腰穿与腰大池引流结合鞘内注射万古霉素治疗高血压性脑出血开颅术后颅内感染的临床疗效

腰穿与腰大池引流结合鞘内注射万古霉素治疗高血压性脑出血开颅术后颅内感染的临床疗效

李奕锋闫世军韩越杨王一楠关文明

(吉林大学第二医院，吉林长春130041)

摘要〔〕目的比较腰椎穿刺与腰大池引流结合鞘内注射万古霉素治疗高血压性脑出血(HICH)患者开颅术后颅内感染的疗效。方法选取该院2010年9月至2014年3月HICH开颅术后发生颅内感染患者40例，将采用腰椎穿刺并鞘内注射万古霉素治疗的患者作为A组，共19例，将采用腰大池引流并鞘内注射治疗颅内感染的患者作为B组，共21例，均按照颅内感染常规治疗进行基础治疗，A组每12 h行腰椎穿刺放出感染脑脊液40 ml，完成后鞘内注射万古霉素浓度为4 mg/ml生理盐水混合液5 ml；B组每12 h向引流管内注入万古霉素浓度为4 mg/ml生理盐水混合液5 ml，夹闭引流管2 h后打开引流管进行引流，每24 h视脑脊液压力控制引流量在150～250 ml，拔管后若感染未被完全控制可视患者具体情况行腰穿鞘内给药治疗。结果脑脊液培养结果阳性 A组中表皮葡萄球菌感染2例、屎肠球菌感染1例，B组中表皮葡萄球菌感染4例、鲍曼不动杆菌感染2例；B组治愈率明显高于A组，B组治疗时间明显短于A组；B组腰部疼痛比例明显低于A组(均P<0.05)。结论采用腰大池引流结合鞘内注射万古霉素治疗HICH患者开颅术后颅内感染操作简便，效果确切，不良反应少，临床应用价值有待进一步观察。

关键词〔〕颅内感染；开颅手术；腰椎穿刺；腰大池引流；鞘内注射

中图分类号〔〕R181.3+2〔文献标识码〕A〔

通讯作者：关文明(1963-)，男，教授，主任医师，主要从事功能神经外科研究。

第一作者：李奕锋(1986-)，男，硕士，主要从事功能神经外科研究。

颅内感染严重者治疗效果不理想可导致长期昏迷甚至死亡。大剂量静脉注射抗菌药物是传统、主要的治疗方法，但因血脑屏障的存在，不仅控制颅内感染效果欠佳，且亦增加患者发生条件致病菌，甚至耐药菌感染的危险。本文对因高血压性脑出血(HICH)而行开颅手术后发生颅内感染的患者，分别采用腰椎穿刺和腰大池引流结合鞘内注射万古霉素治疗，效果良好。

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2010年9月至2014年3月因HICH而行开颅手术后，发生颅内感染的患者40例。将采用每12 h行腰椎穿刺结合鞘内注射万古霉素治疗的患者作为A组，共19例，其中男10例，女9例，年龄36～68〔平均(55.2±8.9)〕岁；将采用留置腰大池引流管，结合每12 h鞘内注射万古霉素治疗颅内感染的患者作为B组，共21例，其中男10例，女11例，年龄40～64〔平均(53.3±6.2)〕岁。

1.2方法所有患者术后均常规行营养神经、脱水、控制血压等药物支持治疗，确诊颅内感染发生后，对于脑脊液培养，结果阳性患者，给予相应感染菌敏感抗菌药物进行治疗，培养结果为阴性者暂给予经验性广谱抗菌药物治疗，确认病原菌后改用相应敏感抗菌药物。A组患者每12 h行腰椎穿刺放出感染脑脊液40 ml，完成后鞘内注射万古霉素浓度为4 mg/ml生理盐水混合液5 ml；B组每12 h经引流管鞘内注入万古霉素浓度为4 mg/ml生理盐水混合液5 ml，夹闭引流管，待2 h后打开引流管进行引流，每24 h视脑脊液压力控制引流量在100～250 ml，每次引流管留置时间通常≤7 d，拔管后若感染未被完全控制可视患者具体情况行腰椎穿刺鞘内注射万古霉素治疗。

1.3疗效观察治愈：感染被完全控制，临床症状完全消失，体温降至正常水平，外周血以及脑脊液化验结果未见明显异常；有效：感染被部分控制，患者所表现的临床症状明显好转，体温降至正常水平，外周血及脑脊液样本化验结果明显好转；无效：连续用药3 d后感染完全未被控制，临床症状无明显改善或加重，体温不变或有所上升，外周血及脑脊液样本化验结果无明显好转或有加重趋势。

1.4统计分析采用SPSS18.0软件进行t和χ2检验。

2结果

2.1脑脊液培养结果A组中表皮葡萄球菌感染2例、屎肠球菌感染1例，B组中表皮葡萄球菌感染4例、鲍曼不动杆菌感染2例。

2.2两组患者疗效比较A组治愈13例，有效6例，治愈率为68.42%；B组治愈20例，有效1例，治愈率为95.23%，B组的治愈率明显高于A组(χ2=4.969，P<0.05)。A组有效治疗时间5～11 d，平均(8.3±2.1)d；B组置管时间4～7 d，有效治疗时间4～11 d，总有效治疗时间(5.5±1.5)d，引流管拔除后采用腰椎穿刺鞘内注射药物(0.2±0.9)d。B组的有效治疗时间明显短于A组(t=4.734，P<0.05)。

