社区全科医生转诊服务体系的现状和问题与发展对策研究

朱小颖，夏海晖，匡 莉，尹丽婷

建立分级诊疗和双向转诊体系是医药卫生体制改革的重要内容之一，我国目前的双向转诊尚处于尝试和探索阶段［1］。社区全科医生是社区患者双向转诊的执行者和管理者，以其为核心的转诊服务体系对双向转诊制度的实施起着决定性作用。目前国内对双向转诊的研究多从转诊水平、转诊流程或转诊满意度等某一环节进行描述，然而转诊不仅仅是将患者从一个机构转到另一个机构的单次独立活动，而是一个由若干要素组成的及要素间相互联系作用的系统。本课题组在《社区全科医生转诊模式描述性框架的构建》［2］中，通过理论研究，构建了一个包括转诊决策、转诊服务、专科/住院服务可及性、转诊规模及转诊质量管理五个要素的转诊模式描述性框架。本研究运用该框架，以广州市为例，探索性地开展实证研究，全面描述社区全科医生转诊服务体系的现状，揭示目前转诊服务体系中存在的问题与不足，并提出发展对策，希望为社区转诊服务体系的持续发展提供科学参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 广州市包括10个区和2个县级市，共设置186家社区卫生服务机构，社区全科医生总数为1 454人。本研究采用分层随机抽样方法，以广州市为样本地区，将全市的社区全科医生按所在区 (县级市)分层后，按比例分层抽取，各区 (县级市)的抽样比例为该区社区全科医生数占全市社区全科医生总数的比例。12个区 (县级市)的抽样比例范围为10%～15%，最后共抽取社区全科医生159人。

1.2 调查方法 本研究采用自制调查问卷进行调查。围绕转诊模式描述性框架的五个维度内涵，首先阅读国内外文献，初步收集所有相关的转诊指标;进一步考虑指标可得性、适用性，通过专家访谈及现场调研，确定各个维度的测量指标;最后形成调查问卷。问卷内容包括调查对象的一般情况、基本医疗服务提供情况以及转诊服务情况 (转诊规模、转诊决策、转诊服务、专科/住院服务可及性、转诊质量管理)。采用现场填写调查问卷的方式收集数据，调查时间为2012年12月。调查员通知所有调查对象到达指定会场，到会实际人数124人。研究负责人统一讲解问卷各条目含义及填写方式，所有问卷现场填写、审核并回收。共发放问卷124份，回收有效问卷124份，有效回收率为100.0%。本研究中有关转诊服务情况各调查条目的应答人数不同，且各条目应答总人数少于124人，原因在于:门诊患者转诊相关条目的应答者中，即包括负责门诊工作的全科医生，也包括部分住院医生 (部分机构的住院医生在实际工作中也会转诊门诊患者)，因此实际应答者多于负责门诊工作的全科医生人数 (98人)，但少于总调查人数(124人);住院患者转诊服务调查的应答情况亦如此;此外，部分条目应答人数存在缺失，主要原因为部分机构的转诊服务提供情况较差，近期未有转诊的医生对部分条目未给予回答。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0录入数据，采用SPSS 13.0统计软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 社区全科医生基本情况和基本医疗服务提供情况124名社区全科医生中，男66例 (占53.2%)，女58例 (占46.8%);年龄26～53岁，平均38岁;学历为大专及以下、本科、硕士及以上者分别为21例 (占16.9%)、97例 (占 78.2%)、6 例 (占 4.9%);职称为初级及以下、中级、高级者分别为56例 (占45.2%)、59例 (占 47.6%)、9 例 (占 7.2%);工作年限为5年以下、5～10年、10年以上者分别为63例(占50.8%)、20例 (占16.1%)、41 例 (占33.1%);在门诊工作的有98例 (占79.0%)，在住院部、门诊及住院兼顾的分别为 11例 (占 8.9%)、15例 (占12.1%)。113名门诊医生中，每日门诊量在20人以下、20～39人、40～60人、60人以上的医生分别为48例(占42.5%)、43例 (占38.1%)、14 例 (占12.4%)、8 例 (占7.0%)。

