中国社区中的心理健康案例研究 (十五)——适应不良

周馨竹，付 义，李荐中

1 病例简介

小禾 (化名)，男，18岁，大一新生，医学专业。入学军训过后，经常逃学去寺院，说“万法皆空、不用学习”，但在寺院也只是逛一逛、坐一会儿，很难完整听完讲经，行为也不符合寺院规矩。在学校很少与同学老师交流，即便交流，也经常说些不合时宜的话。上课时想来就来、想走就走，偶尔老师管教，就直接和老师顶撞，他说一切皆是缘分，我顶撞你，就是上辈子你曾经这样对待过我，所以我这辈子就会这样对待你。由家长送到咨询室，希望通过心理干预，能够使小禾正常上学。

2 背景

家长介绍小禾自幼家庭环境较好，从小学到高中一直品学兼优，业余爱好广泛，与人和善，从不与他人发生冲突，内心敏感，总是能及时捕捉到他人的感受，也很在意别人的想法和看法。父母提到入学前生活起居由父母全权料理，曾担心上大学后生活自理会有困难，却不想出现了心理问题。此外，家里父母及许多长辈笃信佛教，从小小禾就不置可否，在大学军训之前，从未有任何主动接触佛教的行为，也没有流露出对佛教感兴趣的意愿。

3 一般状态和心理状态检查

初诊印象:身材偏瘦，穿着运动装，抵触情绪较明显，不愿与医生合作，自认为只是自己找到了信仰，与他人价值观不同而已，不存在心理问题。知、情、意未见明显不协调，未查出其他精神病性症状。

4 提问

4.1 如何诊断?

4.2 治疗中应该注意什么?

4.3 治疗思路与治疗经过是怎样的?

4.4 治疗的理论依据是什么?

5 解答

5.1 诊断 该案例疾病分类诊断为“适应不良”，属于应激障碍的范畴。患者生活能够自理，且没有其他明显的精神科症状。根据患者的年龄和表现，需与人格障碍和青春期逆反心理相鉴别。患者父母主诉在高考前患者品行正常，可以排除人格障碍;而患者的表现并非只与老师或长辈发生冲突，而是泛化到不爱接触人，自述痴迷佛学，但去寺院也只是转一转，并没有与任何人有深入的交谈，且为大学入学1个月后才有此行为变化，故可以与青春期逆反心理相鉴别。

5.2 治疗注意事项

5.2.1 建立良好的咨询关系 适应不良的青少年患者，多数为发现品行问题而就诊，由于青少年时期处于心理发展的特殊阶段，因此建立良好的咨询关系是最重要的一环，让患者能够信任并信服咨询师，才会有机会进行进一步的情绪宣泄、认知调整等治疗。

5.2.2 纠正认知偏差 通常人们在经历过某些重大的挫折之后，会寻求精神上的慰藉，而宗教信仰常被当前国内社会生活中具有某些“挫败”“失落”“无望”等心态的人所接纳，尤其是佛教， “执着” “自在”“无我”“因果”等许多法相名词，会被没机会深入了解佛学的人按照自己的想法去理解，从而在心理上给自己找一个出口。但有些人可能以信仰为借口，而逃避现实生活该承担的责任。这就需要在咨询中，循循善诱，纠正错误的认知观念，将信仰的信念引导梳理成积极、健康的信念从而指导行为。切忌强硬的思想政治教育，否则易出现南辕北辙，得不偿失。

5.2.3 树立新的目标 在咨询中，要结合患者的现实环境，利用患者所信服的宗教理念，适当引导，并帮助患者建立新的目标。通常适应不良的患者，为了逃避现有环境，除了情绪、行为变化外，避世心态导致的价值观转变也是不容忽视的一个环节。事实上，任何宗教的理念都不是完全让人去逃避现有的生活，而是教导人们如何顺应现在的生活和变化。选择将宗教的理念理解为避世理念不过是当事人的一种自我理解与自我选择。将避世的理念纠正成顺应现实的理念，让当事人朝着新的目标迈进，而他所接受的宗教理念就可以演变成积极推进的动力，而非避世的阻力。

