游离股前外侧皮瓣在老年患者中的全身应用体会

王 维 宫 旭 路来金 蒋子平 刘鹏程 李秀存 (吉林大学第一医院手足外科，吉林 长春 130021)

急性全身各处创伤及手术创伤等因素可造成大面积皮肤缺损。对老年患者来说，选择合理皮瓣早期修复皮肤缺损对控制感染、减轻经济及心理、身体各方面负担有不可忽视的积极意义。随着显微外科技术的成熟和发展，股前外侧皮瓣在国内外得到广泛临床应用，特别是游离股前外侧皮瓣，以其血管恒定蒂长、解剖操作简单、供区隐蔽、取皮面积大等多个优点，成为许多游离皮瓣的首选皮瓣〔1〕。我院应用游离股前外侧皮瓣修复老年患者全身多种部位缺损35例，效果满意。

1 资料与方法

1.1研究对象 2002年8月19日至2013年11月7日本院应用游离股前外侧皮瓣修复老年患者35例，男22例，女13例;年龄60～76岁，平均67岁。缺损部位:手及前臂13例，腿部19例，头部2例，腰部1例。首次手术距二次手术5～11 d，平均8 d;皮瓣切取面积最大18 cm×9 cm。

1.2一期处理 病人入院后急诊行彻底清创，术中严格冲洗及清理创口内污物。一期修复骨折及肌腱。术后负压封闭引流术(VSD)持续负压引流。血运较差需要保肢患者清创、吻合血管后开放换药。

1.3二期游离股前外侧皮瓣修复 术中人员分配两组供受区同时进行。对照组人员创面清创并寻找受区附近符合条件血管。观察组人员切取皮瓣。初步完成后皮瓣断蒂，对照组吻合血管，观察组闭合受区。切取皮瓣:髂前上棘至髌外上缘为皮瓣轴线，连线中点3 cm半径内界定第1肌皮动脉穿出点。取比受区稍大面积设计皮瓣，以穿出点为中心画出皮瓣大小。切开皮瓣内侧缘，切开皮肤至深筋膜深面水平。沿股直肌和股外侧肌之间的肌间隙找出旋股外侧动脉降支和伴行的两条静脉。沿皮瓣根部找到血管蒂，剥离皮瓣的第1肌皮动脉的血管束，并追踪到皮动脉的起始部。可见该肌皮动脉斜行走行于股前外侧肌部分肌束达股前外侧皮瓣。分离血管蒂部完成后，切开并分离皮瓣外侧缘。观察皮瓣出血情况尚可，简单固定皮瓣于供区，待受区准备完成后断蒂。皮瓣吻合:确定好皮瓣位置，选择蒂部位置并与受区相应血管对齐。若术中发现血管变异时，不应轻易放弃手术，可根据情况改用以高位皮动脉为蒂的股前外侧皮瓣、股前内侧皮瓣移植，或切取带阔筋膜张肌皮瓣替代，确保手术顺利进行〔2〕。安置显微镜，修剪血管断端并分别吻合。注意防止皮瓣蒂部的过度紧张以及屈曲过长，吻合过程中蒂部温盐水间断喷洒湿润。吻合过程中观察组人员关闭供区。

1.4术后处理 加强对皮瓣的监测，做到早发现、尽早处理，是提高穿支皮瓣成功率的重要因素〔3〕。术后常规灯照持续保暖，应用抗生素、尿激酶、低分子右旋糖酐、罂粟碱及山莨菪碱(654～2)每6 h交替肌注，晚21时冬眠合剂半量肌注，术后4～5 d连续补液，密切观察皮瓣血运，注意处理血管危象，必要时血管探查。

