新形势下胸外科临床带教工作的思考

■ 马永富褚 剑杨 博李 敏李 捷郭俊唐梁朝阳刘 阳

新形势下胸外科临床带教工作的思考

■ 马永富①褚 剑①杨 博①李 敏①李 捷①郭俊唐①梁朝阳①刘 阳①

胸外科带教 临床实习教学 医院教学

临床实习对医学人才的培养起着至关重要的作用。新形势下，胸外科的临床实习教学工作面临着更多的问题与挑战。引导实习生更好更快地成长为合格的临床医师，首先要对教学工作高度重视，把医德医风的传承与落实作为一切工作的基础；其次，在加强理论教学的基础上，着重培养实习生的临床实践和沟通能力；最后，要引导实习生培养自我管理能力，养成不断进取的积极人生态度，使其能够有更长远的发展，并终身受益。

Author's address：General Hospital of PLA, No. 28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

临床实习对医学人才的培养起着至关重要的作用。随着科学技术的迅速发展、医学教育和医疗体制改革的不断深入，医疗环境发生了巨大变化，这为临床实习教学带来了诸多问题与挑战。作者在总结解放军总医院胸外科近年临床带教经验的基础上，对新形势下胸外科带教老师该如何更好地开展临床实习教学工作进行了探讨。

1 胸外科学的发展与要求

胸外科学在西方的发展已有100多年历史，我国胸外科经过近70年奋斗，已经达到成熟阶段，手术技术大多定型和规范化，大多数临床工作领域都已接近或赶上世界先进水平[1]。近30年来，我国肺癌的发病率和死亡率逐年上升，许多地区特别是城市，肺癌已成为第1位死亡原因[2]，食管癌则高居我国恶性肿瘤发病率第4位[3]，和许多其他胸部疾病共同成为损害人类健康的头号杀手。门诊、手术量的持续走高，服务标准的不断提升，对胸外科临床医师提出了更高的要求。同时，也迫切需要年轻实习医师迅速成长，成为能够独当一面的医疗骨干，为患者提供更为及时有效的服务。

2 带教老师该如何引导实习生更好更快地成长

2.1 态度重视

临床实习教学是医学人才培养的重要环节，是实习生向合格医师蜕变的关键性阶段。带教老师应当充分认识到这项工作的重要性与意义，真正重视起来，投入足够的精力与热情，秉承严谨、负责的态度，用心指导实习生的同时，更要不断提升自身的专业水平、职业素养，做到教学相长，并以身作则，争取成为实习生尊敬与学习的典范。

2.2 医德先行

良好的职业道德，是一个合格医生最基本的素质。无论何时何地，医德培养都是医学教育的基础。临床实习是培养实习生正确价值观和良好品质的关键时期。带教老师要将医德医风的培养渗透道各个环节，做到言传身教，用自己在工作中的实际行动来影响实习生，将“尊重生命、全心全意为病人服务”的宗旨与“精医尚德、爱患如亲、恪守医道”的医德医风传承下去的同时，也要帮助实习生树立“依法行医”意识，端正“严谨负责、正直诚信”的态度，并学会从医学、法律、道德、伦理等不同角度去解决医疗问题。

2.3 基础理论强化

医学理论知识具有连续性、系统化特点，医学生在课堂上所学知识多属于被动灌输，容易随着时间的推移逐渐淡忘、模糊[4]。扎实全面的专业知识是临床工作的基础，更是进一步深入学习新理论、新知识与进行研究工作的前提。在临床带教工作中，应当要求实习生自觉复习在学校时所学的理论知识，更要指导他们如何把理论知识与临床实际操作结合起来，达到更深刻理解与灵活运用的效果。针对重要的理论知识点，开展教学讲座，并要求实习生积极主动查找相关资料，对于这些重要的理论知识点进行巩固复习与深入地探索性学习。

