亚太地区家庭医学和世界家庭医生组织——新视野和新挑战

Michael Kidd

感谢组委会主席崔泰源 (Tai-Yuan Chui)、李孟智 (Meng-Chih Lee)主席和台湾家庭医学联合会的所有成员，感谢你们对2015世界家庭医生组织(WONCA)亚太地区会议的召开所做出的努力。感谢WONCA亚太地区主席JK·李 (JK Lee)和亚太委员会成员们的辛勤付出。感谢WONCA新任主席阿曼达·豪(Amanda Howe)、名誉司库唐纳德·李 (Dr Donald Li)、常务理事凯伦·弗莱格 (Karen Flegg)、首席执行官加思·曼宁 (Garth Manning)出席本次会议。我还要感谢来自台湾地区、亚太地区和世界各地的家庭医学同仁们对本次会议的关注和参与。

WONCA主席不应偏爱某个地区。但是，由于过去30年作为亚太组织成员的经历，我为WONCA各成员组织在这个地区的工作成果感到自豪，我愿同在座各位分享一些成功案例。

作为WONCA主席的最大福利，就是能够拜访世界各地的家庭医生诊所，深入了解家庭医学同仁们在各地社区医疗优化方面所面临的挑战。在接下来的演讲中，我愿同各位分享几个关于我在过去一年中遇见的几位杰出的家庭医生的故事，以及关于我作为WONCA主席的一些感想和经历。

我第一次作为WONCA主席应邀进行访问是在2013年7月，地点就包括台湾。在这次访问中，我游览了台湾岛北海岸乡村地区的美丽风景，并遇到了詹姆斯·恒佳·本 (Dr James Heng-Chia Pen)。詹姆斯是一名乡村家庭医生，在金山区公共卫生服务中心工作。和我们中的很多人一样，詹姆斯不仅为所在社区和邻近地区的居民提供优质的门诊服务，他还是医学院的一名尽职的教师和家庭医学培训师。

接下来我要与你们分享一组詹姆斯和其同事的照片，我已经就照片的展示征得了他们的同意。照片中的病人是其他家庭医生所扮演的，这样做是为了保护病人的隐私。

这里我要澄清一个说法，当我提到家庭医生时，我指的即是在座的各位。无论你们称呼自己为全科医生、家庭医生，还是初级治疗医生。不论你们如何称呼自己，不论病人如何称呼你们，当我提到家庭医生时，我指的就是在座的各位，就是家庭医学的兄弟姐妹同仁。我们对这一职业的叫法因为地域而不同，但我们从事着同样的工作，共享同一愿景，同样为患者、其家人和社区寻求福祉。

WONCA全球委员会面临着三个主要挑战。第一，我们要深入了解各地区成员组织的情况，对中低收入国家的WONCA组织加以扶持，包括亚太地区，以此扩大WONCA的影响力。

第二，充分认识下一代家庭医生的重要性，通过在全世界七个地区开展青年家庭医生项目、任命一名青年家庭医生担任WONCA委员会成员，促进下一代家庭医生的成长。

第三，加强WONCA与世界卫生组织 (WHO)在全球与地区层面的合作，更好地发挥家庭医学在提高初级医疗水平和实现医疗全民覆盖方面的作用，确保每一个国家都拥有一支经过良好培训、社会支持的家庭医疗团队。

医学院是未来医生的摇篮，同时也是医疗系统的塑造者。医生拥有社会赋予的大量权利和资源，权利同时意味着责任，医生要协助医疗系统的改善，还要负责培养下一代医生，使他们满足社会需求。

WONCA倡导医学教育应承担更多的社会责任，推动着全球范围内的医学教育变革。这包括要求世界各地的医学院做出承诺，以社区、地区、国家居民健康问题为首要导向，对教育、实验和服务进行变革。每一所医学院都应以该责任为导向，开展相关活动。

去年，我访问了古巴，这个国家为世界医疗事业做出了非凡的贡献。古巴拉美医学院 (ELAM)在过去15年间，将来自65个国家的贫困社区的27 000名年轻人培养为医生。然而，很多富有的国家还需要从其他国家引进医生和护士，以满足本国人口的医疗服务需求。这些国家应借鉴古巴经验，培养更多本国需求之外的医疗专业人员，为世界其他国家提供无私的帮助。古巴作为一个小国和发展中国家，尚且能够为人类做出如此非凡的贡献，为什么其他国家不可以?