2.2 转诊规模 转诊规模即社区全科医生双向转诊患者的数量，包括社区全科医生向上转诊以及接收上级医院向下转诊的门诊、住院患者数量。

2.2.1 社区全科医生向上转诊的患者数量 在过去1个月中，向上级医院转诊门诊患者人数为0人、1～2人、3～4人、5～8人、8人以上的全科医生数分别为15人 (占 12.4%)、34 人 (占 28.1%)、31 人 (占25.6%)、20人 (占 16.5%)、21 人 (占 17.4%);向上级医院转诊住院患者人数为0人、1～2人、3～4人、5～8人、8人以上的全科医生数分别为49人 (占49.5%)、28 人 (占 28.3%)、14 人 (占 14.1%)、3人 (占3.0%)、5人 (占5.1%)。以社区全科医生每日门诊量分组的组中值分别乘以各组频数，相加之和与社区全科医生总人数相比，即得到平均每名全科医生的每日门诊量;以同样方法估算平均每名全科医生的上转门诊患者数，两者相比即为平均每名全科医生上转门诊患者数占每日门诊量的比例，估算结果为0.78%。

2.2.2 社区全科医生接收上级医院向下转诊的患者数量 在过去1个月中，接收上级医院向下转诊的门诊患者人数为0人、1～5人、6～10人、10人以上的全科医生数分别为 62人 (占 51.7%)、41人 (占 34.2%)、11人 (占9.2%)、6人 (占4.9%);接收上级医院向下转诊的住院患者人数为0人、1～5人、6～10人、10人以上的全科医生数分别为38人 (占57.6%)、20人(占30.2%)、4 人 (占 6.1%)、4 人 (占 6.1%)。根据上述方法，估算得到平均每名全科医生接收上级医院向下转诊的门诊患者数占每日门诊量的比例为0.45%。

2.3 转诊决策

2.3.1 社区全科医生决定转诊患者的原因 在“决定将患者向上转诊的主要原因以及原因重要性排序”中，社区全科医生按照实际情况选择其转诊患者的原因，最多可选择六项 (包括疾病确诊、病情变重、药品限制、患方要求、医保政策、其他)，并对各原因按重要性排序。结果显示，决定将门诊患者向上转诊的前三位原因依次为:社区药品限制 (44.1%，52/118)、疾病确诊(30.2%，35/116)、病情变重 (21.1%，24/114);决定将住院患者向上转诊的前三位原因分别为:病情变重(66.1%，37/56)、疾病确诊 (35.2%，19/54)、药品限制 (28.3%，15/53)。

2.3.2 社区全科医生决定患者转诊去向的依据 在考虑将患者具体转诊到哪家上级医院时，社区全科医生按照实际情况选择其决定患者转诊去向的依据，最多可选择四项 (包括患方意见、社区医生建议、医保规定、其他)，并按重要性排序。结果显示，对于转诊门诊患者，社区全科医生所考虑的依据依次为:社区医生建议(52.2%，59/113)、患者意见 (33.9%，39/115)、医保规定 (15.0%，17/113);对于转诊住院患者，考虑的依据依次为:患者意见 (40.4%，21/52)、社区医生建议 (34.6%，18/52)、医保规定 (23.1%，12/52)。

2.4 转诊服务

2.4.1 社区全科医生对上转的患者所提供的服务方式对于门诊患者，社区全科医生所提供的服务方式有:口头交代患者、患者自行到上级医院，写转诊单、患者自行带到上级医院，帮患者联系上级医院或医生，在网络上帮助患者预约、患者到转诊医院直接就诊，交给中心负责转诊的工作人员完成相关工作，其他，选择这几项的全科医生分别为85人 (占71.4%)、15人 (占12.6%)、11人 (占 9.2%)、0人、1人 (占 0.8%)、7人 (占6.0%);对于住院患者，选择这几项的全科医生分别为7人 (占13.0%)、12人 (占22.2%)、29人(占 53.6%)、0 人、3 人 (占 5.6%)、3 人(占 5.6%)。

2.4.2 社区全科医生接收上级医院下转患者的转诊服务方式 对于门诊患者，社区全科医生在接收上级医院向下转诊患者时的服务方式有:上级医院的医生联系下转，上级医院的专门部门负责联系下转，患者家属联系下转，其他 (如患者因不适或开药等原因自行前来社区就诊等)，选择这几项的全科医生分别为2人 (占2.1%)、2 人 (占 2.1%)、53 人 (占 54.6%)、40 人(占41.2%);对于住院患者，选择这几项的全科医生分别为 12人 (占 23.5%)、6人 (占 11.8%)、31人(占60.8%)、2 人 (占3.9%)。

