基层医疗卫生机构健康教育存在的问题及对策研究:基于国家基本公共卫生服务规范要求

李家伟，景琳

健康教育工作是公共卫生的重要组成部分，长期以来得到了党和政府的高度重视。1997年1月，在《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》中就明确指出:“健康教育是公民素质教育的重要内容，要十分重视健康教育”。2011年3月，在《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》中也明确提出要“普及健康教育，实施国民健康行动计划”。2014年4月，国家卫生计生委印发了《全民健康素养促进行动规划 (2014—2020年)》(《行动规划》)。但是，当前我国居民基本健康素养仍然处于较低水平，仅只有8.80%(即在15～69岁人群中，每100人中仅有8.8人具备基本的健康素养)［1］。健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自觉采纳健康行为和生活方式的教育活动与过程［2］，它既是国家基本公共卫生服务11个项目中独立的一项，也是其他基本公共卫生服务开展的重要内容，并贯穿基本公共卫生服务项目的全过程。《国家基本公共卫生服务规范 (2011版)》(《国家规范》)明确规定城乡基层医疗卫生机构是基本公共卫生服务提供者， 《国家规范》中健康教育服务要求则是卫生行政管理部门对基层医疗卫生机构健康教育服务绩效的考核依据。 《行动规划》提出“到2020年，全国居民健康素养水平提高到20%，具备科学健康观的人口比例达到50%”的目标，虽然实现目标任务艰巨，但必须要做，而且要做好，因为居民健康素养水平不仅是评价一个地区或国家卫生工作和群众健康素质的重要指标，也是经济社会发展水平的综合反映。目前研究健康教育的文献较多，也有讨论健康教育存在的问题［3-5］，但没有分析健康教育服务实施中存在的具体问题，主要是从专业人员匮乏、活动形式单调、内容科普性差、政府职能部门支持不够等方面进行讨论。基于《国家规范》要求作为评价依据的健康教育问题研究的文献还很缺乏，而从《国家规范》要求的角度分析存在的问题并提出建议，可以为基层医疗卫生机构规范开展健康教育服务提供更直接、更有针对性的帮助，有助于提高其健康教育服务能力，从而推动健康教育与健康促进事业稳步发展。

1 《国家规范》中“健康教育服务规范”核心内容简述［2］

《国家规范》对健康教育服务对象、内容、流程、服务要求和考核指标5个方面都有明确界定，其核心内容如下:(1)服务对象，是辖区内所有居民。(2)服务内容，包括两方面:一是健康教育内容，包括居民健康素养促进、重点人群、健康生活行为、重点疾病、公共卫生问题、突发公共卫生事件和医疗卫生政策法规7个方面健康教育内容;二是健康教育的服务形式及要求，包括提供 (印刷和音像)资料、设置宣传栏、开展健康咨询活动、举办健康知识讲座、开展个体化健康教育5种形式并提出相应要求。(3)服务流程:首先是辖区健康教育需求调查评估，其次是制定和实施年度健康教育计划，然后就是具体实施各种健康教育服务。(4)服务要求，包括有人员配备、设施保障、计划可行性、健康教育内容要求、资料记录要求、相关部门参与、专业机构指导及中医药健康教育8个方面。(5)考核指标，包括有印刷资料种类和数量，音像资料种类、播放次数和时间，宣传栏设置和内容更新，讲座和咨询活动的次数和参加人数。

2 基于《国家规范》评价下的基层医疗卫生机构健康教育存在的问题

根据笔者历年参加基层医疗卫生机构基本公共卫生服务绩效考核发现，健康教育是一项“上手容易，做好难”的服务项目，所有基层医疗卫生机构都开展了健康教育服务，但仍然存在一些不足。笔者根据《国家规范》的要求，结合考核时的现场查看和资料查阅情况，梳理基层医疗卫生机构存在的问题，希望对基层医疗卫生机构提高健康教育服务能力有所裨益。由于个体化健康教育是针对门诊医疗和重点人群上门访视时的健康教育，其考核主要放在重点人群健康管理和居民健康档案管理考核中，健康教育服务项目专项考核一般只针对健康教育资料提供、宣传栏设置、健康咨询活动开展以及举办健康知识讲座4种服务形式，因此本文对个体化健康教育未做进一步分析。

2.1 健康教育服务存在的具体操作性问题分析

2.1.1 提供印刷和播放音像资料时存在的问题 (1)印刷资料方面，主要有以下两点问题:①印刷资料数量少，未按《国家规范》要求“及时更新补充，保障使用”。《国家规范》只要求了印刷资料的种类 (每年提供不少于12种)，没要求每年必须印刷的数量，要求“保障使用”的弹性大，不少机构能省则省，平时摆放少，时有时无，应付检查时才放上多种。从考核时的居民调查和机构健康教育资料印刷发票单据查阅可以得到证实，不同机构健康教育资料印刷费从几百元到上万元不等。②部分机构的资料印刷效果不佳，居民阅读兴趣低。常见现象:纸张差，或缺少设计，文字太多太密，不方便阅读，或委托广告公司制作，过分注重美感和艺术性，健康教育核心信息反而不突出。访谈居民也显示，大多数居民很少仔细阅读收到的宣传资料，特别是印刷品质差的。(2)播放音像资料方面，常见的问题是音像播放时间不符合要求。《国家规范》要求“正常应诊的时间”都应播放，不少机构都没按要求播放，每天播放时间不等，还有机构设备出故障后长时间停播。