2.3不良反应治疗期间无癫痫发作或神经根刺激征患者。治疗过程B组腰部疼痛比例(3例，14.29%)明显低于A组(11例，57.89%)(χ2=8.338，P<0.05)。A组无不良反应8例，B组18例。

3讨论

开颅行血肿清除术是治疗HICH常规有效的手术术式，手术时间长(>4 h)是开颅术后感染的高危因素〔1〕，相对开放性颅脑损伤手术治疗，此类患者术前无明显外源性颅内感染机会。据国外文献〔2〕报道手术后颅内感染发生率为2.6%～30.0%，死亡率为27.4%～39.2%。在国内，颅内感染发生率2%～18%，由于很多抗生素难以通过血脑屏障，临床治疗困难，是神经外科术后常见的并发症之一〔3〕，故对于开颅术后发生颅内感染的患者应积极进行抗感染治疗。近年来国内文献报道开颅术后颅内感染以G+球菌为主，病原菌分布相对集中〔4〕，目前临床上针对表皮葡萄球菌此类G+菌，应用万古霉素控制感染效果较好〔5〕，故对于HICH患者术后发生颅内感染，建议确诊后早期足量应用万古霉素加以控制。

通过腰椎穿刺途径鞘内注射药物可避免血脑屏障对药物的过滤作用，从而通过较小剂量的药物，达到较高的局部药物浓度，可显著增强控制感染的效果〔6〕。与传统静脉注射疗法相比，鞘内注射对颅内感染患者的疗效更佳〔7〕。故针对经外周静脉给药抗感染治疗效果不理想患者，此方法增加给药途径并能达到控制感染的治疗目的。采用腰椎穿刺结合鞘内注射药物的缺点在于需行多次穿刺操作，对患者而言造成了额外的痛苦；局部皮肤经多次穿刺后容易形成局部瘢痕，严重可形成局部炎症；穿刺过程脑脊液引出量局限，脑脊液循环更新差。采用腰大池引流的优点有以下几个方面：(1)一次留置引流管，可多次进行脑脊液留取化验及鞘内给药，操作方便。(2)通过控制引流量，刺激机体脑脊液更新。(3)通过腰椎置管监控颅内压力。但应用腰大池引流时要注意以下几点：(1)避免引流管引流不畅时导致患者高颅压发生。(2)引流管直径较细，感染脑脊液中的蛋白含量增加，其中有可能存在菌苔或残渣，这些物质均有堵管风险。(3)避免引流速度过快，引流量过多，颅内压骤变有发生颅内血肿甚至脑疝的危险〔8〕。本研究结果表明两种方法治疗HICH开颅术后发生的颅内感染均有效，所用治疗时间明显更短。采用鞘内注射万古霉素最常见不良反应是神经根刺激症状及癫痫发作，推测主要原因是万古霉素浓度过高，单次鞘内注射万古霉素浓度控制在10 mg/ml，无明显神经根刺激症状及癫痫发作〔9〕，考虑样本量较小，故本研究中将万古霉素浓度控制在4 mg/ml，分2次鞘内注射。

4参考文献

1练晓文，侯春艳.开颅术后颅内感染的相关因素探讨及对策〔J〕.中国临床神经外科杂志，2011；18(4)：197-200.

2Molhnan HD，Haines SJ.Risk factors for postoperative neurosurgical wound infection.a case-control study 〔J〕.J Neurosurg，1986;64(6)：902.

3姚国杰，徐国政，龚杰，等.开颅术后颅内感染的危险因素及防治措施〔J〕.中国临床神经外科杂志，2009;14(9)：532.

4王德玺，吴谦，谭鑫，等.颅脑手术后颅内感染流行病学调查的Meta分析〔J〕.华西医学,2011;28(10):1530-4.

5徐波，李维平.万古霉素鞘内注射治疗开颅术后颅内感染疗效探讨〔J〕.中国感染控制杂志，2010;9(5)：361-3.

6Hoen B，Duval X.Clinical practice.Infective endocarditis 〔J〕.N Engl J Med，2011;368(15)：1425-33.

7田宇峰.38例鞘内注射法在颅内感染治疗中的效果研究〔J〕.中国民康医学，2011;23(21)：57-9.

8陈德，黎亮，杨俊，等.腰大池持续引流并鞘内注药治疗开颅术后颅内感染26例临床分析〔J〕.实用医院临床杂志，2012;9(4)：183-4.

9章国军，何民.腰穿与腰大池引流结合鞘内注射治疗开颅术后颅内感染的临床效果比较〔J〕.中华医院感染学杂志，2014;24(2)：444-6.

〔2014-05-12修回〕

(编辑李相军)