儿童血培养病原菌分布及耐药性分析＊

伍云霞，汤丽艳，郑玉强，张 群

（重庆医科大学附属儿童医院检验科／儿童发育疾病研究教育部重点实验室／儿科学重庆市重点实验室／重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆400014）

败血症是常见的、严重的细菌感染性疾病，是由病原菌或条件致病菌侵入血液循环，生长、繁殖并产生毒素所致。小儿败血症病情复杂，进展迅速，临床表现有时并无特异性，且在严重感染发病程度及抗感染治疗方面也有其特殊性，因此其发病率及病死率均较高。血培养是检测血液标本中有无病原菌的常用方法。血培养阳性是确诊败血症的重要依据，对培养获得的病原菌进行鉴定及药敏分析是及时诊治败血症的前提。然而，败血症病原菌构成比随年代不同而有所变迁，以往常见的致病性较强的病原菌，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、伤寒沙门菌等，如今所占比例明显减少，而内源性低毒力条件致病菌的检出率则呈明显上升趋势。同时，不同地区血培养病原菌的分布存在一定的差异，耐药性也有显著变化，因此常导致经验性治疗失败。本研究对2 107例儿童血培养阳性标本进行了统计分析，旨在了解近几年来儿童血培养阳性标本中的病原菌种类及耐药性。现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2009年1月1日至2013年12月31日重庆医科大学附属儿童医院门诊及住院患儿送检的血培养标本共计36 636份，分离获得病原菌2 107株。

1.2 仪器与试剂 BACTEC9240全自动血培养仪、Phoenix100自动微生物鉴定仪及配套的树脂儿童血培养瓶、细菌鉴定药敏卡均购自美国BD公司。药敏纸片购自英国OXOID公司。ATB FUNGUS3真菌药敏条购自法国生物梅里埃公司。细菌分离培养平板购自重庆庞通公司。质控菌株金黄色葡萄球菌 ATCC25923、粪肠球菌 ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853购自卫生部临床检验中心。

1.3 方法

1.3.1 标本采集 患儿高热或寒战时无菌操作采静脉血1～3mL，注入树脂儿童血培养瓶，置BACTEC9240全自动血培养仪中进行培养。

1.3.2 病原菌培养与鉴定 血培养仪提示阳性的标本及时转种血平板及巧克力平板，同时作涂片染色检查；血培养仪提示为阴性的标本在培养至7d时随机盲种。采用Phoenix100自动微生物鉴定仪对分离的病原菌进行鉴定。

1.3.3 药敏实验 参照《全国临床检验操作规程（第3版）》采用纸片扩散法和E.test法进行细菌药敏实验检测。采用ATB FUNGUS3真菌药敏条进行真菌药敏实验检测。

2 结 果

2.1 不同科室标本血培养病原菌的检出率 血培养病原菌检出率最高的科室是血液病房，其次为重症监护病房，检出率分别为11.72%和10.91%。各临床科室血培养病原菌检出率见表1。

2.2 血培养病原菌菌种分布 36 636份血培养标本共检出病原菌2 107株，阳性率为5.75%。其中，革兰阳性菌1 413株（67.06%），革 兰 阴 性 菌 626 株 （29.71%），真 菌 68 株（3.23%）。主要分离菌种为凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）925株（44.03%），其次是大肠埃希菌196株（9.33%）、金黄色葡萄球菌136株（6.46%）、肺炎克雷伯菌121株（5.74%）、肠球菌属104株（4.94%）、肺炎链球菌72株（3.42%）、沙门菌属57株（2.71%）和铜绿假单胞菌 42株（1.99%），其他菌种占21.38%。

2.3 主要革兰阳性球菌耐药性 主要的革兰阳性球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率高，但对万古霉素和利奈唑胺敏感。共检出36株耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）和823株耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS），其耐药率分别为27.21%、88.97%。主要革兰阳性菌的耐药率见表2。

2.4 主要革兰阴性菌耐药性 革兰阴性菌对氨苄西林和一代头孢类菌素耐药率普遍较高，最敏感的药物是碳青霉烯类。大肠埃希菌对美洛培南和亚胺培南的耐药率为0.00%，肺炎克雷伯菌对美洛培南和亚胺培南耐药率分别为9.92%、11.57%。主要革兰阴性菌耐药率见表3。

