二级公立医院绩效评估体系设计研究进展

■ 丁 晔娄继权刘姗姗

二级公立医院绩效评估体系设计研究进展

■ 丁 晔①娄继权①刘姗姗①

二级公立医院 绩效评估 综合评价

医院绩效评价和评审制度己在全世界普遍得到承认，根据国情和制度不同，许多国家都建立了不同的绩效评价体系和医院评审制度。通过对美国、澳大利亚、英国、日本、新加坡及WHO欧州办事处等国家和地区的医院绩效评价体系进行研究分析，总结其中对我国可借鉴的经验，并针对我国医院绩效评价指标体系的不完善，建议引进国际医疗机构评审模式与评审工具，并不断创新，努力在二级公立医院的经营效率与维护公平性之间寻找平衡点，为其绩效评价提供全面有效的工具，以期为我国二级公立医院绩效评估体系设计提供参考。

Author's address：Pudong Institute For Health Development, NO.818, Laiyang Road, Pudong New Zone, Shanghai, 200129, PRC

随着我国卫生体制改革的进一步深入和医疗服务市场竞争的日趋激烈，目前二级公立医院的发展面临着许多问题，诸如缺乏科学的激励机制和满意的分配制度，导致人才流失、员工积极性不高、服务与资源利用效率较低、患者满意度下降等。科学的医院绩效评价，不仅有利于卫生主管部门科学、客观、全面地了解公立医院的运行和经营现状，以加强监管，还可以为政府决策提供有效信息，实现既满足加强政府监管又不干预医院自主经营的双重目标[1]；同时可促进医院内部形成有效的激励机制、切实提高管理水平。建立一套既与国际接轨又适合我国国情、能够客观评价二级公立医院工作业绩和社会效果的绩效评估体系，并开展科学、规范、有序的公立医院绩效评价刻不容缓[2]。本文对近年来国内外医院绩效评估体系设计的研究进展综述如下。

1 国外研究情况

目前，医院绩效评价和评审制度己在全世界普遍得到承认，根据国情和制度不同，许多国家都建立了不同的绩效评价体系和医院评审制度。

1.1 美国的医院绩效评价

美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家，在衡量一家医院的管理绩效时，不单看其经济指标，而是看综合指标，包括财务、运作和临床指标。主要有以下3种评价体系：（1）美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）[3]是美国国内实施医疗机构评审的专业组织，在医院医疗质量监测和促进方面享有极高信誉。其下设的国际联合委员会（JCI）为国外提供医疗评价服务，它有368个标准（200个核心标准，168个非核心标准），1035个衡量要素，具有系统性、计划性、过程管理、持续改进和标准化的重要特点，为促进医院提高和医疗质量的持续改进，同时为维护病人安全做出了积极贡献。（2）芝加哥大学国家研究中心提出的评价医疗服务质量的指标体系[4]是美国最佳医院评价体系，评价指标包括基础建设、过程和结果指标，采用医院质量指数进行综合评价，数据来源于美国医院协会每年各医院上报数据，若缺少当年数据则用前两年的平均值替代。（3）国际医疗质量体系[5]是美国的医院质量管理指标体系，它采用科学的检测方法及国际广泛应用的指标来评价医疗服务效率，医疗机构可将其作为自身质量评价与改进的工具，同时使用者还可通过互联网实现经验、资料共享，将自身的质量监控结果与国际上其他同类医疗机构进行横向对比，该体系作为世界性的质量管理工具，用于评定临床医疗效率，已广泛使用并被国际同行认可。

1.2 澳大利亚的医院绩效评价

澳大利亚各州政府凭借对公立医院拥有的控制权，对其进行全面的质量控制，私立医院也要经过州政府注册和联邦政府批准[6]。卫生服务标准理事会（ACHS）通过连续的审议、评估和认证活动来改善澳洲的医疗服务质量。ACHS制定的医院绩效评价指标体系涵盖了质量、可及性、生产率、效率等4个维度，每个维度的具体指标包括医疗质量、健康状况和结果、影响健康的因素、临床指标，强调医疗服务的可及性、有效性、适宜性、连续性、技术效率、配置效率、病人反应性、组织能力和可持续性发展。

1.3 英国的医院绩效评价

英国是实行国家卫生服务制度的国家，基于患者的需要为全体居民提供卫生保健服务，尽管其公平性一直被世人所推崇，但是也面临着如服务效率低下等问题。自1983年起，英国政府就开始对国家卫生服务体系的运行实施绩效评价与管理，通过多年的实践与发展，逐步形成了比较完善的绩效管理模式：星级医院评审[7]。其评价框架主要由可及性、成本—效益、服务产出以及卫生系统对病人的反应性等共21项评估指标，其中包括预约等待住院病人的数量、门诊等待时间、满意的财政情况、医院清洁状况等关键指标。星级医院评审不考虑医院规模大小与技术高低，主要看服务水平，这项评审制度对改进英国医院服务质量起到一定促进作用。

