家庭医生提供更多综合性医疗服务与更低医疗费用及更少住院率有关



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家庭医生提供更多综合性医疗服务与更低医疗费用及更少住院率有关

Andrew Bazemore,Stephen Petterson,Lars E.Peterson,等.家庭医生提供更多综合性医疗服务与更低医疗费用及更少住院率有关[J].中国全科医学，2015，18(25)：3006-3009.[www.chinagp.net]

Andrew Bazemore,Stephen Petterson,Lars E.Peterson,et al.More comprehensive care among family physicians is associated with lower costs and fewer hospitalizations[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3006-3009.

1 引言

2009年患者保护与平价医疗法案(ACA)开始再次关注基层医疗及其在实现美国三重目标——人群健康改善、医疗服务改进、医疗费用降低方面的作用。考虑到美国人口的老龄化、人口数目的增长及参保人口的增多，数十年的证据支持基层医疗具备改善已超过整体经济增长数十年且仍可能继续增长的医疗费用状况的潜能。在已明确的基层医疗特征里，医疗的综合性或其覆盖健康问题、年龄阶段及治疗形式的广泛性及多样性使基层医疗发挥着积极的作用。在1996年出版的一本经常被引用的基层医疗图书中，美国医学研究所将医疗综合性定义为“……临床医生为解决绝大多数人群的医疗卫生需求而提供的综合、可获取的医疗卫生服务。”世界卫生组织于2008年对基层医疗综合性的价值进行了重申。基层医疗的另一项原则是要对患有未分化疾病的患者进行首诊，这需要医疗服务具备综合性以有效地辨别患者的症状和主诉，并在必要时进行诊断和治疗。同样，医患关系的连续性(被研究最多的基层医疗特征之一)及其在许多行医地点中的协调性都依赖于基层医疗的综合性。从理论上来讲，医疗综合性可以“在正确的时间与地点提供正确的医疗服务”，且很有可能避免之后再进行花费高的治疗。

在基层医疗专业内，传统家庭医学范围的覆盖面也许是最广泛的，它包括对所有主诉不同、年龄不同的患者在不同地点提供多种形式的医疗服务，如进行住院、门诊、产科、儿科、老年医学、程序化、小手术及社区卫生功能方面的医疗服务。尽管家庭医生接受的培训范围广泛，但其常规的医疗服务范围却缩小了。在许多医疗服务地点行医所需的资质及后勤支持方面的挑战、专科医生数目增加带来的竞争压力、生活方式的需求、慢性病医疗的复杂性增加、市场激励机制导致的医疗行为简单化都使大多数家庭医生留在了院外有门诊设置的地方工作，只有数目正在增加的一小部分家庭医生成为了住院医师或在急诊和急救部门工作。越来越多的证据表明家庭医生服务范围的削减与明显变化可能对医疗费用有所影响。尽管有这些变化趋势，但2004年1份关于家庭医学未来的报告依然指出“家庭医学要提供所有的临床服务。”美国家庭医学组织(FMAH)的领导者们于2014年就家庭医学的未来再次进行了深入的思考，同时提出家庭医学服务范围的缩减是否会对学科适应性及实用性构成威胁。而随着政策制定者考虑为基层医疗制订一个与传统定义相差甚远的新定义，甚至在某些情况下，考虑将基层医疗重新塑造成一个简单的医疗服务过程，或以医疗效率的名义局限其功用时，这个问题就变得愈发的重要。考虑到医疗技术的重大发展、老年人口、更多的参保人群及家庭医生执医范围的巨大变化与持续缩减，医疗综合性是否依然对医疗费用有着正向的影响已不可确定。所以，本研究着手探索家庭医生执医的综合性与患者重要治疗成果，亦即医保受益人的住院率和总医疗费用之间的关系。

2 方法

2.1 样本 本研究中的家庭医生来源于2010年美国医学协会文件记录的包含约31 000名直接参与患者治疗的内科医生样本，在这个样本中有些州占的权重较大，共包含有家庭医生4 930名。排除掉医疗保险文件中记录的治疗患者总数不超过30人的儿科及内科医生。考虑到在州层面的评估，本研究对较小州的医生进行了多次采样。根据研究样本获取医疗保险及医疗补助服务中心(CMS)所有支付过医疗费用的相关医保受益人数据，这些人在2011年至少要有一次被本研究样本中的医生接诊过。在2011年，25%的医保受益人参与了医疗保险优势计划。本研究获取了所有支付过医疗费用的医保受益人的医疗保险方案患者分析记录及交通医疗保险理赔(即A、B部分理赔)，不论其理赔是否与本研究的样本医生有关。考虑到每年会有许多医保受益人就诊于大量的基层医生，本研究将分析限定在年龄不小于65岁，且基层治疗都基本来自于本研究样本中相应的1名基层医生(在此医生处的就诊次数远多于在其他医生处的就诊次数)的医保受益人。

