电子健康档案在社区卫生管理中的应用

杨建顺 刘颖王兵 任菁菁000杭州市上城区湖滨街道社区卫生服务中心000浙江大学医学院附属第一医院全科医学科000湖州师范学院

电子健康档案在社区卫生管理中的应用

杨建顺1刘颖2王兵3任菁菁2
310001杭州市上城区湖滨街道社区卫生服务中心1
310003浙江大学医学院附属第一医院全科医学科2
313000湖州师范学院3

目前社区卫生服务管理中实施电子健康档案信息化管理已经是社区信息化建设的重要内容，大力推进电子健康档案建设，将大大改善社区医疗服务的工作条件，有利于提高社区健康服务水平。通过回顾电子健康档案的发展历程及其在社区卫生管理中的应用现状，发现电子健康档案系统的建设在各地区发展并不平衡，在实施过程中存在各种困难，亟需各级政府进一步支持，对社区信息化建设加大投入，坚定不移地完善社区卫生改革。

电子健康档案；社区卫生管理；信息化建设

电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是人们在健康相关活动中直接形成的具有保存备查价值的电子化历史记录，是储存于计算机系统之中、向个体提供服务、具有安全保密性能的终身个人健康档案[1-2]。健康档案管理的基本内容应包括家庭健康档案管理、个人健康档案管理、慢病及传染病随访管理、特殊人群（儿童、老人、妇女、残疾人）保健管理等[3-4]。本文将对电子健康档案在社区卫生管理中的应用作一综述。

社区电子健康档案的发展回顾

2002年汉雷教授在中国引入电子健康档案理念，在《中国高等医学教育》杂志上介绍了电子健康档案的理论[5]。2005年，电子健康记录和社区卫生信息技术标准化研究等项目也积极启动，我国开始从不同领域和层次入手，使卫生信息标准化[6]。2007年，我国首个网上电子健康档案在深圳建立，这其中包含深圳政府投资1.3亿元，为我国健康档案的建立带了好头[7]。2009年3月18日，中共中央、国务院发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，其中规定，2009年将会在全国范围内逐步实施统一的居民健康档案，并进行规范的监督和管理。2009年5月15日，卫生部组织制定了《健康档案基本架构与数据标准（试行）》，并提供标准文本以供下载[8]。2010年的两会上，中国工程院院士李兰娟提出，全世界都在卫生建设中逐步走向数字化，为紧跟世界步伐，中国也应对电子健康档案进行抓紧建设[9]，由此，我国在卫生信息化标准建设方面迈出了一大步，取得重大突破。

电子健康档案在社区卫生管理中应用现状

个人健康档案是个人健康连续的、动态的记录集，它主要记录人一生的生理健康、精神健康和与健康相关的所有信息。传统的健康档案（纸张记录），不但资料繁杂不易归档，耗费人力、财力，占用空间，而且利用度极低。借助于计算机和网络等技术将个人的健康信息数字化采集、传输、储存，居民可以随时查阅、检索、统计、维护自己的健康信息，为健康风险评估、健康管理、疾病诊疗和健康指导等提供基础性保障，从而达到健康促进和提高生活质量的目的。