1.4 日本的医院绩效评价

日本的医院质量评审[8]通过全面完整的评价体系，对医院的各方面功能，应用具体数据多角度地进行评价，以了解医院存在的问题，提出相应的改进意见或建议。其主要目的是“对医疗机构功能进行学术、中立的评审”，采用书面审查和访问审查相结合的方式进行。首先使用医院调查表、各部门科室调查表、诊治能力调查表、财务经营调查表和出院患者调查表对医院的现况进行评价，用于反映所评价医院的基本功能；然后在充分尊重医院自主权和充分肯定医院自我发展能力的基础上，由医院提出本院目前存在的问题及解决的对策；最后由专门的评审调查者根据评分标准，分析原始数据和自评结果，客观地进行评价。

1.5 WHO欧州办事处的医院绩效评价

2003年WHO欧洲办事处的医院绩效评价工具（PATH）项目[9]，通过对文献的综述、对20个国家进行的调查、来自15个不同国家31名国际专家的研讨会议等形式收集相关的绩效评价证据，还有其自身对绩效评价的有价值的经验建立了项目框架，并不断提炼和完善，如对绩效指标证据的分析来进一步改进概念化模型、从广泛综合的一系列指标精简为20～25个指标等，它提出多维度的绩效评价，从临床效果、效率、员工为导向、反应性管理、安全性、以病人为中心等6个维度对医院进行多角度、多方位的评价，目的在于激励医院进行绩效评价，加强医院之间的相互支持合作，进一步提高医院质量。

1.6 新加坡的医院绩效评价

新加坡实行典型的双重卫生服务体系，公立和私立的服务机构均占据重要的地位。两大公立医院集团的所有权属于政府，一方面，政府通过补贴的形式使居民能够在公立医院得到基本的医疗服务；另一方面，医院有管理的自主权，能按照患者的需求及时作出反应。对于医院的绩效评价首先关心的是病人受益了多少，考核侧重于服务质量、医疗消费、运转效率和医疗服务安全4个方面[10]。

由于各国国情不同和国家卫生体制的差异，各国的医院绩效考核侧重点不同，美国侧重于管理要素的评估，英国考核的重点是效率问题，日本采用自我评价与外部评审相结合的评估方法，新加坡则侧重“以病人为中心”。总之，医院绩效管理是医院生存发展的动力，也是提高医院市场竞争力的基本保障。

2 我国医院绩效管理与评价

2.1 相关政策文件

我国的医院绩效评审工作起步较晚，1989年原卫生部正式颁发了实行医院分级管理的通知和办法，全国医院分级管理和评审工作在各地展开并逐步推广。1994年国务院颁发《医疗机构管理办法》，将医疗机构执业的条件及其审批、医院工作的评审纳入法制化轨道。2005年原卫生部以“医院管理年”活动为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》，并于2008年修订为《医院管理评价指南（2008版）》，这次评审借鉴国外医院评审经验，对我国医院管理水平提高和医院建设具有重大意义。2010年原卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，健全公立医院监管机制，建立和完善以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度，提出加强医疗安全质量和经济运行监管已成为公立医院改革迫切需要解决的重要任务。2012年原卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》，我国二级公立医院绩效评估考核研究逐渐从尝试阶段向成熟阶段、从表层应用向深层应用推进。

2.2 绩效评价指标体系设计研究

1983年，第四军医大学胡琳等[11]制定了“医院综合效益评价体系”，指标按投入、产出分为两大类，包括人员、设备物资、社会效益和经济效益等6个方面，共包括20个指标。1993年，南京鼓楼医院周绚[12]从经济效益和社会效益相统一的角度，建立了评价医院工作的综合效益指标体系，设置了4个层次3个方面11项指标，包括门（急）诊人数与门（急）诊固定职工数之比、平均日住院总人数与住院部固定职工数之比、病床使用率、病床周转率、医疗设备利用率、治愈好转率、抢救成功率、诊断符合率等。2001年，第二军医大学高岱峰等[13]采用加权百分位次累加法建立评价模型“医院综合竞争力评价体系”，并对23家样本医院综合竞争力进行研究评价。指标体系分为竞争力资产、竞争过程、竞争力环境3个方面。2002年，复旦大学李国红等[14]利用现场调查法和专家咨询法，从医院工作效率、消耗、医疗质量和经营状况、业务水平和病人满意度方面选出33个指标建立了医院绩效评价指标体系。效率指标包括平均住院日、床位使用率、病床周转率等；消耗指标包括平均每门诊人次费用、平均每住院病人费用、药费占医疗收入的比例等；质量指标包括医院感染发生率、术后感染率、入院三日确诊率等；医院经营状况指标包括人均业务收入、业务支出与业务收入比、资产负债率等。2003年，周良荣[15]提出非营利性医院绩效评价的10项主要指标，包括改革性指标、目标、功能及任务性指标、非医护管理性指标、医护管理性指标、人力资源性指标、业务能力及技术性指标、效益和效率性指标、卫生筹资公平性指标、比较性指标、思想政治工作、医德医风及患者和居民满意度指标等。2004年，张华宇等[16]从效果、效率、效益、效用分类共得出服务总量、人员工作效率、固定资产使用效率、资产使用效率、经济效益、医疗质量、服务质量、发展潜力等16项指标。2006年，庄霞[17]运用平衡计分卡和关键绩效指标法选取评价指标，从社会效益、工作质量、工作效率、资产运营、发展潜力5个方面选取34个指标进行医院评价。2007年，陈万春等[18]将医院宏观绩效测评指标体系分为3个方面，即医院的核心竞争力指标、医院内部管理指标和医院经济运行指标等。2008年，刘庭芳[19]根据对医院质量安全与服务的基本要求制定了《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与细则》，共分16个类别102项，总计295个指标，运用其完成了海南省二级综合医院的全面评价。

