与晚期癌症患者及其家属进行有效沟通的尝试及思考

李宝兰，胡　瑛

（首都医科大学附属北京胸科医院综合科，北京 101149，1ibao1an1109@163.com）

与晚期癌症患者及其家属进行有效沟通的尝试及思考

李宝兰，胡瑛

（首都医科大学附属北京胸科医院综合科，北京 101149，1ibao1an1109@163.com）

与晚期癌症患者的有效沟通有利于医疗诊治工作的开展，但沟通需选择方式、方法。根据科室工作，总结以下经验：医护人员需有共情心；有技巧的向患者本人交代病情；与最有决定权的家属讨论病情及治疗；尊重患方治疗意愿；在治疗的不同阶段，及时与患方有效沟通；必要的心理干预。且爱心和尊重生命是与晚期癌症患者及其家属有效沟通的前提及保证。

晚期癌症患者；医患沟通；人文关怀；心理干预

目前大多数晚期恶性肿瘤的治疗效果仍不理想，患者生存期短，因此多数晚期恶性肿瘤仍被人们认为是“不治之症”。被诊断为晚期恶性肿瘤的患者是一组特殊的群体，来自内心深处的恐惧非健康人和普通疾病患者可以体会。如何与恶性肿瘤患者及其家属进行有效的沟通，让患者及其家属面对晚期肿瘤的诊断时少些心理压力、少些恐惧、少些抑郁是肿瘤内科医生无法忽视的内容。与晚期肿瘤患者及其家属的有效沟通，不仅可以使患者临终时减少遗憾，也利于医患关系的开展。作为胸部肿瘤与结核病的专科医院，我科主要收治晚期肺癌患者，几年来笔者在与晚期肺癌患者及其家属的沟通上进行了一些尝试，现将我科进行有效沟通的经验做一梳理及总结。

1　医护人员须有共情心

虽然随着医学技术的进步，肺癌治疗方法的发展，晚期肺癌患者的生存期较从前有明显延长，但患者五年生存率仍不足10%。当患者被诊断为晚期肺癌时，出现恐惧、绝望、烦躁、委屈等无法面对现实的情绪，均属正常。医护人员应该对患者的各种情绪，给予充分的理解与包容。临床实践显示，癌症患者比普通疾病患者更需要精神和情感上的关爱。［1］人文关怀对于晚期癌症患者尤为重要。为了舒缓晚期肺癌患者在诊治过程中的情绪问题，我科室创立了“胸心港湾”品牌病房，其理念为：变同情为共情，用真心与您沟通；以心灵温暖心灵，让我们一路同行。病房营造了温馨的环境，给患者“家”的感觉；在“胸心港湾”里，每周会有一次宣教课，主要针对多数患者关心的问题进行宣讲，回答患者的各种问题；用特殊的方式为一些晚期肺癌患者过生日，事实上不少患者在医院里过的可能是他们人生中最后一次生日。共情心，即换位思考，也指感同身受。共情心让医护人员可以站在患者及家属角度考虑问题，而且由于医护人员对晚期癌症的了解，更可以体会患者及家属面临晚期癌症诊断时的无助。医护人员用共情心与患者及家属的沟通可能会更有效。

培养医护人员的共情心，首先要培养医护人员的爱心。医务人员应具备精湛的医术及深厚的人道主义情怀。［2］我科室成立的“胸心港湾”品牌病房，坚持以我国优良的传统文化培训医护人员。医护人员从传统文化学习中认识到“医乃仁术”，医护人员应该是具备仁爱精神的人。具备了仁爱的精神，对晚期癌症患者就会有充分的共情心。医护人员同样有陪家人或自己看病的经历，可以感受到患者就医的焦虑心情，因此更能体会面对晚期肺癌诊断的患者及家属的心情，发自内心的去安慰悲痛不已的家属，并在取得家属同意后，商定向患者交代病情的最佳方案。共情心可以使医护人员在医疗过程中尽可能做到耐心、细致，站在患方角度思考问题。

