有肝病史的胃癌患者出现腹水误诊为肝硬化1例分析

丁晓红201300上海市浦东新区南华医院

有肝病史的胃癌患者出现腹水误诊为肝硬化1例分析

丁晓红
201300上海市浦东新区南华医院

腹水是临床常见的一种体征，在许多疾病中都可以见到，如肝脏疾病、肾脏病、心血管疾病等。除此之外，胃肠道肿瘤也会导致腹水，这应该引起临床医生的重视。本文简要介绍有肝病史的胃癌患者出现腹水误诊为肝硬化1例，为临床提供探讨。

腹水；肝病；胃癌

病历资料

患者，男，46岁。因“腹胀、纳差0.5个月”入院，社区B超示：①肝硬化可能；②中等量腹水；③脾脏肿大。故转至本院，拟“肝炎肝硬化”收入院。患者15年前曾患肝炎（具体病原学不详）。有长期饮酒史，摄入乙醇量每天约40 g。否认有胃病史、血吸虫病史。

查体：T 37.1℃，神清，意识可，未见肝掌及蜘蛛痣，双巩膜黄染（±），腹软，腹壁静脉未见曲张，肝肋下及剑突下未及，脾肋下2.0 cm，质中边钝，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（++），双下肢未及凹陷性水肿。

入院后查血常规：WBC 6.4×109/L，Hb 80 g/L，NEUT％69.6％，PLT 340× 109/L；肝功能：总胆红素（TBiL）4.7 μmol/L（正常值2～20 μmol/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）13 U/L（正常值0～40 U/L），白蛋白/球蛋白（A/G）36.7/30.1，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）79 U/L（正常值0～50 U/L）；HBVM：抗-HBc阳性，余阴性；HBV-DNA＜1.00×103IU/mL；抗-HCV：阴性；自身免疫性肝病抗体阴性；大便常规+OB正常；凝血酶原时间、免疫球蛋白IgG、γ球蛋白、肝纤维化指标正常；AFP、CEA、AFU肿瘤指标均正常。

入院B超：①肝脏光点粗稍密、分布欠均匀；②脾脏肿大；③中量腹水。吞钡片：食管中下段静脉未见曲张。

入院当天查腹水常规：色黄，浑浊，无凝块，李凡他试验阳性，WBC 6.6×109/L，考虑自发性腹膜炎，予以头孢曲松抗炎治疗。3 d后出现发热，体温波动在38℃左右，考虑与自发性腹膜炎有关。腹水培养72 h无细菌生长，使用抗生素1周，仍有发热，故再次腹穿查腹水常规+培养，腹水找脱落细胞。腹水常规WBC无减少，故更换抗生素。腹水培养仍无细菌生长；腹水亦未找到脱落细胞。患者近期持续低热，故进一步查结核抗体、OT试验及甲状腺功能，以鉴别结核性腹膜炎及甲状腺功能减退症。查甲状腺功能常规正常；结核抗体阴性，OT试验（+），故结核暂不支持。入院0.5个月后复查肝功能：TBiL 4.3 μmol/L，ALT 14 U/L，A/G 35.4/30.6；血常规：WBC 6.8× 109/L，HGB 85 g/L，NEUT％ 68.1％，PLT 330×109/L。

因腹水未消退，故予以腹腔放液术，但又很快生长，B超提示腹水较前增多，故建议患者至市级医院进一步诊治，后明确诊断是胃癌引起的腹水。

讨论

腹水仅是一种病征，引起腹水的原因有很多，比较常见的是肝脏疾病、肾脏病、心血管疾病、腹膜转移癌、结缔组织疾病等。一些基层的医生遇到有腹水的患者往往首先考虑到肝硬化失代偿，故转至肝病科。像上面的这位患者收至本院后，因患者以往患过肝炎。又有长期饮酒史，社区查B超提示：肝硬化可能，中等量腹水，脾脏肿大。我院B超提示：脏光点粗、分布欠均匀，中等量腹水，所以医生先入为主，就想到了肝硬化引起的腹水。因腹水中白细胞计数高于正常，考虑自发性细菌性腹膜炎，故予以抗炎、利尿治疗，但腹水消退不明显，伴发热，故想到了是否由其他原因引起，如结核性腹膜炎、甲状腺功能减退症及肿瘤，但实验室结果不支持。后予以放腹水，但腹水很快又增加，因患者否认有胃病史，病程中无恶心、呕吐等消化道症状，腹水中未找到脱落细胞，入院查大便常规+OB正常，故始终未考虑到胃癌引起的腹水，后转至三级医院做胃镜才得以确诊是胃癌。

