髂、股动脉硬化闭塞症的杂交手术治疗

髂、股动脉硬化闭塞症的杂交手术治疗

程志华王琦孙喜伟孙思翘王中英赵文光

(吉林大学第一医院，吉林长春130021)

摘要〔〕目的探讨杂交技术治疗髂、股动脉硬化闭塞症的临床疗效。方法回顾性分析该院2009年1月至2013年12月应用杂交技术治疗髂、股动脉硬化闭塞症135例的临床资料。结果围术期无死亡病例。手术成功率95.6%。围术期严重并发症5例(3.7%)，大腿截肢2例。踝肱指数(ABI)由术前0.35±0.23增加至术后0.87±0.23(P<0.01)。随访3～60个月〔平均(25±7.3)个月〕，术后3个月、6个月、1年及3年的一期通畅率分别为95.9%、89.7%、86.79%和55.2%，二期通畅率分别为100%、98.8%、90.7%和65.8%，术后1年和3年的截肢率分别为4.0%和21.1%。结论杂交技术能够降低手术创伤，扩大手术治疗的适应证，并提高髂、股动脉硬化闭塞症的治疗效果。

关键词〔〕动脉硬化闭塞症；血管重建

中图分类号〔〕R6〔文献标识码〕A〔

基金项目：吉林省科技发展计划资助项目(No.2012201039)

通讯作者：王琦(1962-)，男，副主任医师，主要从事周围血管外科疾病的诊治研究。

第一作者：程志华 (1980-)，男，主治医师，主要从事周围血管外科疾病的诊治研究。

动脉硬化闭塞症(ASO)可导致下肢出现严重缺血，若不能得到有效的治疗，截肢率可高达50%；接受手术治疗的患者围术期有较高的死亡率及并发症〔1〕。如何拓展下肢ASO的手术适应证、改善治疗效果并同时降低手术的并发症成为血管外科医师的挑战。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月至2013年12月ASO患者135例，男92例，女43例，年龄58～81岁，平均71岁。合并高血压57例，2型糖尿病42例，高脂血症58例。疾病Fontaine分期：Ⅱ期36例，Ⅲ期57例，Ⅳ期42例。术前踝肱指数(ABI)为0.35±0.23。术前均行CTA或MRA检查明确诊断及病变部位。入选病例均为髂-股动脉严重狭窄或闭塞，其中单纯髂动脉16例，单纯股动脉58例，髂动脉合并股动脉61例。

1.2治疗方法本组病例均接受杂交技术治疗。采取动脉旁路转流术、动脉内膜剥脱术、补片成形、动脉取栓、股深动脉成形术等在内的一种或多种开放式手术联合球囊扩张、支架成形术的血管腔内介入治疗。其中成功行髂动脉取栓+髂动脉支架植16例，行髂动脉支架植入+股总动脉内膜剥脱21例，行髂动脉支架植入+股-股动脉人工血管旁路术13例，行髂动脉支架植入+股-腘动脉人工血管旁路术25例，股总动脉内膜剥脱+股浅动脉支架植入术30例，行股浅动脉取栓+支架植入术24例。

出院后对于未植入人工血管的患者进行抗血小板治疗(前6个月阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d口服；6个月后单用阿司匹林100 mg，1次/d口服)治疗，对于植入人工血管的患者应用华法林抗凝治疗，监测凝血常规，将国际标准化比率(INR)调节至2.0～3.0。出院后第3、6、12个月对患者症状、体征进行记录，并记录ABI，行超声多普勒检查或下肢CTA检查明确动脉是否出现狭窄或闭塞。以后每1年进行随诊。

1.3统计学方法应用SPSS13.0软件行t或χ2检验。

2结果

围术期无死亡病例，手术成功率95.6%。围术期严重并发症5例(3.7%)。大腿截肢2例，其余病例间歇性跛行、静息痛症状术后消失或明显改善，足部破溃者经过局部换药或结合皮瓣移植手术溃疡愈合，3例足趾坏疽者行足趾切除后切口均愈合。ABI由术前0.35±0.23增加至0.87±0.23(P<0.01)。本组随访113例，随访率83.7%。随访3个月、6个月、1年及3年的一期通畅率分别为95.9%、89.7%、86.79%和55.2%，二期通畅率分别为100%、98.8%、90.7%和65.8%，术后1年和3年的截肢率分别为4.0%和21.1%。