2　有技巧的向患者本人交代病情

受我国传统文化的影响，家庭本位观念深入人心，［3］出于对家庭成员的保护，晚期恶性肿瘤的诊断常常没有在第一时间告知患者本人，而是首先通知家属。研究发现，79%患者家属主张采取不同程度保密措施，［4］医务人员须尊重家属的意愿，同时与家属作好沟通，将患者病情状况、治疗可能效果、预后状况等详细告知家属，并与家属商议，确定是否告知患者。医务人员有责任告知家属，患者有知情的权利，但若家属执意隐瞒，告知患者家属隐瞒可能出现的不良后果，虽然隐瞒病情暂时可以稳定患者的情绪，但长期却是不利的。［5］在临床工作中，发现尽管告知患者本人病情后，多数患者可能出现情绪异常，但是研究发现，患者经历恐惧期、否认期、自卑失望期后，最终能够过渡到接受期，［6］患者常可以很好的面对自己的病情。患者清楚自己的病情后，其益处在于：①患者可以安排好自己有限的人生，减少离世时的遗憾；②会对自己的治疗有选择，有充分的心理准备面对治疗中的副反应；③减少由于被隐瞒病情，而出现对医护人员治疗效果“差”“不满意”乃至不信任的情绪，缓解医患关系，增加患者治疗的依从性。医疗的沟通过程，事实包括了与患者及患者家属沟通两个方面，有效地沟通可以使晚期癌症患者从诊断到治疗到离世的过程中，减少困惑、犹豫、遗憾。

当患者家属同意告知患者本人病情时，需注意沟通技巧。尤其是以下几点：①告知诊断，但对于整体病情评价情况有保留。对于晚期癌症患者，医护人员向患者本人交待病情时，常首先告知患者，经过检查，诊断已清。告知患者明确的诊断，即给患者先前所做检查一明确答复，往往可以增强患者对医护人员的信任感。但对于患者实际病情需有所保留，例如转移部位、转移病灶个数等，常不必明确告知，以免增加患者心理负担。但对于需特殊治疗的病情，如脑转移，常需行脑部放疗，应对患者讲明，目的使患者配合治疗。而对于无症状的骨转移、肺转移等，可不加描述。②鼓励患者，告知患者病情中的“好消息”。医务人员常在告知患者诊断后，向患者讲解疾病及其治疗的相关情况，尽可能将做治疗的有利因素告知患者，鼓励患者积极面对治疗。告知患者在治疗中可能会出现的不适，让患者了解治疗的大致程序，有一定的心理准备，有信心面对治疗。③告知患者生病是自然规律。医务人员常在与患者沟通时告诉患者，生老病死是自然规律，但生病后保持好的心态对于治疗非常重要。尽力使患者接受自己生病的事实，尤其是接受自己所患癌症的事实。④与患者本人沟通前，须与患者家属充分沟通。对于多数患者，只有与患者家属充分有效沟通后，患者家属对患者病情有清楚、充分的了解，并认可所制定的治疗措施，方可与患者本人进行沟通。在我国目前的伦理环境中，与家属的充分、有效沟通，是积极救治患者的前提及保证。

3　与最有决定权的家属讨论病情及治疗

由于患者所患疾病为难以治愈的恶性肿瘤，家属常常同患者一样出现犹豫、恐惧、焦虑乃至不知所措的状况。而我国目前多数患者的治疗决定取决于家属的决定，临床中常出现患者家属抉择困难的情况。常在不同时间有不同家属询问患者病情及治疗措施，与患者家属的沟通非常重要，尤其当家属对治疗意见不统一时，更要重视与患方的有效沟通。患方会因为某些决定出现矛盾、意见不统一，甚至出现家庭不和等。有时因为患者家属意见不和，会由此转嫁至对医疗的不满，而出现医患矛盾。为避免不同家属表达不同治疗意愿，从而影响治疗措施的制定，在与患方交代病情、治疗建议及可能预后情况时，尽可能通知有决定权的患者家属当面沟通。某些情况下，了解患者的社会关系、背景，甚至家庭存在的矛盾，可能对患者治疗的有效性发挥重要作用。