2.2 将医保受益人与基层医生相关联 将每名医保受益人指派给1名医生，首先排除超过80%的患者评估与管理费用都是在医院里发生的医生。将理赔资料限定于由基层医生(包括家庭医生、全科医生、普内科医生、老年病医生和儿科医生)进行的医疗服务中。然后计算与每名医保受益人相对应的医生所提供的医疗服务次数，并确定提供服务次数最多的医生。如果提供服务次数最多的医生有多名，那么随机选取其中的1名医生。然后对2007—2011年进行了美国家庭医师专业委员会(ABFM)再认证的医生进行二次抽样。这可以使理赔资料与再认证过程中必填的人口学及执医资料相关联。

2.3 医疗综合性的两种测定方式 本研究的第一种测定方式是用能够获取家庭医生执医模式的ABFM资料进行创建的。作为家庭医生认证资格维护申请考察的一部分，所有的经认证家庭医生都被要求提供其执医信息，这包括他们专于特定医疗活动的时间百分比。他们同样要告知是否进行过助产操作，及是否提供过产前及新生儿护理。本研究根据这些信息创建了一个累加量表，其用下列12个执医地点或领域来测定医疗综合性：急救护理、紧急救护、大手术、产科护理、门诊手术、疼痛治疗、姑息治疗、术后护理、术前护理、产前护理、新生儿护理、助产操作。这些条目能够增加量表的识别性。医疗综合性的评分为0～12分。

运用Berenson-Eggers类型服务(BETOS)编码的第二种测定方式使目前多类型的、曾被用于支付医保理赔的程序术语(CPT)编码标准化、概括化。这为我们提供了一个可以在各个医疗地点和形式下显示家庭医生为医保受益人所提供服务特性的简单方法。为每名家庭医生计算出不同BETOS评估、管理、程序化和测试服务的总数，这几项占其在2011年为医保受益人提供所有服务总数的90%以上。排除医疗成像、耐用设备及其他一些很少能够经家庭医生进行医保支付的检查编码。纳入医疗技术服务编码，如实验室检测，因为其是采取各种多样化的治疗手段所必需的间接参考指标。BETOS评分为1～37分；本研究样本的评分为1～32分。初步分析显示BETOS分数与ABFM医疗综合性的分数相关性不大(r=0.30)。

2.4 结果测定 本研究数次测定了在样本家庭医生处就诊多次的医保受益人的医疗费用。并计算：(1)每名医保受益人的B部分支付费用，合计2011年此部分的费用；(2)每名医保受益人A、B部分支付费用的总和。本研究对高度偏斜的费用测定进行了对数转换；一小部分医保受益人支付了很高的医疗费用。第三个测定确认了在2011年至少住过1次院的患者。

2.5 模式定义与统计分析 首先采用描述性统计和双变量分析检验本研究用于测定医疗综合性的两种测定方式与一些患者特征、地理特征及医生特征的关联性。然后应用多层线性回归检验医疗综合性的测定方式与两种付费方式之间的关联性。采取家庭医生-患者的多级巢式分析。标准误的计算要考虑到集群(医生)之间的关联，但是对每名医生的观测是独立的。运用Stata 13.1统计软件(Stata公司)中的vce(cluster clustvar)命令来完成，此命令也适用于本研究的其他数据分析。

患者层面的协变量包括从CMS理赔总记录中获得的年龄、性别及种族的标准测度。根据医疗诊断信息为每名患者创建一个修正Charlson分数，以作为健康衡量的方式和风险校正的方法。同时根据每名医保受益人基层医疗的次数创造一个连续变量。所有的分析均采用加权分析法用以提供国家层面的评估。每名家庭医生医疗服务的地理协变量是通过ZIP规范确定的两种地理测定方式制定出来的：(1)乡村，运用乡村到城市一体化通勤规范(城市、大乡村、小乡村、偏远乡村、边疆)；(2) 2011年Dartmouth图谱对每100 000名家庭医生中在医院转诊区域(HRR)工作的人数评估。医生变量是根据理赔资料中其专业信息创建的。依据美国医学会总卷确定1名医生是否是国际医学院毕业生(IMG)以及他/她的毕业年份。所有的统计检验均为双侧检验；定义P<0.05为结果具有统计学意义。本研究经美国家庭医生学会机构审查委员会完全许可。

3 结果

本研究从含有31 000名医生的较大样本中，确定了8 290名基层医生，他们为1 527 633名医保受益人提供过医疗服务。排除65岁以下，及其接诊医生(儿科或内科医生)的接诊量少于30人的患者之后，医保受益人的数目减少到1 222 178名。共有555 165名医保受益人从3 652名家庭医生处接受过大量的医疗服务。最终，本研究确定了185 044名医保受益人及为其提供过大量医疗服务的1 133名于2007—2011年进行再认证的家庭医生。

