 1 case of mild contrast extravasation， PDCA cycle before nursing and system implementation， patient coronary CTA review process the complication was significantly reduced， significantly improve the success rate of coronary CTA examination.

Conclusion PDCA can regulate coronary CTA of care management， significantly improve the success rate of coronary CTA examination.

【Key words】Coronary CTA， PDCA cycle， Before and after Nursing

PDCA质量管理循环程序是由美国质量管理专家戴明博士提出来的一种行之有效的质量管理方法，它包括四个阶段，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Ac-tion），该循环呈螺旋式不断上升 ［1］。将其运用于冠脉CTA检查护理中，对于提高患者冠脉CTA检查的成功率有着积极的作用。广西梧州市红十字会医院CT室自2012年3月～2014年12月，对123例行冠脉CTA检查的患者，结合PDCA循环进行冠脉CTA检查前后身心护理，取得了满意的效果。具体做法介绍如下。

1　计划阶段（P）

1.1 一般资料

2012年3月～2014年12月，123例临床怀疑冠心病患者，行螺旋CT冠脉CTA检查，其中男82例，女41例，年龄12～82岁，平均（64.5±3.1）岁，所有病例排除：严重心肾功能损害，严重心律失常，病情不稳定，呼吸不能配合者。

1.2 找出问题，分析原因

首先评估患者进行冠脉CTA检查前可能会出现生理上的不适，如心率加快、消化和泌尿系统反应等，以及心理上的变化，如恐惧、焦虑、等负性情绪检查中可能出现的过敏反应，造影剂外渗，空气栓塞等意外。

1.3 提出目标，制定计划

首先对患者进行检查前评估，针对患者不同的生理及心理需要，制定相应的护理计划。选派责任心强的护士进行短期培训，提高专业技术水平。

2　实施阶段（D）

2.1 检查前的护理

2.1.1 心理护理 由于患者大多为初次检查，对检查程序一无所知，缺乏相关知识，对安全性质疑，其次由于陌生环境及检查前填写知情同意书，会造成心理不适应，引起心率的加快，而心率的加快影响冠脉CTA检查的正常进行，所以应耐心向患者具体解释检查的目的和注意事项，用安慰的语言分散其注意力，以克服紧张情绪，消除其惧怕心理。

2.1.2 维持稳定心率准备 患者心率的准备对CT心脏成像的成败至关重要，多层螺旋CT冠脉图像质量与心率呈负相关，心率越快，运动伪影越大 ［2］。我们确保患者在进行扫描之前做如下准备：嘱患者扫描前4小时禁食，扫描前12小时内不要饮用含咖啡因类物品，如茶，咖啡等，从而避免引起心率上升；患者应提前至少半小时到达检查室，静坐以稳定心率；对于心率过快的患者可给与ß-受体阻滞剂降低心率，最好降至65次以下。对于心率较低且相对稳定的检查效果。

2.1.3 呼吸训练 呼吸运动伪影是冠脉CTA检查不成功的主要原因之一。向患者说明憋气的重要性，并进行示范性训练。明确指令“吸口气，憋住”嘱患者吸气至舒适状态，不必过度吸气，以免失去屏气过程的稳定性，待其胸廓稳定，嘱其屏住呼吸15秒以上，听到指令可以呼吸了再开始呼吸。重复训练多次，让患者熟悉呼吸状态。目的是避免由于呼吸运动影响图像的质量，降低扫描及诊断的成功。

2.1.4 正确选择静脉穿刺针与静脉穿刺位置 由于注射速率相对较高达到5 ml/s，我们采用18G的静脉留置针（套管针），因为套管针是软管，针尖又粗，这样可提高注射速度降低注射压力 ［3］。由于造影剂浓度高、用量大，推注速度快，并有一定的物理和化学刺激性，选择静脉不好或穿刺技术不高或固定不牢，容易造成造影剂外渗，因此我们选择粗、直、富有弹性，并能很好固定的静脉。常用有手背静脉，前臂浅静脉和肘正中静脉。穿刺成功后穿刺针头部位要妥善固定，先用3M透明胶布以穿刺点为中心横向粘贴，然后再固定针柄，最后固定螺纹连接管在患者手臂上，使之能随着扫描时机床的移动而移动。

2.1.5 温度准备 检查前提前将造影剂抽入高压注射器并进行预热（37℃），以增加患者对造影剂的耐受性和降低造影剂的粘稠度易于注射 ［4］。

2.1.6 扫描前的准备 患者的摆位：患者的体位为脚先进，且应除去紧身内衣，使患者处于较舒适的状态，同时也可避免内衣对电极的摩擦；由于整个检查过程可能较长，应为患者盖上薄毯；心电监护仪电极的放置：确保电极与皮肤的连接处的导电胶没有失效（如变干燥），患者放置电极处的皮肤应保持清洁、干燥；在放置电极之前，应让患者将双臂举至头上的舒适体位，并对患者讲解在检查过程中注射造影剂时全身发热是正常现象，不要紧张，身体不要动，配合检查。在开始扫描前，应细致的做好每一项准备工作，一些小细节的忽略，如呼吸训练或心电监护仪电极的位置等往往导致扫描失败。