2.1.2 设置健康教育宣传栏方面 (1)部分机构宣传栏设置不符合《国家规范》的“明显位置”要求。有的机构设置在走廊过道墙壁上，光线不够亮，看不清，或设在户外的宣传栏前面停满了车辆或堆放杂物，这样的环境位置都不方便居民阅读，居民也不愿意长时间停留，宣传效果差。(2)部分机构更换宣传栏不符合《国家规范》“每2个月最少更换1次”的要求。(3)宣传栏面积基本都可以达标，但宣传栏版面的利用和设计不合理。有的字体太小太密集看不清，有的字太大内容少，或者在宣传栏随意张贴各种印刷资料，完全没有宣传主题，或者留太多空白，浪费宣传栏的有效面积。

2.1.3 开展公众健康咨询活动方面 (1)不少机构用义诊代替健康咨询活动，义诊中当然可以实施健康咨询，但义诊是以“诊”为主，而《国家规范》要求的健康咨询活动是围绕“各种健康主题日或针对辖区重点健康问题”为重点。(2)部分机构开展健康咨询活动，就只是简单地发放宣传资料，没有相应的咨询活动，这也不符合要求。

2.1.4 举办健康知识讲座方面 (1)健康知识讲座的频次不符合要求。不少机构都误认为讲座是平均1次/月，1年只要总数有12次以上就达标，因此有些月份次数多，有些月份就没有，而《国家规范》的要求是“每月至少举办1次”。(2)健康知识讲座的内容不符合要求。《国家规范》要求所有健康教育内容要“通俗易懂”，而部分机构知识讲座的教案直接采用医学院校的教学PPT，或讲座内容有过多医学术语，让居民似懂非懂，甚至完全听不懂或看不懂，达不到健康教育目的，或用网络搜索获取资料，网络格式都没改，不严谨，给考核人员的印象是拼凑的虚假讲义教案来应付检查。

2.2 健康教育活动记录和资料保存不规范 由于健康教育项目的考核，除了现场查看外，更多的是需要查阅既往健康教育活动开展的相关历史记录和相关资料。《国家规范》要求“有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存”。目前存在的主要问题有:(1)健康教育讲座和咨询活动相关记录资料不完整且不规范，比如没有活动通知，没有已开展讲座的讲义讲稿资料或仅有不严谨的打印稿，留档照片看不清参与人员或完全不能表达活动主题，或缺日期照片，居民签字表和活动评价表缺失等。(2)宣传栏既往留档资料保存不全，照片模糊不清，应包括的宣传栏主题、主办方、内容、日期等内容不明;少部分机构没有按“每2个月最少更换1次”留档。(3)部分机构活动记录不真实。比如照片时间与活动时间矛盾，参与者在冬季开展活动时穿衬衣，夏季着毛衣，违背常识;有的是照片电脑修饰或重复使用。(4)未能有效利用“健康教育活动记录表”，机构人员常用自编记录表但常缺项。所有健康教育活动都可以使用该表，根据需要填写表内“活动形式”栏和选填其他内容，并且该表还包括了过程记录和效果评价。

2.3 普遍缺乏服务前辖区健康教育需求调查与评估，制定计划缺乏针对性 根据历年考核情况来看，这方面问题在基层医疗卫生机构比较普遍，主要表现:(1)机构未做健康教育需求调查评估，制定的计划缺乏针对性。虽然大部分基层医疗卫生机构制定了计划，但计划没有结合辖区健康信息特征和主要健康问题来写，没有做健康教育信息调查和社区卫生诊断。《国家规范》明确指出了健康教育服务流程的要求:第一步是“收集辖区健康相关信息，明确辖区内主要健康问题，开展目标人群的健康需求评估”;第二步才是“制定和实施年度计划”;第三步是具体操作。(2)健康教育计划包括的服务形式不完整、操作性不强。在制定了计划的基层医疗卫生机构，也主要是健康讲座和咨询宣传的计划，没有包括印刷资料、音像播放、宣传栏等内容。另外制定的计划不具体，比如讲座在时间、主讲人、内容等安排不明确，而《国家规范》要求计划具有“可操作性和可实施性”。健康教育实施的后期总结评价也常常与初期计划不能对应，表现出活动实施随意性较大。

