经方临证应用举隅*

沈 佳史爱武

（1.江苏省第二中医院，江苏 南京 210017；江苏省南京市妇幼保健院，江苏 南京210004）

经方临证应用举隅*

沈 佳1史爱武2△

（1.江苏省第二中医院，江苏 南京 210017；江苏省南京市妇幼保健院，江苏 南京210004）

经方 临证 小半夏加茯苓汤 五苓散 金匮肾气丸 厚朴生姜半夏甘草人参汤 黄芪桂枝五物汤

《伤寒论》、《金匮要略》诸方，以其配伍合理、疗效较高而被历代医家所习用，并尊称为“经方”，只要方证相应，往往效如桴鼓。笔者在学习经方的过程中，也对此渐有体会，下面就不揣浅陋，介绍几则应用经方的验案，以见一斑。

1 小半夏加茯苓汤合五苓散案

患某，男性，46岁。2005年3月29日初诊。患者B超查出“右肾积水，右输尿管上段结石伴梗阻，上段输尿管扩张（2.0 cm×1.5 cm）”。现症：上腹部振水声，大便干结如羊屎状。舌淡薄白而润，脉弦缓细弱。此胃有停饮，下焦湿阻之象，拟小半夏加茯苓汤合五苓散：法半夏15 g，生姜10片，茯苓30 g，猪苓15 g，泽泻18 g，白术15 g，桂枝10 g，太子参18 g，3剂，水煎服。药后症减，大便已畅。但因公出差停药，前症又有反复。舌脉如前。上方太子参减为15 g，加炙内金10 g，7剂。药后诸症消失。后转他方治疗肾积水与输尿管结石。

按：患者虽检查为肾积水、右输尿管上段结石伴梗阻，但现症为上腹部振水声与大便干结，此类刘渡舟在《刘渡舟伤寒临证指要》［1］一书中所言之“水秘”也。然刘老对于水秘所出方为苓桂术甘汤与真武汤交替服用，本案则以小半夏加茯苓汤合五苓散施治，然从水饮论治，则虽二实一也。上腹部有振水声，为胃有停饮的明证。弦脉主饮，更是佐证；而脉虽弦缓，又带细弱之象，提示尚有气虚。其不可解者，大便干结如羊屎也。疑为《伤寒论》阳明篇中所说的燥屎内结之阳明腑实证，而阳明腑实证除了大便不畅外，尚有腹胀之征，此处并无。如果一方面因胃有停饮，阻滞气机，胃气因之不降，则肠腑传导也会进而因之失常。加之脾气不足，气虚则推动无力，亦是导致大便秘结的原因之一。再结合患者的B超检查结果，提示其下焦水湿停聚，故而辨为“胃有停饮，下焦湿阻”，患者虽无“眩悸”，但表现为上腹有振水声，颇类“膈间有水”之述，故选小半夏加茯苓汤，另因下焦湿阻，膀胱气化不利，脾气虚弱，故选具有助气化、健脾气的五苓散合用治之，药后果效。方仅3剂，未用通便之品，而大便即畅，经方之威，于此可窥一斑也。

2 金匮肾气丸案

患某，女性，54岁。于2011年12月26日初诊。患者体弱多病，曾因脑后时晕，查头颅CT正常。原有足冰，服某中医方好转。现右小腿“冒火”，上半身喷火之感，无汗。易于口腔溃疡，舌体胖大，苔润，脉细弱。此真寒假热，拟温潜之剂，金匮肾气丸出入：黑附片15 g（先煎），肉桂10 g（后下），熟地黄15 g，山茱萸肉30 g，茯苓15 g，生山药15 g，泽泻15 g，黄柏15 g，砂仁10 g（后下），川怀牛膝10 g（各），生牡蛎30 g（先煎），炙甘草15 g，10剂。半年后随访，右小腿冒火消失，口腔溃疡未作。

按：肾气丸一方，出自医圣张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。其中的“八味肾气丸”，即肾气丸，因药共八味，故称“八味肾气丸”，又因出自《金匮要略》一书，故又名金匮肾气丸，具有温阳补肾之功。本案虽表现为身体多处有“火”，不是“冒火”，就是“喷火”，似乎“火势”很甚，但一来久病热而无汗，且无感寒史，故既非风寒束表之热，亦非能迫汗外泄之热，所以，与实热证无关；二来，患者之舌（舌体胖大，判为阳虚，其实不是笔者独创，而是笔者学习火神派的经验而来［2］）脉明显提示有阳气不足之象，故舍症而从脉，断为真寒假热。方以金匮肾气丸，固肾阴，敛肾阳，并用牛膝与牡蛎引热下行，潜阳入阴，令真阳得充，阴寒自去，而相火自敛，不致外发为病。同时方中之黄柏、砂仁、炙甘草3药又是封髓丹一方，亦有固阴潜阳之功，可助肾气丸更好地发挥作用。