2.2 检查中的护理

2.2.1 扫描时注意观察 观察高压注射过程：扫描延迟时间内通过机房摄像头持续密切观察，注射造影剂时穿刺部位有无造影剂外渗，患者的一般状况如轻微不适、恶心、局部血管胀痛，告诉患者坚持检查完毕给予处置。如出现造影剂外渗，严重过敏反应，过敏性休克，喉头水肿，应立即停止注射造影剂，马上与当班医生联系，就地紧急抢救。

2..2.2 检查过程中的意外与处理 （1）过敏反应的预防及处理：由于过敏反应的不可预测性，CT室机房必备急救车和急救器材，一旦出现过敏反应立即停止检查，积极进行抢救。由于注射碘造影剂易出现毒副反应及过敏反应，CT增强前应了解患者有无碘剂过敏史，全身健康状况，严格掌握适应症，并告知患者或其监护人使用造影剂的适应症、禁忌症及可能发生的不良反应、意事项。必须让患者或家属签CT增强扫描检查同意书，碘过敏试验阴性者方可行CT增强检查扫描。在穿刺成功后常规先静推10 mg地塞米松，以防止或减轻过敏反应的发生。注药时必须随时观察患者的反应，一旦出现问题就应即时地给予相应的处理。检查完毕应询问患者有无不良反应，保留套管针，每个患者均应在检查观察区留观30 min，无不良反应方可离开检查观察区并嘱其回去后多喝水，加速造影剂排出体外，避免造影剂对肾脏的毒性损害。由于套管针针头粗，拔针后应按压5～10分钟，无出血方可松手。

（2）发生造影剂外渗时的处理；一旦发现造影剂外渗，立即停止注射并拔针，拔针前尽量回抽外渗液，用棉签按压穿刺部位，用多磺酸粘多糖软膏（喜疗妥）涂抹局部，局部冷敷，24小时内禁忌热敷。并嘱其抬高患肢，以促进静脉回流，有利造影剂的吸收。一般3～7天局部疼痛、肿胀等症状可完全消失，皮肤颜色恢复正常。CT高压注射器注药速度快，对血管壁的冲击力大是造成造影剂外渗的主要原因。对高危人群如长期化疗、老年血管硬化、肥胖、小儿等患者进行增强扫描时，造影剂外渗的机率，相对比较高，所以造影剂外渗的关键是预防。

（3）防止空气栓塞：空气栓塞可导致患者严重并发症，甚至死亡，操作时必须慎之又慎，要特别注意连接管是否扣紧，防止在高压作用下脱裂。注射前一定要将针筒、螺纹连接管、导管针头中的空气排出，注射时注射头向下，使一些小气泡浮出而位于针筒尾部，注射量应小于吸药量。

在我们实际操作中总结出，提高医护人员的责任心，做到早预防早处理，不断加强高压注射器的操作技能及穿刺技培训，使造影剂外渗的发生率降到最低限度。这样才能为增强扫描的成功提供保障，减轻患者的痛苦获得更有价值的影像资料，为临床提供合理准确的诊断依据。

2.3 检查后的护理

扫描结束后嘱患者在候诊椅休息30 min.警惕迟缓性过敏反应发生，通知病房护士接回病房。病情许可的情况下，鼓励患者多喝水，促进肾脏内血管扩张，通过增加尿量防止造影剂在肾内结晶，减少对肾小管的毒性，降低CIN的发生，静脉补液是预防CIN的经典手段 ［5］。

3　检查阶段（C）

该阶段是对护士是否按计划执行及其执行效果做出客观的评价。

3.1 护士长检查

护士长根据三级质量管理标准，科内组织质控小组对照质量标准每周进行自查自评和对患者进行调查问卷，及时发现和处理问题，确保护士能真正地按计划为病人实施全面的标准护理。

3.2 科护士长检查

科护士长严格按科室质量考核标准每月一次逐项检查、指导、督促护理工作情况。

3.3 护理部检查

护理部进行全面质量监控。根据要求制定出相应的检查考核标准，每季度组织不定期检查，督促护士严格执行操作规程，针对检查中存在的问题，及时召开相关护士会议，讨论分析，改进措施，为以后的工作奠定良好的基础。

4　处理阶段（A）

根据检查结果总结成功的经验，作为推动下一循环的动力；分析存在的问题，作为是否纳入下一循环的依据。

4.1 总结成果

123例冠脉CTA检查结果，图像质量均达到影像诊断要求，结合PDCA循环质量管理方法与加强全面护理，患者并发症明显控制，123例无1例出现空气栓塞，有2例出现轻微的过敏反应，1例出现轻度造影剂外渗。

患者满意度：各位护士均能严格遵守操作规程，在认真完成常规护理工作的同时，留意患者的心理需要，并能及时做好患者的心理护理。患者满意度由实施前的85%上升到99%。

4.2 存在问题

由于CT室护理人员少，护理人员学历层次参差不齐，虽然对护理人员进行了相关知识的短期培训，但是由于工作任务繁重，时间和精力有限，对于患者心理护理方面有待进一步完善。

4.3 巩固措施

在总结经验的基础上，定期召开质量控制小组会议，切实执行PDCA循环，确保护理质量管理体系标准化、制度化、规范化，使质量管理工作落到实处，真正让患者受益。