古巴拉美医学院是一所以社会责任为导向的医学院，是全球医学院改革项目的一部分。该医学院的学生培养目标是满足社区医疗的专门需求。古巴医疗教育强调初级医疗的重要性，家庭医疗团队是古巴医疗全民覆盖系统的基础。

世界各地的很多医学院已经开启了改革，并找到了实现目标的正确道路，尤其是实现医疗平等。医学院应从城乡边缘化社区选取学生，对学生们做相应的培养与教育，使他们在毕业后到最需要他们的地方去工作。WONCA正推动着全球的医学院进行社会责任导向变革，我们应对此感到骄傲。同时，我们也很欣慰地看到，医学院学生对全球医疗事业和初级医疗的兴趣日渐浓厚，更有意愿为推动医疗平等和医疗全民覆盖贡献自己的力量。

1972 年，在全球18所全科医学和家庭医学相关院校的共同倡导下，WONCA成立。最初18个成员组织共同确定了WONCA的宗旨，即实现高水平的全科医学/家庭医学，尊重普世人权，提高全世界人民的生活质量。

WONCA第一任主席，澳大利亚的蒙蒂·肯特·休斯 (Dr Monty Kent Hughes)医生，在1972年于墨尔本举办的第一届WONCA世界会议上曾说过这样一句话:“我们这一学科的未来取决于我们能否在这项造福人类的事业中精诚合作。”

在43年后，WONCA的宗旨没有改变。而且，在各成员组织的努力下，WONCA目前注册的家庭医生会员达到了50万，遍及全球140个国家。每一年，这50万家庭医生接待病人问诊达到25亿次。25亿次，这就是我们目前的工作范围和影响力。

但我们需要做的还有很多。WONCA是一个兼收并蓄的组织。我们希望每一位家庭医生、每一位全科医生和每一位初级医疗医生，都加入我们的队伍，共同致力于为患者和社区提供高质量的初级医疗服务。

同时，我们也希望成员们能够协助我们促进相关教育和培训发展，提高护理质量。我们知道很多杰出的社区家庭医生未曾接受过家庭医学的毕业后培训，然而，我们欢迎这些医生成为WONCA的一员，他们也应该为专业和医学教育的持续发展贡献力量。我们确信，如今的医学院本科毕业生需要接受正式的毕业后培训，才有资格在社区担任家庭医生。每一个人、每一个家庭、每一个社区都应该享受高质量的医疗服务，而这需要经过良好培训的合格的家庭医生提供。这就是WONCA建立的初衷。

我们要把目标扩大到WONCA还没有涉足的国家，帮助这些国家实现家庭医生教育培训、高质量医疗和初级医疗研究。WONCA亚太地区主席JK·李 (JK Lee)正与亚太地区同仁合作，扶持新成员组织的发展，开展家庭医学培训新项目。

我们为什么要做这些?因为家庭医学非常重要。

因为已有清晰的证据证明，以强大的初级医疗 (包括家庭医学)为基础的医疗系统是最具效率、最公平、最具成本效益的医疗模式。

因为强大的初级医疗是促进个人、家庭和社区健康的最佳方法。

因为我们认为每一个家庭都应该配有一位家庭医生，而家庭成员们对这位医生的医疗护理和建议都绝对信任。

因为家庭医生和初级医疗团队是社会结构的组成部分，我们要共同努力维持这个部分的完整性。

我们见证了家庭医学在亚太地区的巨大进步。在2013年的WONCA全球会议 (WONCA World Council meeting)上，我们发布了WONCA新版全球家庭医学毕业后培训标准，这一标准由我们的教育工作组编写。这一标准成为全世界家庭医生培训项目的标杆。首席执行官加思·曼宁 (Garth Manning)建立了家庭医学培训项目的授权系统，为培训项目提供官方正式授权，以配合培训标准的出台。