2.3 国内常用的绩效评价指标分类方法

第一种将医院绩效指标分为内部指标、外部指标和运行指标。内部指标主要反映医院的特征；外部指标反映医院的设置与社会经济系统相适应的程度；运行指标主要指医院内部的经营及管理状况[20]。第二种将医院绩效评价指标划分为输入指标、过程指标和输出指标3类。其中输入指标主要指医院可利用的资源、人力和经费情况；过程指标指医疗活动中有关资源使用率、管理行为和组织运行情况；输出指标是指医院医疗活动中最终取得的成绩与产出[21]。第三种将绩效指标分为效率指标、效益指标和经济指标。效率指标着眼于输入和输出的比较，通常是用现实的结果与现实的输入进行比较，从而考察资源的使用情况，以追求成本的最小化；效益指标着重衡量政策所规定的目标是否已经实现，由此测量工作的有效性，以追求目标的实现程度。经济指标立足于实际输入与目标所规定的输入比较，以测量输入，避免过度花费[22]。

3 结语

医院绩效涉及到的因素很多, 是一个相互联系、相互制约的复杂系统，在建立评估模型时应充分考虑各种因素的关联性。不论采用哪一种分类方法执行绩效评价，最终目的都是为了实现经济效益与社会效益的有机结合，促进病人健康的恢复、疾病的治愈。国外在医疗机构绩效管理和绩效评价体系方面的理论和实践经验，虽然也存在诸多的问题和不完善之处，但比我国现有的绩效评价体系更加成熟、系统、完整和超前。其一，评价与评审公平性较强，评审过程和结果更具有科学性和合理性，且政府定期向社会发布绩效评价结果，增加了医疗机构运行的透明性，起到良好的外部监督效应；其二，评价指标由政府倡导、行业协会组织，联合各级卫生机构构建，权威、多维、立体、综合，由强调经济为主的发展到以公平、质量、成本效果、数量和质量相结合，指标的选取由单一化越来越趋向患者、公共责任方面发展；其三，虽然国外实行强制性的绩效评价制度，但绝大多数的卫生机构还是以自愿评价为主，政府把卫生机构绩效评价结果与政府补偿、医疗保险的准入和支付方式联系起来，建立起良好相互制约的机制；其四，在质量评价、持续质量改进、全面质量管理、卓越绩效管理等管理模式螺旋前进的过程中，已从单纯的医疗质量发展到注重结构、过程和结果的全面绩效评价和持续改进。针对我国医院绩效评价指标体系的不完善，我们还需要积极引进国际医疗机构评审模式与评审工具，并不断创新，努力在二级公立医院的经营效率与维护公平性之间寻找平衡点，为其绩效评价提供最全面、有效的工具，以引导公立医院向更为健康的方向发展。

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Review on secondary public hospital performance evaluation system development

/ DING Ye， LOU Jiquan，LIU Shanshan// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：77-79

secondary public hospitals，performance assessment, comprehensive evaluation

Hospital performance and accreditation system has got common approval allover the world. Different performance assessment system and hospital accreditation system were built according to different national situation and management system. With the research of hospital performance system in America, Australia, the United Kingdom Japan, Singapore and WHO European Office,

benefiting for China were summarized. Based on the situation of incomplete hospital performance assessment index system, international hospital accreditation mode and tools needed to be introduced in secondary hospital to find the balance between financial efficiency and equity and give reference for designing performance assessment system in secondary public hospital.

2014-11-24］ （责任编辑 张晓辉）

2013年度上海市卫生和计划生育委员会委级科研项目资助（20134160）；上海市浦东新区卫生局卫生（计生）科技项目（PW2013A-52）

①上海市浦东卫生发展研究院，200129 上海浦东新区莱阳路818号

刘姗姗：上海市浦东卫生发展研究院评估中心公共卫生医师

E-mail：iamvi.p@163.com