表1 各临床科室血培养病原菌检出率

2.5 真菌耐药性 除葡萄牙假丝酵母菌和季也蒙假丝酵母菌对两性霉素B天然耐药外，其余检出的真菌均对两性霉素B和5－氟胞嘧啶敏感，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑不同程度耐药。主要真菌的耐药率见表4。

表2 主要革兰阳性菌的耐药率（%）

续表2 主要革兰阳性菌的耐药率（%）

表3 主要革兰阴性菌耐药率（%）

表4 主要真菌的耐药率（%）

3 讨 论

本院近5年儿童血培养阳性率为5.75%，略低于国内外的相关报道，其原因可能与采血量、检测次数、采血时间等因素相关［1－5］。在检出的病原菌中，革兰阳性菌占67.06%，其中以CONS最多，占43.94%；革兰阴性菌占29.71%，其中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、铜绿假单胞菌为主；真菌占3.23%。这说明CONS是儿科血培养检出的主要病原菌，与近年来全国其他地区相关报道相似［2］。虽然CONS是一类条件致病菌，但由于儿童免疫功能发育不全，较易受到此类细菌侵袭，因此近年来CONS越来越受到儿科临床医师的关注和重视。本研究结果还显示，血液病房和重症监护病房血培养阳性检出率相对较高，这可能与上述病房的患儿大多自身免疫力低下，更易受CONS等条件致病菌侵袭有关。因此临床应加强这些病房患儿的监护。

本研究显示，常见革兰阳性菌对青霉素的耐药率大于98%，与国内类似研究报道相似，但高于国外相关报道［4－5］。这可能与国内、外处方用药习惯不同相关。本研究未检出耐万古霉素革兰阳性菌。MRCNS检出率为88.97%，耐药率高于其他地区，提示本院患者 MRCNS感染严重［2－3，6－7］。目前，国内治疗MRCNS引起的败血症首选万古霉素，为了防止耐万古霉素葡萄球菌的出现，应监控此类细菌的耐药性，严格控制万古霉素的使用。本研究中，MRSA检出率为27.21%，低于深圳、南京地区，但高于上海地区［6－7］。MRSA是医院感染的常见病原菌，应防止其暴发流行和加强院感监测。本研究显示，肠球菌属对氨苄西林、青霉素的耐药率均大于60.00%，对大环内酯类的耐药率大于75.00%，但对糖肽类抗菌药物敏感性较高，提示治疗重症肠球菌感染时，可考虑采用糖肽类药物。肺炎链球菌除对糖肽类敏感外，对左旋氧氟沙星敏感率大于90.00%。与其他革兰阳性菌相比，肺炎链球菌对青霉素的耐药率偏低，为18.06%，但对大环内酯类红霉素耐药率偏高，为98.61%，提示临床治疗时不宜选择大环内酯类作为经验性用药。

革兰阴性杆菌对亚胺培南、美洛培南敏感率均较高，对氨苄西林普遍耐药。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对β－内酰胺类药物耐药率较高。非发酵菌对阿米卡星、亚胺培南的敏感率均大于70.00%，嗜麦芽窄食单胞菌对复方磺胺甲噁唑和左旋氧氟沙星敏感，耐药率小于5.00%。虽然革兰阴性菌引起的败血症发病率低于革兰阳性菌，但前者的耐药菌株并不少见。本研究从血培养阳性瓶中分离出的196株大肠埃希菌中，其中产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）菌株102株，占52.04%，高于南京、上海地区［7－8］。由于产ESBLs菌株的多重耐药基因位于质粒中，多重耐药性容易在不同细菌间传递，因此不仅需要根据药敏实验结果选择有效的抗菌药物，还应加强消毒隔离工作，防止病原菌播散。

在本研究中，真菌的检出率为3.23%，略低于综合性医院［9－10］。除天然耐药菌株外，本研究未发现耐两性霉素B酵母样真菌，因此两性霉素B仍是治疗真菌感染的有效药物之一。本研究检出的酵母样真菌对5－氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑的耐药率低于类似文献报道［8］，但真菌是医院感染的重要病原菌，且引起的败血症患者病死率高，因此应警惕耐药株的出现，防止院内感染的发生。

总之，革兰阳性菌是本院患儿血培养的主要病原菌，大部分病原菌对常用抗菌药物耐药率较高，应重视血培养病原菌检测及耐药性分析，根据药敏特性个体化选药，避免盲目使用广谱抗菌药物，以减缓和控制多重耐药菌株的产生，同时提高治愈率。

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