去年，上海复旦大学医学院在祝墡珠教授(Professor Shanzhu Zhu)的倡导下成为世界首个授权家庭医学培训项目点，并采用了WONCA国际家庭医学研究生教育标准。这是一个非凡的成就，而在近期，我有幸为这一培训项目的代表们颁发了授权证书，WHO的总干事陈冯富珍女士也出席了授权仪式。我希望，亚太地区能开展更多满足WONCA全球授权标准的家庭医学培训项目。

亚太地区有很多出色的家庭医学培训项目。去年，我访问了位于北京的首都医科大学，了解了该校的培训项目，并观摩了北京市区和乡村地区的培训实践。

这是尹树龙医生 (Dr Yin Shoulong)，是中国太师屯村的一名全科医生，是他全程接待我到他的诊所进行参观。太师屯村位于北京市密云县，距北京市区有两小时车程，与南边的那个人口密集的大都市相比，完全是另一个世界。

尹医生的家是典型的中国乡村房屋，围绕一个庭院建造，诊所占据了一面房屋。来访的病人都是农民，有很多是贫穷衰弱的老年病人。

尹医生致力于为乡村和邻近地区的居民提供保健服务。近期，他有了一项新任务，即向首都医科大学的年轻的家庭医学轮岗实习生传授乡村医疗经验。他是全中国正在进行的初级医疗改革的一个缩影。

中国已经启动了一项巨大工程，即在未来7年间，为实现国家医疗系统改革，培养和招募40万名全科医生，以满足如今和未来的医疗需求，尤其是8亿农村人口的医疗需求。

正在中国进行的改革将会为世界其他国家带来启示和借鉴，尤其是那些还未建立完善的家庭医学学科的国家。中国政府已经认识到，改革的最大挑战之一是培养家庭医生队伍，以满足中国乡村地区的需求。如果不满足全世界乡村地区居民的医疗需求，我们就无法实现医疗平等。如果中国能够成功解决这一难题，世界其他同样面临医疗普及难题的国家就可以学习中国的经验。中国的大胆举措需要可信的研究和评估来支撑。

去年，WONCA发布了新版《农村医疗教育指导手册》(Rural Medical Education Guidebook)，进一步确定了我们的目标，即满足占全世界总人口50%的农村人口的医疗需求，以及城市地区人口的需求。

尽管我们的诊所因为国家地域的不同而有所差异，但是我们有着共同的目标和方法，即实现全面、持续、协调的全人护理，实现以人为中心、以家庭和社区为导向的医疗，实现首次诊治、急症医疗、慢病管理、预防和保健，了解人口健康和社区个体健康之间的相互影响。

普拉卡什·昌德·巴特拉 (Prakash Chand Bhatla)是WONCA的创始人之一，他曾说过这样一句话:“每一个国家的医疗项目都应该有全科医生的参与。社区的教育和推动需要以个人为基础进行。有谁要比家庭医生更贴近社区呢?”

有谁要比家庭医生更贴近社区呢?作为家庭医生，我们应该参与各国政府和国际医疗组织计划与推行的国家和当地医疗项目。家庭医生是社区的一部分，这一群体能够保证医疗项目在社区的成功推行，因为他们能够获得当地社区居民的信任，尤其是人口中的弱势群体。

WONCA呼吁每一个家庭配备一名家庭医生。这意味着，每一个家庭都配有一名专门的家庭医生，这名家庭医生与其他初级医疗提供者合作，包括尽职的护士、社区医护人员，共同为这个家庭提供医疗服务。

去年四月，我访问了印度尼西亚，参观了一家乡村家庭医学诊所，当地名为puskesmas，即我们所说的初级卫生院。这家诊所位于帝汶岛，位于西帝汶古邦市以北，距离古邦市有一个小时车程。

这个诊所由一位年轻有为的女家庭医生开办，为当地社区居民提供初级医疗服务。不仅如此，她还经营了一家生育中心，使当地婴儿与孕妇死亡率大幅下降，着实令人佩服。

但是，由于地处偏远地带，这个诊所面临着巨大的难题。这里的电力供应非常不稳定，停电是家常便饭。这里没有自来水，诊所使用的水都是井水。在那之前，我从未打过井水，当我从深不见底的井中打上来一桶桶清水的时候，感觉异常新奇，但当地的人们告诉我，他们早已厌烦。