4　尊重患方治疗意愿

面对晚期癌症的诊断，患者家属常有以下反应：①不惜一切代价积极治疗，只为延长患者生存时间。②愿积极治疗，但有一定顾虑。③不能决定是否治疗，犹豫不决。④放弃治疗。在面临晚期癌症的诊断时，无论患者选择治疗或者放弃治疗，均为患者的权利，应充分理解患方意愿，尊重患方选择。患方对治疗的顾虑常包括：①经济因素。肿瘤的治疗费用昂贵，治疗周期相对较长，晚期癌症的治疗的确会给一般家庭带来很大的经济压力。经济因素常是一些家庭放弃治疗的主要原因。②担心治疗副反应。患者家属考虑患者晚期肿瘤，生命有限，不愿患者离世前经历治疗的痛苦。对于治疗副反应的担心，常是由于患方对疾病的不了解，或者通过不正确的媒体、旁人等途径获知。在医护人员充分交代病情后，多数患方会重新考虑治疗的意义。与疾病直接造成的身体痛苦比较，治疗的副反应常是可控的，而且有效的治疗可以缓解患者的痛苦，可以改善患者的生存质量，延长患者的生存时间。③家庭原因，放弃治疗。由于家庭照看患者不便、家庭成员对患者赡养不力、家庭成员意见不统一或宗教信仰等原因，可以造成直接或治疗中放弃。无论何种原因，当患方选择放弃治疗时，不可以向家属传递不孝、不舍得花钱、不爱护患者等情绪。当患方选择治疗时，应当明确告知患方治疗的可能预后、治疗的可能风险。了解患方经济条件，或许有利于选择更适合患者的治疗方案。当患方出现非理性治疗意愿时，如坚持用最贵的药物、最好的治疗、最积极的治疗方式等，切不可以被患方情绪所驱使，须根据患者病情给予合理、合适的个体化治疗。肿瘤内科医师应注意避免过度医疗及滥用医疗。

5　治疗的不同阶段，及时与患方进行有效沟通

肿瘤的治疗周期长，肿瘤患者病情常有不可控制或不可预测的变化。在治疗的不同阶段均应该与患方充分、有效沟通，如治疗中出现不适、疗效评定情况及制定进一步治疗计划等，均应及时与患方沟通。患方有权利随时停止治疗或者选择其他可能治疗方案。当患者出现病情进展、病情危重等情况时，更应该及时通知患方，利于医患双方对患者进一步诊疗措施的安排。现在医护工作者已经注意到，医患沟通不仅包括技术沟通，即通过专业的医学训练解决医学问题，还包括非技术沟通，即伴随技术沟通产生的情感交流等。［7］有效的沟通使患方对医护人员产生信任，利于医疗过程的顺利开展。患者在长期治疗过程中，可能出现不良心理情绪，家属长期看护患者，也可能出现身心的疲惫，［8］因此在治疗的不同阶段，及时与患方的充分有效沟通甚为重要。晚期癌症患者的治疗，其前期目标，常为改善患者生活质量、延长患者生存时间。随治疗推进，对于治疗有效的患者，治疗目标是维持治疗效果，进一步延长生存。而对于病情危重的患者，治疗目的常是尽可能减少痛苦，而非延长生存时间。姑息治疗、对症治疗是危重症期患者常用治疗措施。当患者病情持续恶化时，患方及家属选择放弃一切姑息、对症治疗，让患者自然死亡。总之，在不同阶段，作为肿瘤医师需与患方充分沟通，并尊重患方决定。

