重建下肢力线在治疗合并膝关节骨性关节炎及骨质疏松的老年股骨远端骨折中的作用

重建下肢力线在治疗合并膝关节骨性关节炎及骨质疏松的老年股骨远端骨折中的作用

任广凯吴丹凯毛凤民张月洋

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033)

摘要〔〕目的研究重建下肢力线在治疗合并膝关节骨性关节炎(KOA)及骨质疏松(OP)老年股骨远端骨折中的作用。方法选取合并KOA与OP的老年股骨远端骨折患者42例，均采用微创内固定系统(LISS)进行治疗，按照术中是否重建下肢力线进行分组，观察两组术后并发症发生情况；详细记录两组骨折影像学愈合时间及Hass膝关节临床功能评分数值，并进行统计学分析。结果两组骨折均达骨性愈合，两组骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)；重建下肢力线组膝关节功能高于未重建下肢力线组(P<0.05)。结论LISS在治疗合并KOA与OP的老年股骨远端骨折中，重建下肢力线对改善术后膝关节功能具有重要作用。

关键词〔〕下肢力线；骨性关节炎；骨质疏松；股骨远端骨折

中图分类号〔〕R68〔文献标识码〕A〔

基金项目：吉林省科技厅项目(3D513CM23429)

通讯作者：吴丹凯(1973-)，男，副教授，副主任医师，硕士生导师，主要从事创伤骨科研究。

第一作者：任广凯(1986-)，男，在读硕士，主要从事创伤骨科研究。

老年人由于膝关节骨性关节炎(KOA)及骨质疏松(OP)的影响，肢体活动欠灵活，身体平衡协调欠佳，常常因轻微外力或下肢突然扭转时出现股骨远端骨折，而这种股骨远端骨折治疗较复杂，需要精心的术前设计。微创内固定系统(LISS)能增加股骨承载高应力的能力，在伴有老年OP的骨折固定上优势突出。本文拟讨论重建下肢力线在合并KOA及OP的老年股骨远端骨折治疗中的作用。

1资料与方法

1.1一般资料本组42例患者，男18例，女24例，年龄60~72(平均64)岁，均为闭合性股骨远端骨折，并伴有KOA和老年OP。膝关节X线片显示以内侧膝间室间隙变窄为主，内翻及屈曲挛缩不超过8°。骨折按AO标准分类：A1型5例，A2型7例，A3型7例，C1型13例，C2型10例。致伤原因车祸伤28例，摔伤14例。按照术中是否重建下肢力线进行分组，重建下肢力线组21例，平均年龄65.4岁，A0分型A1型4例，A2型3例，A3例5例，C1型6例，C2型3例；未重建下肢力线组21例，平均年龄62.6岁，A1型1例，A2型4例，A3型2例，C1型7例，C2型7例。两组患者的年龄及骨折分型构成无统计学差异，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1重建下肢力线组患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉或全麻，于大腿近侧置气囊止血带，常规消毒，铺无菌手术单，取股骨远端外侧切口或髌旁外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、髂胫束、股外侧肌，暴露髁上部分及髁外侧，如有髁间骨折(C型骨折)，需将髌骨向内侧翻转或内侧推挤，暴露股骨髁间窝。首先将骨折解剖复位后用克氏针或螺钉于股骨髁偏前和偏后做临时固定。对于内侧间隙变窄的KOA，通过分析膝关节力学失衡情况，了解可能引起力学改变的肌肉、肌腱、韧带等病变，术中手法松解股内侧肌、半膜肌、半腱肌肌腱、膝关节内侧关节囊等。牵引复位股骨髁上骨折，注意保持股骨长度，同时调整肢体的负重力线，应将膝关节矫正至中立位，或轻度外翻以减轻内侧膝间室压力及所致的疼痛。根据骨折长度将5、9或13孔LISS钢板经股外侧肌下插入骨膜外隧道，不剥离骨膜。C 臂机透视下确认骨折及LISS钢板位置良好后，于骨折近侧和股骨髁部通过导向器经皮分别拧入4~5枚锁定螺钉固定。当发现钢板对侧(压力侧)骨折端存在大量骨缺损时，可于内侧做小切口植骨填充缺损区，恢复股骨远端内侧皮质的支持。最后充分活动膝关节，以确定固定是否可靠、关节是否稳定。冲洗关闭切口，常规置负压引流。

1.2.2未重建下肢力线组采用相同的麻醉方式、手术入路和内固定方法，只是在股骨髁上骨折闭合复位过程中未调整肢体的负重力线。

1.3术后处理及康复锻炼术后常规应用抗生素预防感染。根据引流量，24~48 h后拔除引流管。拔出引流管后开始膝关节CPM锻炼，循序渐进，并主动行股四头肌舒缩练习。1个月后根据骨折愈合情况开始逐渐负重行走。术后康复期间常规治疗骨性关节炎和老年OP。骨性关节炎治疗主要包括功能锻炼、物理疗法(热疗、冷疗、超声波等)等非药物治疗和非甾体类抗炎药(芬必得、西乐葆等)、关节腔内用药(糖皮质激素和透明质酸等)等；OP治疗采用降钙素、活性维生素D和钙剂等进行治疗。

1.4观测指标(1)影像学愈合征象评价(骨折线逐渐消失与骨小梁逐渐通过骨折线)〔2〕：选用同一X线摄片机，在同一摄片条件下，每月摄片1次并由同一医师读片评价骨愈合征象，直至骨愈合。(2)Hass膝关节临床功能评分〔3〕：该标准包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性，另包括一项扣分项目，总分为100分。疗效分为优(≥86分)、良(≥72分)、可(≥56分)和差(≤56分)四级。