家庭医生们在ABFM医疗综合性覆盖的12个领域内提供的医疗服务比例相差很大。例如，只有2%的医生报告进行过大手术治疗，却有多于60%的医生报告进行过新生儿护理。ABFM医疗综合性测定的平均分数为3.48分，中位数为3分，四分位区间为2～4分。同样，基于BETOS编码进行再编码后，家庭医生在提供的医疗服务方面差别很大。如几乎所有的门诊家庭医生都要提交患者的理赔要求(分别有95.9%和90.8%的医生处理过已建档患者及新患者的理赔)，但是只为14%的入户随访患者及11.7%的急诊随访患者联系保险理赔。BETOS分数(不同的BETOS编码计数占1年中医生提供医疗服务的90%)呈正态分布，平均为15.05分，中位数为15分，四分位区间为13～18分。

在本研究样本中，就诊于2007—2011年再认证的家庭医生处的患者与就诊于更大群体的家庭医生处的患者特征基本相似。本研究样本中医生接诊的医保受益人平均年龄为75岁。这些医保受益人每年平均于基层医生处就诊6次。超过60%的就诊患者为女性，83.7%～85.9%的患者为非西班牙裔白种人。

两种医疗综合性的测定方式都与家庭医生的特征有关。与美国医学院校毕业生相比，国际医学院校毕业生的BETOS评分较低(P<0.05)；美国与国际医学院校毕业生之间的ABFM医疗综合性评分无差异。在家庭医生中，女性比男性的BETOS评分普遍要低，对抗疗法医师比整骨疗法医师的BETOS评分要高一点。刚从医学院校毕业的家庭医生有着很高的医疗综合性评分，但并不是BETOS评分。经常在乡村或人均家庭医生占有率更高地方工作的医生，其以ABFM和BETOS方式测定的评分均较高。

本研究将检验医疗综合性与医疗服务利用关系的多变量结果进行了总结。潜在回归系数在附录1中有所报告，可以通过网址http://www.annfammed.org/content/13/3/206/suppl/ DC1.进行查询。此分析仅适用于在2007—2011年间进行过再认证的家庭医生(n=1 133)。医疗综合性的测定显示其与患者是否住院的可能性无关。相比之下，研究发现对于两种付费测定方式而言，医疗综合性与患者医保付费均呈负相关。在考虑到医保受益人和医生间差异的情况下，经医疗综合性评分最高的1/5家庭医生接诊的医保受益人，其A、B部分的总费用比被评分最低的家庭医生接诊的患者低10.3%；B部分单独的费用也与其相似，经评分最高与最低的1/5家庭医生接诊的患者，其医疗花费相差12.8%。

用BETOS测定的多变量结果显示增加医疗综合性与每名医保受益人费用的降低有关。与ABFM范围分析相比，此较窄的95%置信区间是由于用到了家庭医生的所有样本(n=3 652)。分析后的明显梯度显示，不论是采用医保A与B部分，或是B部分费用测定，增加医疗综合性均会降低每名患者的平均医疗费用。住院报告的优势比显示，BETOS评分最低的1/5家庭医生接诊的患者其住院可能性与被其他4/5家庭医生接诊的患者住院可能性有很大的差别，住院率在评分较高的4/5家庭医生之间变化不大。

4 讨论

通过应用家庭医生的国际代表性大样本，本研究发现执医范围与提供付费服务较广的家庭医生，其接诊的患者医疗费用及住院率较低。这些发现证实了家庭医疗的综合性是可测定的，同时也是很重要的。特别是直接源自理赔的BETOS分类，其对创造一个有效的医疗综合性测定方式很有价值。在考虑到医保受益人及医生的重要特征之后，医疗综合性与每名受益人在2011年A、B部分的花费及住院率依然呈负相关。乡村的医疗服务范围是最广的，但是单独的城乡差异并不能解释服务范围对于所测定的医疗费用及医疗服务利用率的影响。证据已经成为家庭医学学科的重要一环。2004年，7个家庭医学组织宣称家庭医学的未来需要“致力于为患者提供所有家庭医学服务——不论是直接的还是间接的。”这个里程碑式的报告重申了所有的家庭医生都应该努力为患者提供“综合性的医疗服务”，这被定为“核心价值(之一)……这在目前大众对于家庭医生的价值认同及信任方面很重要”，这也“塑造了家庭医生个体的身份，并且为家庭医生在学术及更大的医学界建立了一个合理的地位。”自关于“家庭医生未来”的报告之后，家庭医生即被要求在关护老年人及更多的多病种患者之外，要学习及运用人群健康管理、行政管理及团队领导、信息学方面的技能。正因如此，家庭医生领导者们就家庭医生要成为怎样的医生进行了长达1年的辩论。由于家庭医学学科开启了一个新视角——家庭医生在美国民众健康方面的作用，所以审查家庭医生多面手的含义及明确了数十年家庭医学定义及其培养模式的传统家庭医学服务的重要性是公平的。