目前，电子健康档案在社区卫生管理中的应用主要体现在以下几个方面：①建立电子健康档案：电子健康档案是将社区居民的个人信息、健康情况以电子信息化的形式储存在计算机服务器中，跟传统纸质健康档案的不同就是电子信息技术的应用，庞大数据库的建立需要资料的收集、核对、统计、筛查等，可以及时更新调整档案信息，用传统纸质方法很难做到。早在2006年全国已有35个城市，2 406个社区卫生服务中心和9 726个社区卫生服务站建立了社区居民电子健康档案[10]。截止2011年3月，北京市级社区卫生平台建立了526万份居民电子健康档案，建档率42.9％[11]，上海市徐汇区居民建档率72％，杭州市上城区2013年的建档目标是80％。档案内容包括个人的基本信息，也包括既往病史、家族史、个人生活习惯、职业等信息，其中涉及流动人口建档与社区管理相联系、死亡居民档案的注销、乔迁居民迁出及迁入、新生儿的新增档案等各方面内容等难题。上海市徐汇区社区卫生服务中心涵盖了常住户籍人口和常住非户籍人口，对人户分离、长期外出等特殊情况，83.33％的社区卫生服务中心不予建档[12]。电子健康档案可以利用信息技术与社区管理、户口档案管理，通过电子计算机网络有机联为一体。②基于电子健康档案进行健康管理：健康管理是此次建设健康管理档案的主要目的，目前主要是对老年人管理（＞60岁），慢性病居民管理（主要是高血压和糖尿病），精神障碍疾病居民管理，残疾人、孕妇、儿童等弱势人群管理，传染病、肿瘤患者的管理。利用电子健康档案可进行健康管理的形式：a.健康随访：包括电话随访或者上门随访，由电子健康档案管理软件设计随访时间、随访内容，对居民的健康情况作长期跟踪随访，目前随访比较多的是高血压、糖尿病管理，并做评估、记录相关信息，从而进行健康教育指导，提高全民的健康预防意识。b.门诊健康管理：因为电子健康档案随时记录个人的健康信息，为社区门诊带来方便，一方面可以通过计算机网络随时搜索个人就诊用药、既往病史、家族史等信息，对诊疗有帮助；另一方面随时记录个人健康情况动态信息。上海市徐汇区将健康档案应用在社区疾病诊断中，利用健康档案完善社区诊断。c.双向转诊：利用电子健康档案信息，无论是社区还是医院，都将实行双向转诊，方便医院与患者；同时两者可以共享居民的健康状况，无论对医疗机构还是患者方面，都节约了资源，能高效利用时间，使患者疾病能够尽快得出诊断，方便追踪患者情况，也为后续的治疗提供了连续性服务，做到大病去医院、小病到社区、康复回社区。d.远程诊疗：利用先进的信息技术，建立远程服务、可视化诊疗、移动病房查房等，及辅助检查会诊、疑难患者或危重患者会诊，充分利用现有的医疗资源，降低患者病死率，即使是医疗条件不完善的地区，也尽力做到方便、快捷地服务，以此确保双向转诊医疗服务的连续性。③利用电子健康档案进行卫生资料数据统计：电子健康档案是个庞大的数据库，记录不同年龄、性别、职业等社会居民群体的健康信息，通过部分抽样调查、数据筛查可以统计区域居民健康信息，例如以糖尿病、高血压为索引，可以统计其发病率、控制率、动态变化、年龄等相关信息情况。从而指导卫生部门了解当时、当地的居民健康情况，更好地进行健康管理。另一方面可以作为医疗管理部门对医务人员工作考核的方式，可以有明确的数据记录随访、门诊、治疗等健康管理工作量。

电子健康档案应用存在的问题

由于我国目前的医疗资源分布并不均匀，较好的医疗设备与人才往往集中在大、中型城市，而随着慢性病、代谢性疾病、精神疾病发病率不断升高，建立规范的电子健康档案迫在眉睫，也是医疗改革的重要内容。信息化技术在健康档案管理应用中发挥了不可逾越的作用，但目前仍存在的不少问题：①各地区经济水平及整体信息化水平不平衡，导致全国各地发展极不平衡，政府投入经费相对不足，相关部门重视程度不够，健康档案所带来的近期经济效益不可见。②电子健康档案信息化管理知识的普及和人才缺乏，社区机构普遍缺乏信息技术人才，信息科配备的人员少。③系统安全和隐私的保障、保护机制不健全，需要进一步优化。④居民对健康档案的认知不够，采集健康信息、原始资料保存困难[13]。⑤健康档案普遍存在着内容、结构、指标、格式没有统一的标准。⑥存在信息“死档”，档案利用率太低，很大部分社区只是将社区健康档案作为对社区医生的考核标准，没有真正发挥健康管理的作用。的开发，实现资源共享，减少“死档”的发生，提高软件的利用率，并降低系统的运行、维护成本[13]。④完善技术、管理、法律等方面的制度，明确电子健康档案信息的法律地位，从根本上为其提供法律保障。