1.5统计学分析应用SPSS13.0软件行t或χ2检验。

2结果

两组随访12～36个月，平均14个月。在全部的随访病例中，所有患者伤口均甲级愈合，无关节感染及骨髓炎；骨折无延迟愈合或不愈合，无畸形愈合；骨痂生长情况良好，无内置物断裂或松动。

根据影像学愈合征象评价：重建下肢力线组愈合时间3~5个月，平均3.6个月；未重建下肢力线组愈合时间3~4个月，平均3.3个月，两组愈合时间无统计学差异(P>0.05)。采用Hass膝关节临床功能评分标准：重建下肢力线组优10例，良8例，可3例，优良率为85.7%；未重建下肢力线组优8例，良7例，可3例，差1例，优良率为71.4%，两组间的功能评分差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

KOA及OP好发于中老年人，尤其是绝经后妇女多见，发病率与年龄呈正相关〔4〕。KOA和OP是造成关节疼痛及劳动能力丧失的主要原因，由于肢体活动欠灵活，身体平衡协调欠佳，易使老年人平地跌倒，造成股骨远端骨折〔5〕。老年人股骨远端骨折在进行骨折内固定治疗的同时，需要充分考虑KOA与OP等基础疾病。

LISS系统作为一种内固定支架，通过多枚固定角度的带锁螺钉桥接固定股骨远端骨折，其应力是从骨骼经螺钉颈部传递至内固定系统，无需经由压力和摩擦力作用到骨骼上即能达到固定的稳定性〔6〕，尤其是它能增加对疏松性骨质固定的稳定性，避免复位丢失，这对于伴有老年OP的股骨远端骨折患者而言相当重要〔7〕。LISS内固定技术体现了生物学内固定观点〔8〕，通过闭合复位，不仅保护了骨折区软组织及其血供，同时骨折断端适当成角，使膝关节力线处于骨干中轴线上或偏于健侧的膝间室，因此LISS的应用为骨折的坚强固定和下肢力线的调整提供了必要的条件。

下肢力学轴线的改变与KOA互为因果，正常的下肢轴线是保证肢体关节载荷应力合理分布的前提，轴线发生变化将导致骨关节载荷紊乱，是KOA的主要原因之一〔9〕。患者内侧关节间隙小于外侧关节间隙，力学轴线相应地向内侧偏移，这意味着应力主要集中在关节间的内侧面。这种受力不均使内外侧髁部及其相应的关节面出现了承重的不均衡，在运动的时候，必将引起关节软骨面的钝性撞击及磨损。在股骨髁上骨折闭合复位过程中，重建下肢力线组率先纠正负重力线，重建静力性平衡，使其成为治疗KOA和获得更佳的关节功能的最简单有效的方法。

KOA病情进展过程中伴有不同程度的关节周围疼痛，肌肉挛缩可明显抑制膝关节活动，长此以往造成膝关节大范围粘连，使其活动受限，因肌肉萎缩出现膝部无力感，加快关节软骨磨损，形成软骨磨损-疼痛-生物力学失衡的恶性循环〔10，11〕。两组患者在骨折复位纠正力线平稳或单纯复位的同时，应行关节囊的手法松解，缓解膝关节压力，解除关节交锁症状，进而消除其恶性刺激导致的关节周围疼痛和屈伸功能障碍，恢复患膝周围的力学平衡。

重建下肢力线在治疗合并KOA及OP的老年股骨远端骨折中有一定的弊端及局限性。在骨折复位时强行调整力线，使骨折断端对位不良，易引起骨折断端不稳定，置于股骨外侧的LISS钢板属于偏心固定，且固定力线上存在缺陷，加大了骨折两端的折弯力及扭曲力；同时老年人OP，易使螺钉松动或钢板断裂，出现畸形，不利于膝关节的早期活动。骨性关节炎中内、外侧膝间室间隙同时变窄的患者无法通过改变负重力线缓解骨性关节炎疼痛的症状；对于膝关节内翻角度大于10°的患者，强行重建下肢力线易造成关节面的过度倾斜而失去治疗意义；对于B型单纯劈裂的髁部骨折无法在骨折复位内固定过程中完成矫形。

在治疗合并KOA和OP的老年股骨远端骨折的同时重建下肢负重力线，能有效缓解术后膝关节疼痛，抑制骨性关节炎的病态发展，改善肌萎缩及肌力低下，增加膝关节的稳定性及提高膝关节的功能，可延缓或免除全膝关节置换术的措施。该操作需要在微创内固定系统治疗股骨远端骨折中应用，防止其对骨折愈合产生过多的不利影响。术者应严格掌握其适应证及其局限性，这样才能取得满意疗效。

4参考文献

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6袁天祥，马宝通，赵宝成，等.股骨远端、胫骨近端骨折LISS手术相关因素分析〔J〕.中华骨科杂志，2006；26(4)：243-6.

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8刘潘，唐亮，茹江英，等.微创内固定系统治疗膝关节周围骨折〔J〕.中华创伤骨科杂志，2006；8(10)：949-53.

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10章瑛，董福慧.膝关节软组织松解治疗膝关节骨性关节炎的临床观察〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2010；25(12)：1117-8.

11黎春华，王秋华，蒋天裕.关节松动术联合肌力训练在老年膝关节骨性关节炎治疗中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(10)：2422-3.

〔2014-05-19修回〕

(编辑李相军)