5.3 治疗思路、经过和结果

5.3.1 治疗思路 本次咨询是与小禾的第二次咨询。在第一次咨询中，以人为中心的倾听、无条件接纳，完成了治疗关系的建立、情绪宣泄、诊断和鉴别诊断等。本次咨询的重点是找出应激原，通过引导小禾领悟佛学的真正含义、建立新目标，进而给予合理的现实环境适应对策。应当注意的是，这个年龄阶段的青少年，正是自我价值观模糊的阶段，在需要不断充实认知、确立自己价值观时，很容易接受新理念，但未必能正确解读理念，尤其是对于宗教的解读，多数停留于字面含义，且从自己的意愿出发。虽然患者之前对佛学的态度不明朗，但受家庭熏陶，还是知道许多的佛学法相名词，咨询师需要对宗教信仰有一定的了解才能够顺势而为，从而起到良好的疏导效果。

5.3.2 治疗经过

5.3.2.1 纠正认知偏差 医生:“想和我说说你的想法么?”小禾:“我爸妈非让我做心理咨询，难道我学佛就成了心理有病?我信佛怎么了，信的人多了，为啥非说我有毛病?我看是他们有毛病。”医生:“那你觉得他们有什么毛病?”小禾:“我去寺院，他们倒是不拦着，可是我一去寺院之后，他们就对我的言行进行各种挑剔，说我这也不如法，那也不如法，佛法不就是讲究随缘么?我去了做什么不都是随缘么?还非得又磕头，又作揖啊?还非得念念经，听听法啊?我觉得这都是形式，真正的佛法不是这样的，既然讲‘如来’‘自在’，那就应该想干嘛干嘛，想怎么干就怎么干。”医生:“你想上学么?”小禾:“想啊，上学挺好的，有那么多同学，平时在一起玩，也挺开心的。不过，上课就无聊透顶了，有时候陪着同学能去坐一会儿，老师讲的都是什么人体怎么组成啊，我是学佛的不用学习这些，没有用，所以有时候听老师讲讲，我就走了。尤其是有些实验课要用动物做实验，最后动物都死了。我可是学佛的，不杀生，因果太可怕了。万一哪一只是我家亲戚托生的，我不就杀了他么?”医生: “你觉得哪里没有用?”小禾:“佛法说了‘一切皆空’，身体也是空的，那么还学什么人体构造啊，都没有用。”医生:“那你觉得什么有用呢?”小禾: “什么都没有用，想干什么就干点什么，干什么都是缘分，干什么都是该发生的。佛法说了不用执着。”医生:“佛法说的不用执着，就是想干什么干什么，不用坚持么?”小禾: “不是么?我以前做事还挺认真的，努力考大学，可是我那么努力了，却只考了一个一般的医科大学，后来在朋友圈看了帖子，说一切皆是因果，不用执着。那既然我的因就是让我学医，我的果就是当医生，那我努力也是白努力，就这样‘自在’，想干嘛就干嘛，直接等着果子落地不就行了。干嘛还要那么痛苦地学习，痛苦地生活?”医生:“你认为佛法讲的因果，就是凡事都不用努力，等着该发生的发生?你觉得想干嘛干嘛就是自在，不痛苦的生活?”小禾: “难道不对么?我看现在的人都给自己设目标，努力啊，努力啊，但是绝大多数还是努力了也得不到自己想要的，既然都是因果，等着就好了，何必去努力呢?”医生:“既然你经常去寺院，是否是觉得学佛信佛是你所说的不用努力不用执着，就等着果子落地的事?”小禾: “不是么?我去了，种了种子，有了因，我就等果呗!”医生:“这倒是个真正自在的想法啊!”小禾:“是吧!”医生:“如果这样，那些高僧大德为什么去出家苦行呢?”小禾:“我和他们不是一条路，我走的是顿悟的路。哪天我就顿悟了，他们苦行是他们的缘分。”医生: “那你打算怎么顿悟呢?”小禾:“顿悟不是靠机缘么?等着就好啊!”医生:“看样子，你很笃信佛教了?对于佛说的都深信不疑么?”小禾:“那当然了!”

5.3.2.2 寻找应激原 医生:“你从什么时候开始学佛的?”小禾:“大学一年级吧，本来家里人也信佛，我也不太懂。上大学后，发现还真是这么回事，我当时立志考法律，我很努力地学习，可是怎样?到头来还不是学了医学?后来看了些帖子，觉得佛说的有道理，我就照做就是了。”医生:“你认为现在的做法，是按照佛说的做的?”小禾:“不是么?”医生:“我想大学没有考到你想去的地方，没有学到你想学的专业，应该是很难过的事情吧!”小禾:“是啊，(突然安静下来)如果我努力也得不到我想要的，那我还努力什么呢?不执着不就自在了?”

