T管拔除后胆漏6例治疗经验

蔡翔 柳杰 徐峰831100新疆昌吉州人民医院普外一科

T管拔除后胆漏6例治疗经验

蔡翔 柳杰 徐峰
831100新疆昌吉州人民医院普外一科

目的：探讨拔除T型引流管后导致胆漏的原因及防治措施。方法：收治拔除T型引流管后导致胆漏患者6例，回顾性分析其临床资料。结果：5例保守治疗，1例再次手术后均治愈。结论：拔除T管后胆漏的发生与多种因素有关，正确的拔除方法和个体化的治疗原则是预防胆漏的关键。

T管拔除；胆漏；探讨

T管引流为胆管手术的最常采用的一种引流方法，其作用在于胆汁引流，使胆管压力下降，同时降低胆管感染的几率，对于抽去多余的胆汁具有良好的临床效果，但其也有弊端，如T管拔除后的胆汁外漏。本文回顾性分析T管拔除后出现胆漏的6例患者，现报告如下。

资料与方法

本组患者6例，男2例，女4例。其中合并糖尿病2例，肝硬化1例，慢性肺气肿1例，既往上腹部手术史2例，年龄33～77岁。手术后拔出T管的平均时间17～33 d。拔管前常规T管造影，均提示胆总管通畅，未见残余结石，造影后敞开T管引流24～48 h后拔除T管。

治疗方法：6例患者拔管后感右上腹疼痛，并向全腹扩散，并伴有压痛、肌紧张、肠鸣音消失等症状。嘱患者安静、平卧、禁食水，给予静脉滴注抗生素，补充营养，经T管窦道引流等治疗形成的窦道较为准确，但是并没有很快闭合，所以应及时沿窦道管处插入支架管，采用微小型橡胶导尿管，在支架管的远处接低压负压吸引。同时做好术前准备。1例患者引流管置入失败，保守治疗后腹膜炎症状加重，行剖腹探查T管置入术。T管拔除后发现胆漏时，我们首选保守治疗。

结果

5例经保守治疗后痊愈，住院时间3～7 d。1例患者引流管置入失败，腹膜炎症状加重，行剖腹探查T管置入术，术中见瘘道形成不全。所有患者随访2～4个月，均未再次出现腹痛的病症。

讨论

T管拔除后胆漏发生的原因：①T管窦道的形成还不完全：一般T管的引流术后2周内[1]，T管的周围可以形成牢固窦道，所以2周后的拔管一般来说不会发生胆汁的外漏。但是影响窦道形成因素有两点：材料的因素：以前使用乳胶T管表面很粗糙，而且对组织的刺激性大，很容易和周围的组织发生粘连从而形成完整的窦道。现在使用的T管加工非常的精细，并且对组织的刺激性较小，也不容易和周围的组织相粘连，反而让窦道形成较困难、缓慢。个体的因素：患者若年老体弱、营养状况不良，并患有糖尿病、伴低蛋白血症以及长时间用糖皮质激素，他们的窦道形成明显推迟[2]。②T管的放置不恰当：如若剪T管的横臂太过粗长，则拔管的时候就会引起窦道的撕裂从而导致胆汁的外漏。腹腔内的T管放置太过长，很容易致使T管的弯曲，拔管的时候拉弯曲的窦道也会使窦道撕裂。在缝合胆总管的时候若过紧则会影响血的供给，再次造成拔管的困难或者损伤胆管以及窦道[3]。③拔管时的操作方法不当：拔管时用力过大或者拔出过快，都很容易损伤窦道的黏膜。所以操作时的动作要轻，若遇到什么阻力，应该先查明是什么样的原因，勿实施暴力。操作时还应该注意固定腹壁，防止腹壁过度地牵拉从而使窦道撕裂，窦道接近腹壁处很容易撕裂。

在临床中，对胆漏的治疗方式主要包括两类，一是采用保守治疗的方法，当胆漏发生后，首先从原T管口放入适合的导尿管。此外，还可以采用鼻胆管引流，从而在一定程度上减少胆管内压力，有利于疾病的治疗。在引流通畅情况下，可严密观察患者的病情，并给予患者补液、消炎等对症支持治疗，能有较好的治疗效果，如果患者的引流不通畅，则应该尽早手术治疗，以免耽误患者的病情。二是采用手术的方式来对患者进行治疗，如果患者的病情不适合进行保守治疗，如引流不通畅或症状较为严重，则应该首先选择手术治疗，以确保患者的生命安全，一般可采用胆总管内置T管引流来引流胆汁。

胆漏的预防：①手术前的预防措施：常规的抗炎治疗，以及纠正贫血和低蛋白血症等不良营养状态；合并糖尿病的患者应积极地控制血糖[4]。还有可能是自身的因素影响了窦道的形成，所以在手术前做好一些预防措施是非常必要的。②手术中的预防措施：选用对于组织刺激性大的材料制成的T管，禁止使用硅胶或者聚氯乙烯制成的T管，缝合时不能过紧，在选T管时应注意选择合适的型号，若T管过长或者过粗，都将会使窦道撕裂，而不能很好愈合，从而导致胆汁外漏。所以，手术中的安全措施也尤为重要，切记不可马虎。③手术后的预防措施：拔管前要进行常规的闭管和造影，对于年长者、体弱患者的拔管应该适当延后，应多为患者的身体素质考虑，以求达到最佳的手术效果。④拔管时应注意：在拔出管前，应先让T管内的汁液先放出，左手挤压腹壁，右手轻柔、缓慢、均匀地拔出T管，若遇到阻力时，应让T管拉紧再松弛，反复多次，若还不能顺利拔出，则再采取其他措施，直至拔出T管。

拔除T管导致胆汁外流虽然不能完全避免，但却可以从很多方面降低其发生的可能性。不管是预防还是治疗，都要要求医生彻底地了解患者的病情，做好充分严谨的术前准备、制定严谨可靠的治疗方案，还要求医生掌握扎实、丰富的基础知识。在拔出T管时，一旦发生胆汁外漏，医生要根据患者个体情况和症状，选择合适恰当治疗的措施。目的在于解除、化解患者病痛，能够为患者带来最小痛苦和最少的经济负担。这也是每个医生的职责所在。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：547.

[2]张松.胆道手术36例T管拔出后胆漏的预防分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（10）：2417.

[3]胡建平，陈军，冯伟，等.胆总管术后拔管致胆漏16例分析[J].肝胆外科杂志，2011，19（2）：126-127.

[4]陆玉芳.拔T管后胆漏的原因分析及护理对策[J].实用临床医药杂志，2013，17（20）：184-186.

Treatment experience of bile leakage after removal of T tube in 6 cases

Cai Xiang，Liu Jie，Xu Feng
The First Department of General Surgery，the People's Hospital of Changji State，Xinjiang 831100

Objective：To explore the causes and prevention /and treatment measures of bile leakage after removal of T tube.Methods：6 patients with bile leakage after removal of T tube were selected，the clinical data were retrospectively analyzed.Results：5 cases had conservative treatment，1 case was given operation again，they were all cured.Conclusion：Bile leakage was related with many factors，correct method of extraction and individualized treatment principle were the keys for the prevention of bile leakage.Key words Removal of T tube；Bile leakage；Discussion

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.56