2.4 临床实践能力培养

胸外科工作实践性极强，提升实习生的实践能力是一个重要且紧急的任务。临床实践能力主要包括临床操作能力、临床思维能力和创新能力[5]。

2.4.1 临床操作技能。即动手能力，含书写病历等常规医疗文件、参加手术及各类医疗技术操作等。（1）指导实习生按照规范模板书写病历并对其进行修改指正；（2）让学生养成观察记录的好习惯：对所管患者每天定时巡视或依特殊需要增加探视次数，以熟悉患者整个病情演变与治疗过程、把握整个疾病治疗周期内不同阶段的特点；同时，也要鼓励学生多关注科室其他患者的情况，对其病情进行分析并作出诊断，再与其病历诊断进行比较，找出自己的缺陷与不足；（3）对于一些诊疗仪器的使用或是手术操作，尤其是涉及新技术、新器械，以及目前已在胸部手术中普遍应用的腔镜技术，在要求操作者必须对解剖学原理、常规术式熟练掌握的基础上，还需要其对新技术、新器械的原理与使用方法，以及与之相应的术式调整也了然于胸。因此，实习生在真正参与手术前，必须先学习相关理论知识、接受操作培训，如对以往操作录像的观看学习、现场观摩与讲解、对仪器使用的试操作，以及在动物实验中的“练手”。然后，再以助手身份直接参与手术，在保证安全性的前提下，循序渐进地承担起更多、更复杂的操作部分。在整个教与学过程中，带教老师要严格自我要求，始终坚持“规范化演示、规范化要求”原则，才能进一步引导学生遵照统一标准规范操作，建立起规范意识。

2.4.2 临床思维能力。指运用已有知识对疾病进行诊治分析、判断和处理的能力。（1）带教老师在临床示教或教学查房过程中，应当多采取“启发式提问”方式，引导实习生主动思考、发散思维，鼓励实习生主动说出想法、积极提出问题，从“单向知识传授”模式，向“双向研讨”转变，由“老师为中心”向“学生为主体，老师为主导”转变[6]；（2）在病例诊疗过程中，要让学生直接参与其中，提出参考意见，然后在实际诊疗过程详细为其说明与演示最终诊疗方案确立的原因、决断过程与实际效果，并要求学生及时书写病例分析，尤其要侧重自己与老师对疾病的发病机制特点、诊治和预后等多方面分析异同之处；（3）引导学生对典型案例进行归类总结，定期安排案例分析讨论会，甚至鼓励学生共同参与“典型病例数据库”建立，这不仅可以帮助实习生更深入全面地理解案例、更好地开展诊疗工作，也为日后新的实习生学习准备了最佳教案；（4）与病例典型性相对应，个体化差异始终存在，所以在参考典型案例的基础上，还要引导学生依据每个病例的具体情况，对诊疗方案进行个体化考量；（5）疾病的发生、发展复杂多变，每个疾病的症状、体征也不相同，因此要注重培养实习生动态诊疗的思维习惯，在初次诊疗后还要依据病情的变化不断调整与修正诊疗方案，以达到最佳治疗效果。

2.4.3 临床创新能力。指独立、创造性地解决临床问题的综合能力。这不仅需要一个宽松、开放的环境，为学生质疑、提问与创新提供良好的基础，还应注意方法。（1）人体是一个复杂、具有适应性的生物系统，各机构都有着独特的功能，却又作为一个整体而相互关联。同时，人体与自然、社会环境之间，也有着密切联系。因此，在思考病因、疾病对人体的影响时，既要考虑所有人体内相关器官、甚至是情绪的异变对疾病与治疗方案的影响，也不可忽略体外环境等重要因素；治疗方案选择上，要考虑到生化、药物、外科、心理、社会以及其他干预措施，经过慎重比较、权衡后，得出结论。（2）注重对实习生科研能力的培养，从科研讲座、办学术讨论会，到鼓励实习生自主选题、开展实验、搜索文献、书写论文，甚至最终由“师生”关系转变为“科研合作者”，而这种关系的转变也将进一步激发实习生的主动精神、研究热情与责任感。（3）计算机和通讯技术的发展为信息分析与管理提供了有效的手段和工具。带教老师既要引导实习生善于利用计算机与网络数据库等来搜集、组织和分析相关医疗卫生信息，检索特定病人信息，运用这些新技术辅助监控健康，并诊断、治疗、预防疾病，也要让其明白信息技术的局限性，不可过于依赖。只有学会合理地运用这些科学工具，在解决医疗问题和决策时才能取得更好的效果。