2.4.3 社区卫生服务机构与上级医院间转诊对接的组织设置 关于“上级医院是否设有专门部门或人员接待转诊患者”，对于接待门诊患者，社区全科医生中分别有49人 (占40.8%)、37人 (占30.8%)、28人 (占23.3%)、4人 (占3.3%)、2人 (占1.8%)选择了不太了解、没有、部分医院有、多数医院有、所有医院都有;对于接待住院患者，社区全科医生中分别有15人(占26.8%)、15人 (占26.8%)、18 人 (占32.1%)、5人 (占8.9%)、3人 (占5.4%)选择了不太了解、没有、部分医院有、多数医院有、所有医院都有。

2.5 专科/住院服务的可及性 专科/住院服务的可及性是指患者是否可以自由进入专科/医院服务提供体系，就我国医疗服务体系结构而言，主要指患者是否可以自由到医院就医。一般而言，各个国家实行“守门人制度”都是针对社会医疗保险参保患者或来自税收的免费医疗患者在接受专科服务或医院住院服务时所采取的一种规制性手段。了解一个城市转诊服务系统中的“专科/住院服务的可及性”情况时，可以通过分析该城市医保患者或公费医疗患者的管理政策来掌握。

广州市社会医疗保险体系包括公费医疗、城镇职工基本医疗保险和城市居民基本医疗保险 (与新农合统筹)。其基本医疗保险管理规定和公费医疗管理细则规定显示，所有政策都没有实行强制性的社区首诊，但实行了差别化报销比例政策引导居民就医到社区。因此，广州市参保人医疗服务体系利用制度是一种开放性制度，即患者不需经过社区全科医生转诊就可以自由地到医院接受专科医疗服务。

2.6 转诊质量管理 在一定程度上，转诊是各级医疗机构之间的一种交换行为［3］，以及不同专业医生由于责任分工不同而建立的医生医务交流制度［4］，在这种交换行为和交流制度中要确保实现为居民提供安全、有效、满意、尽可能经济和全程性的医疗服务，就有必要采取质量管理手段。本次调查中，所有社区全科医生均表示在日常工作中尚未有转诊质量管理机制。相关考核制度并未涉及对社区全科医生转诊合理性和及时性、对患者转诊后接受专科服务的等待时间和便捷性、对专科医生是否能够与社区全科医生就转诊患者的诊断治疗进行充分沟通和信息共享等方面的评价和监测。

3 讨论

本研究从双向转诊实施的直观结果来看，广州市双向转诊人次数低，未形成社区卫生服务机构与上级医院间的互动局面，存在问题和可能的原因分析如下。

3.1 社区首诊和分级诊疗机制缺失，医院与社区未起到专业互补作用 广州市尚未建立起社区首诊制，卫生服务体系中的综合、专科医院对社区居民开放可及，患者可以自由地到医院接受专科医疗服务。同时，大中型医院的医疗卫生服务广而全，其在功能定位上未与社区卫生服务机构形成分工的差异性与专业的互补性［5］，更加导致“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗模式难以形成。

3.2 社区全科医生转诊决策依据模糊，缺乏统一的转诊标准和规范 社区全科医生在是否转诊、转诊去向的依据上较为主观和模糊，在做转诊决策时具有较大的自由裁量权，而无具体的转诊标准可依，这与国内其他研究结果相一致［6-7］。在社区全科医生专业水平参差不齐的情况下，极可能因疾病鉴别及判断准确性不够而出现无效转诊，或一些严重疾病的早期阶段不能及时识别而造成诊治时机的延误，因而一套明确的转诊标准和规范对于确保转诊合理运行至关重要。

3.3 社区全科医生转诊服务协调性差，转诊服务支持体系不健全 社区全科医生多数以口头方式转诊患者，其转诊表现为简单的“转出”行为，且多数社区卫生服务机构及上级医院均没有明确转诊工作的专责人员。社区全科医生对上级医院转诊服务情况的熟悉程度低，暴露出基层机构与上级医院之间信息交流的割裂状况，反映了较差的转诊服务协调性。社区全科医生提供协调性服务的功能和职责未得以明确是导致这一现状的内在原因，外在原因则为转诊服务的支持体系不健全，具体表现在转诊信息支撑平台和组织条件的缺乏:社区卫生服务机构与上级医院之间无信息共享平台，信息网络在患者转诊过程中的运用均处于空白;多数机构无承担对转诊患者的引导、安置以及与社区医生和专科医生间联络［8］职能的转诊协调部门或人员，患者在转诊中需要自主承担更多的责任。