6　必要的心理干预

恶性肿瘤为一类难治性疾病，因为其治愈率低，恶性肿瘤患者常出现各种心理问题。患者的不良情绪，可能影响诊疗过程。即使医务人员拥有充分的共情心，并做到与患方充分沟通，仍可能无法改善患者的不良情绪。研究发现，恶性肿瘤患者抑郁症的发生率可达64.9%。［9］Meta分析显示，通过对恶性肿瘤患者进行心理行为干预、认知干预、应对方式干预、情感和社会支持干预等综合干预，可以有效的消除患者焦虑及烦躁的心境，对于改善治疗及生活质量有积极的意义。［10］我科室曾发生两例晚期肿瘤患者自杀行为，虽经及时发现、抢救脱离危险，但医务人员仍深深意识到对于恶性肿瘤患者进行心理干预的重要性。因此定期指派心理学医师对患者进行心理疏导具有积极作用。关注癌症患者心理健康，及时心理干预的意义在于：①有助于肿瘤患者配合治疗；②可以减轻肿瘤相关性副反应的症状；③可以减少肿瘤患者抑郁症发病率，尽可能避免自杀、不进食等行为的发生；④在一定程度上可能会提高治疗效果。晚期癌症患者是一特殊群体，需要医护人员、乃至全社会的特别关注。总之，有效的心理干预已被越来越多的医疗组织关注，在不远的未来，给予晚期肿瘤患者心理支持或将成为医患有效沟通的重要手段。

尊重每一个生命，是医护人员的天职。面对晚期癌症患者，或许美国特鲁多医生的格言更值得肿瘤科医护人员品味：有时治疗，常常帮助，总是安慰。与晚期癌症患者及其家属进行有效沟通，可以减少患方在患者最后一段生命中的困惑、焦虑、乃至绝望，可以减少医患矛盾的发生，可以让患者多些尊严、少些遗憾的离世。共同关注晚期癌症患者，关注与这一特殊群体的沟通！

［1］ 牛月娇，张金钟.论对癌症患者的人文关怀［J］.中国医学伦理学，2013，26（3）：396_397.

［2］ 鲁琳，樊民胜.中国医生职业精神的传统文化探析［J］.中国医学伦理学，2011，24（2）：195 _196.

［3］ 孙丽萍，李丽，叶志霞.癌症患者病情告知的发展与现状［J］.护理科学杂志，2013，28（11）：94_96.

［4］ 连玉红，汤翠芳.癌症患者知情权的探讨［J］.中国医学伦理学，2012，25（1）：113_114.

［5］ 沈春琼，蒙玲连，何裕民.癌症患者的病情告知探析［J］.中华中医药学刊，2013，31（10）：2146_2148.

［6］ 罗叙东，周秀兰.癌症患者心理发展模式及护理探讨［J］.护理进修杂志，1999，14，（12）：42.

［7］ 修燕，张拓红.从沟通过程模型谈医护沟通障碍［J］.医患关系，2012，32（2）：74_75.

［8］ 杜延梅.癌症晚期患者及家属的心理特点和护理干预［J］.中国实用医药，2014，9（13）：225_226.

［9］ 苏艳华，王萍.综合性心理干预对癌症患者生活质量的影响［J］.中国临床康复，2004，8（8）：1547.

［10］唐梦莎，胡鸿，王国平，等.心理干预对中国恶性肿瘤患者生活质量影响的Meta分析［J］.中国卫生事业管理，2014，5（311）：376_379.

〔修回日期 2015_10_28〕

〔编辑 李丹霞〕

Discussion of the effective communication to advanced cancer patients and their families

LI Baolan，HU Ying
（Department of General Medicine，Beijing Chest Hospital，Capital Medical University，Beijing 101149，China，E_mail：libaolan1109@163.com）

The patients with advanced cancer are a specia1 group.The effective communication between the doctors and the patients wi11 be very important to the fo11owing process of the treatment.The summaries of our methods are：Empathy heart to the patients；Intentiona11y communicate with the patients；Ta1k with the discretiona1 re1atives of the patients；Respect to the patitents’intentions；Time1y communicate with the patients during the process of the treatment；Necessary menta1 intervention.Love and respect to 1ife are premised and ob1igatory for the doctors to have effective communications with the advanced cancer patients.

Advanced Cancer Patients；Doctor_patient Communication；Humanistic Care；Psycho1o_ gica1 Intervention

R_052

A

1001_8565（2015）06_0948_03

2015_07_14〕