2.5 注重沟通

新形势下，病人的自主选择性、法律意识、自我保护意识都在不断增强，这在一定程度上为临床带教工作带来了困难。带教老师首先要多鼓励实习生以增强其信心，并为实习生创造良好的沟通环境，如提前与病人及其家属协调好，争取得到其理解与配合。其次，要引导实习生以正确的方法进行沟通：在与病人或家属进行沟通前，首先要明确沟通的目的，认真准备需要沟通的内容，留心观察以准确掌握患者的病情，可以主动为病人做护理与其提前建立良好的沟通基础；在沟通过程中，要确保自己所传递的信息精准无误，并为其负责，同时也要用心倾听病人及家属的想法和诉求。沟通过程中要树立正确态度：尊重沟通对象，充分保护患者隐私，能设身处地为对方考虑，交流时要用语文明、简明易懂、礼貌亲和，这不仅有助于达到更好的沟通效果，也会给病人带来良好的就医体验。

2.6 影响终身

新形势下，医务工作者的工作强度、所承担责任与压力都在不断攀升。带教老师应引导实习生认识到不断进行自我调整与完善的重要性，并帮助其学会计划和处理自己的时间与活动。（1）培养书写“学习笔记”的好习惯：从实习期开始，将遇到的问题、困难、疑惑，新学到的知识、技能、方法等，都记录在册，定期回顾与反省，这不仅可以帮助学生深刻地分析自身长处与不足，更会为其之后更长远的学习与发展指明方向；（2）引导实习生依据自身情况、深入思考制定切实可行的计划：从整个职业生涯的发展规划，三、五年的长期目标，年、季度或月工作计划，到专业技能以及其他诸如法律、伦理、管理学等领域相关知识的学习计划，甚至是提升自身人文素养的阅读计划。科学健康培养起“自主计划、自律执行”的自我管理能力与“主动学习、不断进取”的人生、工作态度，使其受益终生。

[1] 邹济华.胸外科技术的现状及发展趋势[J].中华临床医学杂志，2007（6）:36-38.

[2] 沈洪兵,俞顺章.我国肺癌流行现状及其预防对策[J].中国肿瘤，2004，13（5）:283-285.

[3 Liu WK，Fu Q，Li YM，et al. The relationship between cyclooxygenase-2，CD44v6，and nm23H1 in esophageal squamous cell carcinoma[J].Onkologie，2009，32(10)：574-578.

[4] 龙海波.采用六步问答法加强实习生的能力培养[J].中国高等医学教育,2000(2)：28-29.

[5 何勇涛.医学生临床实践能力培养研究[J].现代医药卫生,2005,21(3):372-373.

[6] 陆俊羽.以研究型教学法为基础的循证医学探讨[J].西部医学,2006,18(4):528.

Thoughts on clinical teaching in thoracic surgery under new situation

/ MA Yongfu， CHU Jian， YANG Bo， LI Min， LI Jie， GUO Juntang， LIANG Chaoyang， LIU Yang// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：72-73

clinical teaching，thoracic surgery，hospital education

Clinical practice plays a vital role in medical staff training. Under the new situation, clinical teaching of thoracic surgery is facing more problems and challenges. To guide the intern to grow better to be qualified clinicians, we must attach great importance to the heritage and ethics as the basis and prerequisite for the implementation of all the work firstly. Secondly, based on the teaching of theoretical basis, we must focus on the training of practice and communication abilities. Finally, we should guide the intern to learn self-management skills and develop positive and progressive attitude to life. These training enable them to have a more long-term development, and will last a lifetime.

2014-10-15］ （责任编辑 王远美）

①中国人民解放军总医院胸外科， 100853 北京市海淀区复兴路28号

刘 阳：中国人民解放军总医院胸外科主任，主任医师，教授

E-mail：sunny301x@sina.com