2结果

本组35例，发生血管危象7例，其中坏死1例，平均住院14 d，术后随访1个月～1.5年，皮瓣颜色弹性满意，修复效果良好。

3讨论

股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支的皮支或肌皮穿支供血形成的皮瓣，1984年，徐达传等首先报道股前外侧皮瓣的应用解剖。王晓峰等〔4〕报道，应用游离股前外侧皮瓣修复193例四肢皮肤软组织缺损的患者，所有患者皮瓣均完全成活，耐磨，术后均恢复了保护性的感觉。祝劲松〔5〕报道，游离股前外侧皮瓣治疗四肢组织缺损122例临床研究，股前外侧游离皮瓣治疗四肢软组织缺损疗效确切，值得临床进一步研究推广。Lundgren等〔6〕报道应用稍大的游离股前外侧皮瓣重建头颈部恶性肿瘤术后组织缺损，效果较好。

皮瓣优点:(1)皮瓣技术已较成熟，可短时间内大量应用。解决皮肤缺损方面极大减少医疗资源消耗，减轻患者各方面负担。(2)解剖简单、恒定，应用范围广，可解决全身多种部位皮肤缺损问题。实现专科多治，即可应用该皮瓣参与解决其他各科室多种部位皮肤缺损患者的手术治疗。王炜等〔7〕报道，股前外侧皮瓣供皮面积大，供血充足，抗感染能力强，在修复头皮大面积复杂缺损时优于其他游离皮瓣。(3)切取面积可较大，极大增加皮瓣适用范围。(4)必要可选择吻合皮神经用于恢复受区感觉。(5)可切取部分肌肉作肌瓣用。(6)在游离股前外侧皮瓣基础上，可以设计开发新型皮瓣解决更复杂皮肤缺损，如双叶游离顾前外侧皮瓣近来也有报道〔8〕。赵苏峰等〔9〕报道，削薄“L”型股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损。

手术注意事项:(1)皮瓣的设计:皮瓣设计应切取比缺损部位稍大面积，用于弥补测量误差及灵活修剪。(2)受区血管选择:受区附近选择血管管径相似血管，若管径相差较大既增加手术难度，同时可能增加危象发生概率。(3)供区不宜在张力过大情况下强行闭合，不可忽视植皮的必要性。本组有1例供区一期未愈合需通过再次缝合修复，其缝合边缘发生皮肤坏死，原因是供区张力大，闭合时多次缝合减张对皮缘创伤大，缝线针脚的张力对针道内侧皮肤压力大。补救方法可以选择弹力绷带加压减张。

综上所述，游离股前外侧皮瓣是当前临床上较为成熟的皮瓣，其成活率高，并发症少，适用范围广，在老年患者应用方便更具安全性。对于老年患者的皮肤缺损具有临床重要价值。从长远考虑，游离股前外侧皮瓣在日后的创新性上也具备更广阔的前景。

1 滕 立，初陈拓，温科伟，等.游离股前外侧皮瓣修复四肢大面积皮肤软组织缺损22例〔J〕，广西医学，2010;32(11):1445-7.

2 冯亚高，洪光祥.游离股前外侧皮瓣的临床应用〔J〕.临床骨科杂志，2006;9(4);319-20.

3 凌素舫，杨瑛艳，杜开丽，等.游离穿支皮瓣移植术后血管危象的观察及护理〔J〕.中国实用医药，2013;8(28):206-7.

4 王晓峰，陈 宏，费建荣.游离股前外侧皮瓣在四肢皮肤软组织缺损中的应用〔J〕.现代实用医学，2009;21(2):158-60.

5 祝劲松.游离股前外侧皮瓣治疗四肢组织缺损122例临床研究〔J〕.中国医药指南，2012;10(1):60-1.

6 Lundgren TK，Wei FC.Oversized desiga of the anterelaterdl thigh fiap for heck reconstruction〔J〕.J Craniofac Surg，2013;24(1).

7 王 炜，李 华.游离股前外侧皮瓣一期修复头皮鳞状细胞癌术后大面积缺损〔J〕.实用医学杂志，2011;27(21):3984-2.

8 康庆林，曾炳芳，柴益民，等.以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧和内侧双叶皮瓣移植术〔J〕.中华骨科杂志，2007;27(8);600-3.

9 赵苏峰，唐恩溢，薄恩溢，等.削薄“L”型股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损〔J〕.口腔医学研究，2012;28(10):1053-5.