3.4 基本药物制度影响患者分流，医保政策导向作用不明显 基本药物制度的实施限制了社区卫生服务机构的药物使用，在一定程度上阻碍了患者下沉到社区。根据本次调查结果，社区药品限制作为外在医疗因素，增加了患者向上转诊的需求，尤其对于门诊患者而言。若排除药品限制的影响，社区全科医生主要依据患者疾病状况及健康需求而决定是否进一步到上级医院诊治，则上转率可大幅降低。此外，医疗保险制度也未能与双向转诊有效结合。门诊及住院患者的转诊去向主要依据于医生、患者的主观考虑，而较少受到医保定点、转诊协议等制度上的引导和约束。有关调查显示，有医保定点医院的患者，全科医生会比较明确地将其转诊给医保定点医院;而患者没有医保定点医院时，全科医生往往不会具体告知患者去哪家上级医院进一步确诊，任凭患者盲目地去上级医院就医［9］。广州市多数全科医生转诊现状即表现为后者，医保制度在其转诊决策、转诊方式等方面未能发挥应有的引导与约束作用。

3.5 转诊质量管理机制缺失，转诊活动单一而无连续性 广州市转诊体系中，对转诊模式各关键环节监督与评价的转诊质量管理机制缺失，其现行的绩效管理机制与我国当前的医院评审与社区卫生服务评审主要以单个机构的管理为目标，对机构间的合作关注不足的现状［10］相一致。在此背景下，社区全科医生与上级医院医生之间的转诊活动单一、独立，转诊体系呈松散性，且缺乏促进转诊流程优化与持续改进的内在条件，转诊价值难以体现。

4 对策

广州市距离一个正式的、有组织的、以社区全科医生为核心的转诊服务体系还很遥远。根据目前存在的问题，提出以下对策:

4.1 确立社区与医院的分工协作与优势互补关系 合理区分社区卫生服务机构与综合性医院的职能定位，社区卫生服务机构应利用自身服务方便可及的优势，将资源相对集中在基本临床服务和适宜技术上;医院要尽快调整发展方向，集中精力攻克疑难重症，形成社区卫生服务机构与综合性医院两者在医疗卫生服务提供方面的差异性与互补性。在此基础上，使全科医生与专科医生/医院之间形成业务上的平等平行关系，从而奠定全科医生位于医疗服务网络中的中心地位，发挥对患者在不同专科服务提供者间流转的协调与整合的作用。

4.2 建立、健全双向转诊的相关制度 建立社区首诊制，强调社区卫生服务机构发挥全科医生的作用，提供全科医疗服务模式，在约束患者首诊的同时，为转诊患者提供连续、综合、协调的转诊服务，使首诊患者获得增值服务。在转诊决策方面，逐步完善转诊指南、转诊标准，规定基层全科医生、专科医生和医院所提供的医疗服务内容，让医生的转诊决策有章可循;完善基本药物制度，减少患者因社区机构药物限制而转诊的情况。在转诊促成因素上，发挥医保政策的导向作用，通过加大社区卫生服务机构与医院支付比例的差距，体现社区卫生服务在节约医疗费用、降低患者医疗负担的优势，形成经济上的激励约束机制，引导患者合理分流。针对转诊全过程，建立系统的转诊质量管理机制，促进双向转诊健康发展。

4.3 健全转诊服务支持体系 一个有效的转诊体系既要包括对患者的约束，也要体现该体系为患者在医疗服务体系中不同服务提供者之间流转时所应具有的协调性和连续性服务。因此，需加强转诊对接的组织条件建设和转诊信息支撑的平台构建:在社区卫生服务机构和医院内设置转诊服务的专职人员或部门，为转诊患者提供转诊对接、信息传递与整合等协调性服务，开通转诊绿色通道，体现转诊过程的便捷性、无缝隙特点。建立社区卫生服务机构与医院之间的合作信息化操作平台和信息数据库，实现社区全科医生可追踪上转患者的就诊情况、及时将获得的医疗信息记入健康档案，为社区居民提供以家庭为单位的连续性卫生服务;医院可获得社区卫生服务机构对患者的反馈信息，提高治疗效率。

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