5.3.2.3 树立新的目标 医生:“可是佛法说的执着，是指对待事物的态度，不能极端，不能已经失去了，还不撒手。你听过另一个词么?叫‘精进’，说的正是做事情要态度端正，要努力行动啊!”小禾: “你是说‘执着’不是指做事情不该努力追求?”医生: “当然了，既然你也知道因果，你就会明白，有许多事情不是一蹴而就的，孟子说的‘天将降大任于斯人’也是这个道理啊，就连佛陀不也是历经磨难才觉悟么?如果身为王子的他等着顿悟，又何必去经历这番苦痛呢?再说，你的高考只是一次考试而已，如果真的喜欢法律，在学好医学的基础上，以后读研究生时考法学硕士，以后做医疗官司的律师，不是比学法律的人更有优势么?”小禾:“你是说，我还有机会学法律?”医生:“当然，如果你想要，努力学习去种‘因’，就会有结‘果’的时候，不过如果你现在每天过着‘自在’的学习生活，那大学毕业后的果子或许也是个‘自由’身吧，律师就无从谈起了。”小禾: “原来执着和精进是两回事……”医生:“是啊，如果你信轮回、信因果，想求自在，那么正该认真努力做好当下的事情啊!你可以有目标，但是不会一直被目标是否实现这一结果而困扰。”小禾:“或许，我就是高考失利后，一直被考试结果所困扰……。”医生:“这也是因果，既然你看到了，说明果实已经成熟了，现在是不是可以种新的‘因’了?”小禾:“认真去做，不执着结果?”医生:“你觉得呢?”

5.3.3 治疗结果 1周后，家长来电表示感谢，说以前的小禾又回来了，对医学和佛学都在潜心学习。3个月后，家长反馈说期中考试成绩很理想，对医生表示感谢。

5.4 治疗的理论依据

5.4.1 心理学理论 人本主义心理学中马斯洛提出了需要层次理论。对于家庭条件良好的大学新生，正经历从幼稚走向成熟的阶段，在满足了生理需要、安全需要之后，对于追求归属与爱的需要和自我实现更加迫切。有些新生很难在入学后满足归属的需要，多数是对于专业的不认同、对学校的不认同，这时大部分人会不自觉地选择其他的团体满足归属需要，比如兴趣小组或者宗教团体，进而寻求自我实现的需要。本案例中，患者拒绝归属医学专业，受家庭影响，自动自觉地选择信仰团体作为归属，但因为心中放不下向往的法学专业，信仰也难以满足他的归属需要。在治疗中，通过会谈交流，找到做医疗方向律师这一折中的目标，引导患者对本专业建立归属感，同时纠正对佛学思想的错误理解，从而引导他积极地走向自我实现。

5.4.2 哲学理论 唯物辩证法认为，事物都是普遍联系的［1］，问题的产生是有着不同形式的因果之间联系的［2］，我们要透过现象看本质。本案例在治疗过程中，从“一因一果”的表象，深入分析，透过因为信仰导致行为问题这一现象，找出佛学理念认知上的偏差，找出行为改变的根本原因，即高考失利这一应激原，从而发现“多因一果”，为治疗找到了方向。正是通过唯物辩证法的逻辑推理诊断，才不会“以标治标”，错误地围绕信仰问题纠缠，而起不到治本的作用。

5.4.3 辩证统合疗法 该疗法主张“从现象和本质的辩证关系探讨方法论”。李荐中［3］认为方法论之一是“在分析案例和干预时，不能被表面问题所迷惑，要透过外部现象，去伪存真，寻找本质所在。”在唯物辩证法的指导下，不拘泥于任何形式的心理治疗技术，却又选择任何可使用的心理治疗技术为我所用，治疗初期以人本为主，建立良好的治疗关系，中期纠正认知偏差，后期树立新的目标，用较短的心理治疗时间取得实质性的治疗效果。

［1］肖前.马克思主义哲学原理［M］.北京:中国人民大学出版社，1994:166-210.

［2］潘佳铭.马克思主义哲学原理 ［M］.重庆:西南师范大学出版社，2006:112.

［3］李荐中.临床心理治疗与行为干预［M］.北京:人民卫生出版社，2011:284-285.