3讨论

ASO是最常见的外周血管疾病，其发病率随年龄的增长而增加，其总发病率在3%～10%，而在70岁以上的人群中的发病率增加至15%～20%〔1〕。下肢的动脉硬化是全身动脉粥样硬化的局部表现，所以患者常常合并有冠心病、脑血管疾病。

而当ASO导致下肢出现严重缺血时，常为多平面的动脉严重狭窄或闭塞。单纯的外科手术治疗为了提高保肢率往往需要进行多平面的血管重建，对于合并疾病较多且高龄的患者而言有较高的麻醉及手术风险，易带来较高的围手术期并发症及死亡率。手术操作复杂、时间长和失血多等因素，是导致严重手术并发症和手术死亡的主要原因。近些年来腔内介入技术出现后被广泛应用于下肢动脉病变，其微创的特点尤其适用于外科手术风险较高的患者。球囊扩张、支架植入成为泛大西洋合作组(TASC)分期的A级、B级病变的首选，并且适用于部分C级病变，但处理D级病变手术成功率低、远期效果差〔1〕。将外科开放性手术和血管腔内治疗相结合的杂交技术应运而生，杂交技术既能为挽救肢体提供必要的血供，又能减少和降低麻醉及手术风险，适合于全身状况较差、多节段复杂病变和动脉狭窄合并血栓患者〔2〕。

本组杂交手术多采用腹股沟区纵行切口，此切口的优点在于可以显露股总动脉及其分叉。向上可以进行髂动脉取栓，局部可进行股总动脉内膜剥脱、股深动脉重建；向远心端可进行股浅、腘动脉行取栓。虽然介入治疗已成功应用于下肢ASO的大部分病变血管，但对于股总动脉的重度狭窄和闭塞病变目前仍认为内膜剥脱为最佳治疗方案〔3〕。本组病例中，对于股总动脉重度狭窄或闭塞合并股浅动脉病变者，均采用股总动脉内膜剥脱、补片成形，同时存在股深动脉病变者同时进行股深动脉重建。若髂动脉或股浅动脉存在血栓者，进行取栓治疗，这样可以对通过取栓开通由血栓导致的动脉闭塞，缩短支架植入长度，提高远期通畅率。而且对于多节段、多平面下肢ASO的患者可以应用杂交技术的腔内技术开通髂动脉流入道和(或)小腿动脉流出道，使经典的跨关节的序贯式旁路术变为简单的单一平面的动脉旁路术。本组病例中有2例术前足部溃疡面积大，术后患肢血运改善显著，溃疡创面肉芽新鲜后行植皮手术，创面愈合良好。

综上所述，下肢ASO的治疗相当复杂，任何一种方法均不能解决所有问题，需按照个体化原则制定包括血管重建在内的综合治疗方法〔2〕。杂交技术扩大了手术适应证，降低了手术及麻醉的并发症及死亡率，提高了下肢动脉ASO的远期通畅率，为血管阻塞性病变的治疗提供了一条新的途径，为一些治疗困难、不能耐受手术的高危患者提供了治疗机会。

4参考文献

1Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，etal.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASC Ⅱ)〔J〕.J Vasc Surg，2007；45(1)：S5-67.

2Slovut DP，Demaioribus CA.Hybrid revascularization using silverhawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limb salvage〔J〕.Ann Vasc Surg，2007；21(6)：796-800.

3Kang JL，Patel VI，Conrad MF，etal.Common femoral artery occlusive disease：contemporary results following surgical endarterectomy〔J〕.Vasc Surg，2008；48(4)：872-7.

〔2014-03-19修回〕

(编辑袁左鸣)