有些人认为家庭医学在中低收入国家不会起到什么真正的作用。但WONCA打破陈规，有力地反驳了他们的观点。

2013 年，陈冯富珍女士发布了WONCA新指南，内容是关于家庭医学对医疗系统进步所做的贡献。在一个章节中，WHO对家庭医学的影响进行研究，结果表明家庭医学对亚太地区各国的医疗水平的提高起到了积极的影响，比如在中国和泰国。另外一个章节介绍了正在进行的非洲家庭医学推动工作，尤其是鼓励WONCA的非洲成员国家帮助邻国发展家庭医学。

从发展情况来看，我们需要的是加强整个初级医疗队伍建设，包括家庭医生、社区护士、社区医务人员和传统助产士。同时，我们需要合作互助，才能实现优质医疗的普及。低收入国家的人民需要医疗、需要负责的医生、需要救命的医药，他们值得拥有这些。

同时，我们要有反向创新的观念。在医疗系统方面，高收入国家能够从低收入国家那里学到些什么?有时候，在异国的医疗系统中工作一段时间后，你会觉得学习到了很多。

WONCA前主席拉惹古玛先生 (Dr Rajakumar)也强调过这一经验，他曾写道:“不同医疗系统的经验会让我们成为更好的医生、更好的人。”

WONCA拉惹古玛青年家庭医生组织 (Rajakumar Young Family Doctor Movement)是为亚太地区青年医生和医学院学生创建的，它会一直保留拉惹古玛先生的名字。

拉惹古玛青年家庭医生组织由日本的吉田伸 (Shin Yoshida)倡导，由澳大利亚的娜奥美·哈里斯 (Naomi Harris)通过辛勤奔走而创建。这个组织使年轻的家庭医生有机会践行WONCA的宗旨和使命，为医疗全民覆盖做出自己的贡献。

医疗全民覆盖并不仅仅要满足80%人口的医疗需求，而是保证每一个人都能享受医疗服务。

巴西在家庭医学全覆盖方面是世界领先的国家之一，巴西从家庭医生、护士和社区医护人员队伍建设方面入手，在医学全覆盖方面做到世界领先。近期，我有机会访问位于里约热内卢贫民窟的一家初级医疗诊所，该诊所的创立初衷就是为了向这个城市最贫穷的人群提供医疗服务。

在这家初级医疗诊所，我见到了年轻的家庭医生欧几里得·卡拉克 (Euclides Colaço)和他的同事们，照片中的就是欧几里得，地点是诊所的一间明亮的问诊室。他的工作伙伴包括一名实习家庭医生、两名护士、六名社区医疗代理人或者社区医护人员，提供基于诊所和基于家庭的医疗服务，服务对象是固定的4 500名居民。

通过此次访问，我亲眼见证了著名巴西“家庭医疗团队”。这幅照片中，欧几里得和团队中的一名社区医护代理人站在一幅地图前，这幅地图展现的就是他们所服务的地区。他们的职责是了解该地区每一名居民的健康状况。

巴西的社区医疗代理人在初级医疗中起到了关键作用。他们走进社区，拜访每一位居民。如发现需要诊断和帮助的居民，就把他们带到诊所进行诊治，或者护送医生或一名护士进行上门诊治。这就是整个社区正在实行的综合初级医疗。而在整个巴西，这样的医疗团队已经超过33 000个。这是个令人惊叹的模式，我希望在座的各位能够参加明年11月在里约热内卢举办的WONCA世界会议，可以自己亲眼见证这一模式。

那么我们的目标是什么?在2000年，联合国发布千年发展目标，简称为MDGs。其中包括八个远大目标，所有国家均同意为实现这些目标而努力。这些目标包括到2015年底将极端贫困率减少一半，确保所有儿童接受小学教育，给妇女更多权利，降低婴儿和孕妇死亡率，抗击艾滋病、肺结核、疟疾，以及促进环境可持续发展等。

千年发展目标在全球得到了前所未有的响应，世界最贫穷人口的需求得到了关注。通过努力，我们看到了惊人成果，极端贫困率下降了一半，婴儿和孕妇死亡率、艾滋病感染率大幅下降，疾病的控制挽救了上百万人的生命。