正常情况下，由腹膜下毛细血管丛渗出约100 mL来润滑腹膜，当液体过量渗出时形成腹水，恶性腹水1/3由消化道肿瘤引起[1]。恶性腹水虽多出现于胃癌晚期阶段，但有不少病例以腹水为首发表现，说明原发癌灶隐匿，胃癌并发的腹水可以迅速发生或缓慢出现，但进展均较快[2]。进展期胃癌常以腹痛、厌食、黑便和贫血为临床表现，上述症状并非胃癌所特有，当症状明显时，胃癌多已进入晚期[3]。但患者入院2次查Hb分别为80 g/L 和85 g/L，存在贫血，医生疏忽了这一点。

回顾整个诊治过程，首先，这位患者由于肝病基础病的存在，掩盖了真实病情，病情更加复杂。其次，我们对病史、体征、实验室检查缺乏全面分析，只凭某一阳性体征（腹水）就下了“肝硬化”诊断。肝硬化腹水形成的机制：门静脉高压是引起腹水的主要原因，血清白蛋白减少导致的胶体渗透压降低是引起腹水的重要因素。存在食管及胃底静脉曲张是门静脉高压最可靠的指标[4]。而这位患者食管中下段静脉未见曲张，住院期间2次查肝功能及血清白蛋白均正常。其他一些化验指标，如凝血酶原时间、免疫球蛋白IgG、γ球蛋白亦正常，肝纤维化指标基本正常，这些均不支持肝硬化失代偿，而只有肝硬化失代偿时才会产生腹水。出现腹水是肝硬化患者进入失代偿期的标志。再次，实验室检查不够完善，因患者查AFP、CEA、AFU正常，腹水中未找到脱落细胞（只找了1次），故我们没有进一步检测CA72-4、CA19-9等肿瘤学指标、亦未作胃镜检查。

李桂萍等提到若遇腹水患者，无论年轻与否，癌性腹膜炎者，一般情况较差，感染中毒症状不明显，病情进展快，消瘦更明显，腹水产生量多而迅速，即使既往无慢性胃病史，也应常规做胃镜或钡餐检查以排除胃癌。胃镜检查还可排除肝硬化门脉高压所致腹水。此外，多次腹水查癌细胞可提高阳性率[5]。

[1] 黄厚章，胡加海.以腹水为首发表现的胃癌22例临床分析[J].中华全科医学，2011，9（9）：1403.

[2]万德森.临床肿瘤学[M].北京：科学出版社，2010：354-357.

[3]杨国樑，郑树.消化系统恶性肿瘤治疗学[M].北京：科学出版社，2000：183，259.

[4]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：2000-2003.

[5]李桂萍，张瑜，崔蓉.以腹水为主要表现的胃癌误诊为结核性腹膜炎8例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（1）：116.

Analysis of one gastric cancer patient with ascites and liver disease history misdiagnosed as cirrhosis of the liver

Ding Xiaohong
Nanhua Hospital of Pudong New Area，Shanghai City 201300

Ascites is a common clinical sign.In many diseases it can be seen，such as liver disease，kidney disease，cardiovascular disease and so on.In addition，gastrointestinal tumors can lead to ascites which should arouse the attention of doctors.In this paper，the author briefly introduces one gastric cancer patient with ascites and liver disease history misdiagnosed as cirrhosis of the liver，to provide study for clinical.

Ascites；Liver disease；Gastric cancer

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.58