医疗服务综合性是研究最少的基层医疗功能之一。有大量的证据表明医疗连续性和协调性的益处，但是很少有研究对医疗综合性的价值进行过实证分析。本研究为在各个执医地点进行的广泛医疗服务可以降低医疗利用率和医疗花费提供了重要的证据。由于同类证据的缺乏，家庭医学在综合性医疗中的作用会被持续、无法抵抗地侵蚀。以每日接诊量和效率的名义缩减家庭医疗的范围对于家庭医学来说也是一个风险。医疗综合性的被动与主动缩减都被医疗付费系统支持着，这使得综合性医疗变得不太划算，并且更注重于生活方式而不是进行大量的门诊医疗服务。同时政策和执照方面亦施予了压力，拥护者们提倡在ICU只由重症监护医生进行医疗工作，支持由住院医生为患者进行治疗等。由于这些驱动力导致家庭医生的执医范围已经与传统范围有所不同，如没有了产科护理、医院医疗服务、儿童关护，所以不禁要问家庭医学学科的“核心价值”是否会保持不变。由于没有有效标签和有力的公众认同，这门学科正陷入困境，家庭医生们的医疗平台也进行着巨大的转变。由于本研究对医疗综合性的测定方式是探索性的，且依赖于大量的二次整合数据集，所以可能没有顾及医疗综合性的所有方面及家庭医生提供的所有医疗服务。本研究的医疗保险样本主要反映了家庭医生接诊的所有年龄段人群中的老年人部分，即使看起来他们是医疗花费最多的人群。再者，本研究中的一种家庭医学医疗范围的测定方式是基于一个为期4年的再认证家庭医生样本的自我报告资料。虽然越来越多的同行评审出版文章涉及了比较研究，但是在家庭医生医疗行为方面的大规模比较队列研究却尚无所知。另外，相对于广大人群来说，医保受益人群的就诊次数与病种都是较多的，他们在家庭医生接诊患者中占的比例越来越大。

需要着重说明的是，本研究对于医疗综合性的两种测定方式都没有完全覆盖到医疗综合性的各个重要方面，也没有覆盖到所有家庭医学所服务的患者年龄、内容及形式。这导致本研究很有可能犯II类型错误，或者低估医疗综合性治疗疾病的实际效果。最后，医术最高的家庭医生(其治疗患者的效果也许更好)会选择进入队列研究中提供服务比较多的那组，而医术较低的医生也许会选择进入提供服务较少的组。这些研究发现与局限性都需要后续进一步地对医疗综合性及其与医疗花费、医疗利用、医疗质量之间的关系进行探索。另外，家庭医生应该鼓励政策制定者去考虑更多关于综合性医疗培训与医疗费用方面的有力政策，这可以在降低医疗花费的同时达到美国的三重目标。同样，在这个医疗愈发多样化，机会越来越受限制的时代，家庭医生领导者们及培训组织务必要考虑怎样对毕业生的广泛培训进行全方位的保护。

(原文见：Andrew Bazemore,Stephen Petterson,Lars E.Peterson,et al.More comprehensive care among family physicians is associated with lower costs and fewer hospitalizations [J].Ann Fam Med,2015,13(3):206-213.)

(本文翻译：中国全科医学杂志社 魏亚萌)

More Comprehensive Care Among Family Physicians is Associated With Lower Costs and Fewer Hospitalizations Andrew Bazemore,Stephen Petterson,Lars E.Peterson,Robert L.Phillips

综合性医疗服务；费用分析；全科医学；家庭医学

Comprehensive health care;Cost analysis;General practice;Family medicine

美国华盛顿特区Robert Graham中心(Andrew Bazemore,Stephen Petterson)；美国肯塔基州列克星敦市家庭医学专科委员会(Lars E.Peterson，Robert L.Phillips)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.002

【编者按】 医疗综合性被誉为基层医疗的5个核心优势之一，但是它与医疗效果的关系尚不明确。有大量的证据表明医疗连续性和协调性的益处，但是很少有研究对医疗综合性的价值进行实证分析。直到不久前，美国家庭医学学者在《Annals of Family Medicine》上发表了家庭医生提供更多综合性医疗服务与更低医疗费用及更少住院率有关的研究，使其实证分析得以实现。文章分析了3 652名家庭医生提供的综合性医疗服务与555 165名医保受益人的医疗费用及住院率的相关情况，科研设计严谨，研究方法得当，研究结果也令人振奋，为此，本刊首次将其翻译成中文并予以刊登，期望对我国基层医疗的进一步研究、实施及深入发展提供启发和帮助！