2.4 健康教育活动组织能力欠缺，活动吸引力不高，居民参与积极性较低 活动组织实施方面主要问题:(1)具有较高综合素质的健康教育活动组织管理者缺乏，基本上都是身兼数职的工作人员负责健康教育服务，并且以护士、办公室人员或后勤人员居多，缺乏健康教育专业知识与活动组织管理能力。《国家规范》要求基层医疗卫生机构“应配备专 (兼)职人员开展健康教育工作”，而且健康教育是“上手容易，做好难”的项目，需要健康教育组织者知识与能力全面。(2)居民参与积极性较低。一方面是居民方面的原因，主要是居民健康意识不够，没兴趣或认为没必要参加，居民没有真正体会到参与健康教育活动的益处;或者居民认为活动举办的时间地点不合适。另一方面是机构的原因，由于没有深入了解居民的真正需求，也不了解居民的健康意识程度、文化及兴趣等个体差异，活动缺乏针对性，也缺乏吸引力和感召力。《国家规范》对活动对象人数还没有规定，但各地考核细则一般要求健康讲座每次不少于30人，不少机构为达标采取了各种“凑人头”的办法。

3 对策建议

3.1 加强《国家规范》培训，做实做细健康教育工作 原卫生部 (现国家卫生计生委)所印发的《国家规范》已超过3年，近两年随着人均基本公共卫生服务经费补助的提高，党和政府越来越强调做实、做细、做深基本公共卫生服务。从现实情况看，到目前为止仍然有不少基层医疗卫生机构公共卫生服务人员还不熟悉《国家规范》，以致开展工作不符合要求。因此，应加强基层医疗卫生机构健康教育从业人员对《国家规范》的学习，同时学习新颁布的健康教育与健康促进领域的纲领性文件—— 《行动规划》，提高规范开展健康教育服务的能力，提高辖区居民健康素养水平，造福辖区居民。

3.2 重视活动过程“痕迹”记录和资料保存，提高记录档案的真实、完整和规范性水平 健康教育活动记录和资料的存档保存，一方面可以帮助机构自身对健康教育工作进行总结评价，从而进一步提高服务能力;另一方面，目前对基层医疗卫生机构健康教育工作的考核，除了要进行现场查看外，还需要查阅既往健康教育的相关工作记录和资料。因此基层医疗卫生机构健康教育工作人员不仅要规范“做事”，还需要规范“记事”，把开展活动的工作“痕迹”按要求完整记录下来，相关资料分类归档，保存的资料要真实、规范、完整。

3.3 积极开展辖区健康教育需求评估，更好地满足居民健康教育需求 目前基层医疗卫生机构制定健康教育计划之前，对辖区居民健康教育需求调查评估的相关工作严重缺乏，因此制定计划和开展活动主要是靠主观经验和上级指派任务。没有科学周密的辖区健康教育诊断，就很难了解辖区居民主要健康问题、居民不良健康行为和生活方式现状情况，就不清楚哪些是优先干预项目、哪些是投入产出最高的健康教育活动，不知道居民人文社会特征情况以及居民最需要和最喜欢的健康教育内容和方式等，所以制定计划没有针对性，居民参与积极性也不高，健康教育活动效果也不好。因此应按《国家规范》的健康教育服务流程规范工作，积极开展辖区健康教育需求调查与评估，制定有辖区特色的健康教育工作计划，更好满足辖区居民的健康教育需求。

3.4 提高健康教育工作人员组织沟通能力和宣传动员能力，推动健康教育取得更大成效 目前基层医疗卫生机构工作人员对健康教育活动的组织管理能力还较低，对健康教育相关认知水平也较低，有很大的培训和进修需求［6］，而对工作人员开展健康教育培训已经被证实可以有效提高其服务能力［7］。要做好健康教育工作，仅仅靠基层医疗卫生机构是不够的，需要整合协调辖区多部门，动员全体居民参与，需要加强与辖区基层政府街道 (乡镇)、居委会 (村)以及其他单位的沟通协作，还要积极寻求健康教育专业机构的技术支持，因此，需要培养和提高健康教育工作人员组织沟通能力和宣传动员能力，从而推动健康教育取得更大成效。

［1］国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委关于印发全民健康素养促进行动规划 (2014—2020年)的通知［EB/OL］.［2014- 05 - 09 ］.http://www.moh.gov.cn/xcs/s3581/201405/218e14e7aee 6493bbca74acfd9bad20d.shtml.

［2］秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范［M］.北京:人民卫生出版社，2013:17-35.

［3］胡玲玲，高飞.城市社区健康教育存在的问题及管理对策［J］.劳动保障世界，2013，26(7):120.

［4］庄万涛.社区卫生服务机构健康教育存在的问题与对策分析［J］.中国社区医师 (医学专业)，2012，14(6):433.

［5］陈代芬.社区健康教育存在的问题及管理对策 ［J］.新疆医学，2013，43(10):162-164.

［6］ Su B，Jia NN，Wang XL，et al.Training needs assessment of community health education personnel in the Chengguan District of Lanzhou City ［J］.Chinese General Practice，2014，17(3):317-321.(in Chinese)

苏冰，贾娜娜，王晓莉，等.兰州市城关区社区健康教育工作人员的培训需求评估［J］.中国全科医学，2014，17(3):317-321.

［7］ Chen Q，Xie H，Peng MH，et al.Evaluation of health education program for Shanghai community practitioners［J］.Chinese General Practice，2011，14(2):358-360.(in Chinese)

陈倩，谢华，彭明辉，等.上海社区卫生服务人员健康教育的培训效果评价［J］.中国全科医学，2011，14(2):358-360.