很明显，只有在国家和地区主导目标实施、按照地区特点调整目标的前提下，这些成就才能够实现。发展中国家需要的是能力，而不是慈善，自力更生才是发展的关键。WONCA应通过成员组织帮助各国培养自己的家庭医学力量，这才是我们的关键目标。

千年发展目标也受到了一些非议，因为它遗留了一些重要目标，比如忽略了农村社区问题、初级医疗的加强、慢性疾病和精神健康问题、影响健康的社会因素、城乡人口医疗普及。

每一个国家都需要强大的初级医疗系统。如果一个国家没有完善的初级医疗系统和迅速应对人口健康威胁的能力，那么面对严重的流行病侵袭时，就会无能为力，其后果是可怕的。这就是西非在埃博拉危机中所面对的问题。由于这些国家没有完善的初级医疗系统支撑，在应对疫情时就会面临巨大的挑战，众多患者的生命难以被挽救。

2015 年之后，加强初级医疗的努力不会停止。我们要清楚地了解家庭医学的现状，了解患者和社区的需求。我们要认准使命，发挥家庭医生应有的作用，为患者和社区服务，为延长人口寿命、实现医疗平等而努力。

目前我们有了新的目标。联合国制定了持续发展目标 (SDGs)，将引导2015年后的世界发展议程。

在2014年11月举办的联合国大会上，联合国秘书长潘基文发表了振奋人心的讲话:“2030年之前，我们要消除贫困、生命彻底改观、保护地球，这是维护人类尊严的征程。”

正如潘基文所说，“我们处在历史的十字路口……经济全球化和发达的科技赋予我们结束贫穷和饥饿顽症的绝佳时机。我们也可以选择放任不管，让情况继续恶化，让难以容忍的不平等播下苦难与绝望的种子，但我们不能。我们的远大目标是实现全面可持续发展。”

潘基文继续说道，全球的18亿年轻人“是2030年前可持续发展议程的下一棒火炬手，我们必须在保护这个星球的进程中，做好这个传递工作，不让任何一个人落后。我们要共同承担责任，坚持人权和法律至上，在一个和平活力的世界中创造繁荣、共享繁荣。”

联合国制定了17项可持续发展目标。其中仅有第三项是医疗目标:“保护生命的健康，提高人口的健康水平，不论老少。”但每一项新目标都会为全球医疗和个人健康带来积极影响。

可持续发展目标汇聚七大元素。与人有关的元素是“保护生命健康，尊重知识，保障妇女与儿童权益。”

秘书长还提到“上百万人口尚未实现千年发展目标设定的愿景，尤其是妇女和儿童。我们必须确保妇女、青年和儿童能够得到全面的医疗服务。对于针对妇女和女孩的暴力和剥削，我们必须持零容忍态度……我们必须让医疗服务以公道的价格惠及所有人口;防止孕妇与儿童的可避免的死亡和营养不良;保证基本药物的供应;保护妇女的性健康、生殖健康，维护其生育权;确保免疫普及;彻底消灭疟疾，争取在未来实现艾滋病与肺结核的免疫;减少非传染性疾病，包括精神疾病，减少神经系统损伤和交通事故;宣传健康行为，包括与战争、公共卫生和个人卫生相关的健康行为。”

这些大胆的设想和雄心激励着我们，作为世界公民、家庭医生，我们必须发挥应有的作用。以人为中心的医疗是医疗全民覆盖的核心元素，在未来的日子里，各国的家庭医生要承担起越来越多的责任，以确保这一目标的实现。我们要关注社会健康决定因素，关爱边缘化人口，他们是社会中患病风险最高的群体，我们必须考虑到他们的需求。

你我都知道，找到一个放诸四海而皆准的医疗模式是不可能的。这也就是为什么家庭医学是如此重要，因为我们有能力去适应不同社区的需求。

幸运的是，家庭医学工作者的最大优势在于多样性、社区领导、灵活性、为病人和社区服务的决心。我们需要加强并珍惜这些优点。

家庭医学在社会转型的过程中起到重要作用。我们有能力去弥合差距，使我们生活的这个世界彻底改观，但是这需要我们付出很大努力。

WHO总干事陈冯富珍女士是家庭医学坚定的支持者。一年前，在唐纳德·李 (Dr Donald Li)在香港主办的会议上，陈冯富珍女士起身郑重说道:“我爱家庭医学”。

