N末端B型利钠肽原在老年心肾综合征患者中的水平变化

陈 锐 万 静 任 坤 毛一歆 (上海市第八人民医院老年科，上海 200235)

心肾综合征(CRS)狭义的概念是指慢性心力衰竭(CHF)患者出现的进行性肾功能损害，并导致肾功能不全，并且心力衰竭的治疗由于肾功能的进一步下降而受到限制。以往研究证明CHF患者血浆中氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)代偿性升高，与纽约心脏病协会(NYHA)分级、左心室射血分数(LVEF)、心肺运动实验中峰耗氧量等多个CHF的独立预测因子有良好的相关性〔1〕。NT-proBNP亦能很好地体现CHF的严重性，可广泛用于评价各种心血管疾病〔2，3〕，NT-pro-BNP 的清除机制依赖于肾脏，在慢性肾脏病(CKD)前期NT-proBNP可升高〔4〕，说明 NT-proBNP升高是多因素影响的结果〔5〕。本研究进一步分析NT-proBNP在老年CRS患者中的价值。

1 对象与方法

1.1对象 入选2011年3月至2013年3月各种原因导致的老年充血性心力衰竭住院患者，心功能Ⅲ～Ⅳ(NYHA分级)级患者 180 例，以 eGFR 60 ml·min－1·m－2为标准随机单盲分为二组，eGFR＞60 ml·min－1·m－2为单纯心衰组，eGFR＜60 ml·min－1·m－2为CRS组。排除标准:主动脉瓣狭窄，明确的肝硬化、恶性肿瘤患者单。纯心衰组90例，男46例，女44例，平均年龄(71±13)岁;基础心脏病为缺血性心脏病52例、高血压性心脏病21例、老年瓣膜退变性心脏病7例、心房颤动并左心房扩大3例、风湿性心脏病4例、扩张型心肌病3例;LVEF(38.66±5.36)%。CRS组90例，男41例，女49例，平均年龄(72±11)岁;基础疾病为缺血性心脏病50例、高血压性心脏病21例、老年瓣膜退变性心脏病4例、心房颤动并左心房扩大9例，风湿性心脏病2例，扩张性心肌病4例;VEF(35.28±6.57)%两组年龄、性别、射血分数(EF)值等基础水平无统计学差异(P＞0.05)。

1.2检测指标 NT-proBNP的测定采用免疫荧光法检测EDTA抗凝的全血或血浆标本中的NT-proBNP。标准:正常人＞75岁 NT-proBNP＜450 pg/ml，＜75 岁 NT-proBNP＜125 pg/ml。心功能(NYHA)由Ⅲ～Ⅳ级至Ⅱ～Ⅲ级为心功能改善根据MDRD研究公式计算GFR。

1.3统计学方法 应用SPSS18.0软件行t及χ2检验。

2结果

入院时 CRS 组 NT-proBNP〔(7 835.4±3 209.8)pg/ml〕高于单纯心衰组〔(4 678.2±3 456.4)pg/ml〕(P=0.00)。治疗后NT-proBNP心肾综合征组〔(2 187.67±194.31)pg/ml〕高于单纯心衰组〔(1 488.59±110.40)pg/ml〕(P＞0.00)。将 NT-proBNP下降＞30%作为切点，治疗后两组NT-proBNP下降＞30%的比例单纯心衰组(82例)高于CRS组(70例)(P＜0.05)。

3讨论

CRS日益引起重视，其发生机制:(1)心力衰竭时交感神经系统、肾素血管紧张素醛固酮系统激活，引起水钠潴留及肾血流下降，长期慢性肾灌注不足影响肾功能;(2)心力衰竭时氧化应激反应增强，一氧化氮/活性氧失衡，活性氧蓄积，一氧化氮利用下降;(3)心力衰竭时伴有炎性反应，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6升高，炎症激活也是肾功能不全的重要致病因素;(4)慢性肾功能不全时常伴有贫血，贫血可加重心功能不全;(5)腹内压和中心静脉压增高使肾血流减少，导致肾功能下降〔6〕。已有实验证实，即使在无临床心衰症状的情况下，CKD患者中，BNP和NT-pro-BNP的水平高于年龄、性别匹配的无肾功能下降的受试者，而在 eGFR＜60 ml·min－1·m－2的患者中，用于探测心衰的NT-pro-BNP阈值要进行一定的提升〔7〕。本研究结果也验证了以上观点，NTpro-BNP对于CRS患者呼吸困难鉴别诊断的阈值需要更多的循证医学依据。NTproBNP水平作为指导CRS治疗及评估预后的具体切点尚没有确定，心衰患者罹患肾脏损害颇常见，其病残率及病死率较单纯心衰增高〔8〕。有学者提出治疗后NT－proBNP是否下降＞30%可作为HF的预后良好或不良的界值〔9〕。本研究结果也说明CRS患者较单纯心衰组预后不良。

综上所述，NT-proBNP在老年CRS患者中受心功能、肾功能等因素影响，不能较准确用于诊断CRS患者心衰发作，对于肾功能中重度异常的患者，血清NT-proBNP浓度不能正确反映心脏功能，需要进步一校正。CRS状态下BNP升高是由多因素引起的，反映了心肾综合征和肾心综合征时机体内复杂的血流动力学和神经-内分泌变化机制〔10〕。与多数学者观点一致，NT-proBNP在评估老年CRS患者的预后方面有一定的价值，需要进一步探索CRS诊断更为敏感特异的指标。在临床中运用NT-proBNP评价肾功能不全患者心功能时，唯有在考虑肾功能的前提下才能科学、真实、有效地发挥NT-proBNP的诊断及预后价值，因此深入探讨NT-proBNP在老年CRS中的作用是老年CRS的重要研究方向之一。

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