卫生机构加强建设：①医学技术标准化，加强计算机软件建设，建立统一电子健康档案，利用信息云平台，更好地进行评估、交流，加大电子健康档案的利用。②加强人才培养建设：目前社区卫生工作人员人才紧缺、学历普遍较低，信息技术人员更加缺少，积极采取措施，留住人才，提高社区卫生工作人员的整体素质。③开展对社区全科医护行政管理与卫生信息管理人员的培训，建立严格的管理制度，按地区位置划分，做到“人人享有电子健康档案，档案记录一生、管理一生、服务一生”，全科医生责任到人。

因地制宜，统筹建设：立足实际，分步骤、分阶段，不同地区的医疗卫生条件和建设不同，可根据当地的经济状况、地理环境、人口资料、社区卫生服务机构的具体情况，建立可行性电子健康档案。加强宣传教育，提高居民对建立电子健康档案的认识，提高依从性，保证电子健康档案建立的质量。

电子健康档案的建立对于提高我国社区卫生服务水平具有重要作用。目前电子健康档案系统的建设，各地区也发展不平衡，在实施过程中存在各种困难，亟需各级政府进一步支持，对社区信息化建设加大投入，坚定不移地完善社区卫生改革。

电子健康档案应用的建议

政府加大管理：①电子健康档案的建立模式：由卫生行政主导，乡镇社区卫生机构着手，各级卫生机构及其他部门配合。②加大资金投入，制定各项技术标准和技术规范，软件的编制也更具管理效能。③加强计算机软件、云技术

[1]Tang PC，AshJS，Bates DW，et al.Personal health records：Definitions，benefits，and strategies for overcoming barriers to adoption [J].Journal of the American Medical Informatics Association，2006，13（2）：121-126.

[2]Blobel B.Advanced and secure architectural EHR approaches[J].International Journal of Medical Informatics，2006，75（3/4）：185-190.

[3]王勤荣.社区居民健康档案的建立（四）[J].中国社区医师，2002，18（13）：2-5.

[4] 陈智为，何力.社区居民健康档案的内容及其管理[J].北京档案，2001，（9）：26-27.

[5]国家卫生部.全国卫生信息化工作会议文件汇编[C].2002：307-308.

[6]陈敏，李道萍.如何构建以区域为中心的电子健康档案[J].中国医院院长，2008，（11）：50-53.

[7]成富春，尹玲.构建以电子健康档案为核心的全民健康信息化保障体系[J].美中医学，2007，（4）：59-62.

[8]中华人民共和国卫生部卫生部.关于印发《健康档案基本架构与数据标准（试行）》的通知[EB/OL].2009.

[9]顾肖艳.政协委员建议为全民建立电子健康档案[EB/OL].2009.

[10]吕孟涛，李道苹，饶克勤.电子健康档案与医患间电子交流[J].中国社会医学杂志，2006，23（1）：26-29.

[11]北京社区卫生信息化志在高远普惠居民-京市社区卫生服务基本状况报告，2011.

[12]魏雪珍，杨丽娟，王贤美，社区健康档案的建立 与 管 理 [J].全 科 护 理 2009，7（8）：2065-2066.

[13]陈冬冬，廉启国.上海市华泾镇社区卫生服务中心居民电子健康档案的建立、更新及利用情况分析.中国全科医学，2010，13（7A）：2177-2178.

Analysis of electronic health records in community health management

Yang Jianshun1，Liu Ying2，Wang Bing3，Ren Jingjing2
Community Health Centre of Hubin Street 3100011
Department of General Practice of the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College 3100032
Huzhou Teachers College 3130003

At present，the community health service management in the implementation of the information management of electronic health records is an important content of community informatization construction，and vigorously promote the construction of electronic health records，will greatly improve the working conditions of community health service，to improve the service level of community health.By reviewing the course of development of electronic health records and its application statusin the community in health management，the area of construction of electronic health records system development is not balanced，and there are all kinds of difficulties in the implementation process.The government needs tofurther support，on the construction of community information to increase investment，to improve community health reform.

Electronic health records；Community health management；Informatization construction

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.104