陈冯富珍女士已经意识到家庭医学的价值和我们对初级医疗所做出的贡献。她同时认识到，初级医疗并不廉价，不能成为医疗服务的附属品。

为了实现医疗全民覆盖，各国需要降低医疗成本，而增加对社区为基础的医疗服务的投资，可以帮助减少总医疗成本。同时，将医院的部分资金转移到社区，尤其是农村社区，不靠任何资源投入就能发展社区医疗服务的想法是错误的。

我们要继续同国际伙伴进行合作，比如WHO、世界银行。全球仍有10亿人口享受不到任何医疗服务，其中有很多是在农村地区，我们要通过合作使高质量的初级医疗服务能够惠及这10亿人口。

去年，WONCA完成了一个历史性的举措，在来自新西兰的塔内·泰勒 (Dr Tane Taylor)的倡导下，WONCA建立了一个服务原住民和少数民族的医疗小组。就在几个月之前，塔内出席了在台北举办的太平洋地区原住民医生协会 (the Pacific Region Indigenous Doctors Association)会议，他在会上分享了WONCA的工作成果，获得了提高原住民和其他少数民族群体健康水平的新方法和新观点。

WONCA和各成员组织最重大的责任就是为病人和社区服务。不管我们在哪里工作，作为家庭医生，我们要确保居民能够看得起病，并且能够安全、合理、平等地接受医疗。

我们需要领导力对国家医疗计划施加影响。这是WONCA尽心培养各国青年医生的原因之一。

作为家庭医生，我们需要确保医疗能够惠及社区中最易患病、最边缘、最弱势的群体。

每一个人都应该受到尊重。作为医护人员，我们应该做好表率。

几天前，英国皇家全科医学院 (Royal College of General Practitioners)前校长、医疗平等的积极倡导者艾奥那·希思 (Iona Heath)的一句话深深地打动了我:“我认为初级医疗/家庭医学是为全世界带来福祉的重要力量。”

在我担任WONCA主席的这段时间里，我被全科医生对人权的捍卫深深地打动，尤其是我们杰出的日本同仁龙贵葛西 (Ryuki Kassai)。我深信全世界所有家庭医生都关爱人权，因为我们希望自己、家人和全世界所有人都能够被尊重和爱护。

在担任WONCA主席期间，我们建立了一个致力于实现医疗平等的全球团队。在这个神奇的数字时代里，世界各地的热情的家庭医生得以汇聚在一起，分享经验，制定全球政策，以便向WHO和各国提出建议。

作为医生，我们应该为自己的职业感到自豪。每一位医生都有自己的信念和原则，决定我们如何做一名道德的职业医师。每一位医生都是未来医生的典范，都应在自己的生活和行医的过程中做出表率，贡献我们的所有力量。

同时，困难和挑战也检验着我们的耐力。我们在行医活动中、在社区中不断创新，为患者提供更高水平的医疗，而同样重要的是，我们要继续寻找互相协助的创新方法。

很多家庭医生在非常艰苦的条件下工作，经常缺少行医所需的资源。我们长时间超负荷的工作。我们的耐力经常受到检验，而我们却很少受到赏识，甚至很少听到谢谢这两个字。

所以，我们将每年的5月19日设为世界家庭医生日，对家庭医生的重要工作表示认同。家庭医生每天辛勤工作，向信任他们的社区居民提供医疗服务。世界家庭医生日为我们提供了向家庭医生致谢的机会。

我们的台湾同仁已是家庭医学组织的成员，他们已承认并开始庆祝世界家庭医生日。

今天，我借此机会，代表全世界在过去一年受益于家庭医生的25亿人民，向你们说一声谢谢。谢谢你们作为出色的家庭医生的决心与付出。感谢你们的重要而伟大的工作。感谢你们每天向信任你们的居民提供医疗服务。让我们一起改变这个世界。