3 厚朴生姜半夏甘草人参汤案

患某，女性，41岁，因“腹胀痛间作2年余，食欲不振2月”于2008年9月1日入院，住院号17359。患者2年前始出现腹胀、胀甚则痛，饭后为甚，嗳气频仍，得嗳气及矢气后腹胀可缓解，无反酸，无恶心呕吐。曾至淮安市中医院查胃镜为慢性浅表性胃炎，并查肠镜示结肠息肉，息肉已行肠镜下治疗。2年来间断服用中药汤剂，腹胀未见明显改善。近2月来，患者自觉食欲不振，腹胀，胀甚则痛，每于傍晚时明显，夜间尤甚，伴有畏寒。有“剖宫产”史。舌体胖大边有齿痕，质淡紫，舌下青筋粗涨，苔薄白腻，脉缓弱。予附子理中汤合失笑散加味以温阳活血，理气除胀。方药为制附片30 g（先煎），炮姜15 g，党参15 g，白术12 g，砂仁12 g（后下），川朴15 g，腹皮12 g，法半夏12 g，焦楂曲各15 g，失笑散20 g（包煎），炙甘草3 g，4剂。药后畏寒较前明显减轻，仍腹胀，傍晚时明显，夜间尤甚，次晨消失。胃镜病理示：胃窦、胃角轻度慢性浅表性炎。舌脉如前，转方厚朴生姜半夏甘草人参汤加减以理气除胀，活血温阳，因住院代煎药，将生姜易以干姜、砂仁。方药为厚朴25 g，干姜15 g，法半夏15 g，党参6 g，砂仁15 g（后下），制附片30 g（先煎），失笑散20 g（包煎），炙甘草6g，5剂。2008年9月8日2诊，患者述服上方首剂后腹胀即消失，2剂因食苹果而腹胀稍起，9月7日入夜腹胀复作。9月8日出院，入晚未发，复来求方回家。询之，畏寒消失，口苦基本消失，食欲欠振，已知饥，稍难入寐，右脉稍弱。前方稍作增损：厚朴25 g，生姜15 g，法半夏15 g，党参6 g，制附片10 g（同煎），失笑散20 g（包煎），生山楂30 g，神曲15 g，炙甘草3 g，10剂。2008年9月20日电话随访，其夫代述，腹胀大减，发作不多，纳可，前方小其制。方药为厚朴18 g，生姜15 g，法半夏15 g，党参6 g，制附片15 g（同煎），失笑散20 g（包煎），焦楂曲各15 g，炙甘草3 g，14剂。半年后回访，病愈未作。

按：患者初诊时根据其腹胀于傍晚及夜间明显，舌体胖大，边有齿印，脉弱，并有畏寒，而判为中阳不足，且据舌有紫气断为兼有瘀血，似乎不错，且用附子理中汤合失笑散后，畏寒明显减轻。惟难解者，腹胀如故。细思此腹胀历经2年，诸药不效，当有隐情。再观其腹胀多嗳气，且得嗳气及矢气后则适，是脾虚中并有中焦气滞之证，而于傍晚及夜间明显者，是阴盛更碍气机运行也。故改用厚朴生姜半夏甘草人参汤以理气除胀为主，兼以温阳。本方出自《伤寒论》第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。根据经方大家郝万山教授在其视频讲课中提到的经验，用本方治疗腹胀属脾虚气滞者多验。故参考其经验以用之，并因本例有中阳不足，仍加附子以温阳。一剂即症状消失，可见确如前人所述，经方只要运用得当，收效较快。且二诊方与初诊方药味相差无几，主要在于厚朴及党参的用量不同，可见由于药物用量的变化，而使治疗出现了戏剧性的变化。惟患者不遵医嘱，自食苹果后症状又发，说明苹果之类的水果，食后一方面易于生湿，阻碍气机，另一方面易于伤寒，令中阳更损。故继守方守法，终得痊愈。另外，本案中附子的用法与一般教材上不同，没有先煎，而是同煎。这不是笔者的创新，四川杨德全先生认为小量制附子（15～20 g）不必先煎久煎，可与他药同煎30 min即可，而陈国恒则认为制附子不超过15 g勿需先煎［2］，另外，也与笔者亲身试服附子饮片有关［3］。

4 黄芪桂枝五物汤案

患某，女性，51岁，2003年10月21日初诊。有“颈椎病”史4～5年。右手背麻20余天，与活动无关。并有右肩后疼痛，但肩关节活动亦正常，晨时醒后周身微汗出，出时心烦意乱，早上有头晕，纳可，二便调，舌淡红苔润，脉弦细，左滑。此金匮所言之血痹也，拟芪桂五物汤加味：生黄芪40 g，桂枝12 g，生白芍12 g，生姜15 g，大枣7枚，当归9 g，7剂。10月31日2诊，药后有效，继进7剂。随访得知己病愈。

按：该患之右手背麻与右肩疼痛，类属西医之颈肩综合征，然治疗用药未从通经活络着手，而用黄芪桂枝五物汤者，以中医治病，多从症状表现入手以察病机，只要方证相应，则自有效。《金匮要略》云“血痹……外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。其“身体不仁”，即为肢麻之谓也。本例以右手背麻为主诉，且本例苔润，脉弦细，是有气血不足，故辨为“血痹”，用黄芪桂枝五物汤以调营血，和卫阳，正是对证之方。又因其晨四五时（寅时，五行为木，在脏配肝）醒后汗出，出时心烦意乱，并有早上头晕表现，故加当归以养肝血，兼可活血通脉也。

5 总 结

从以上所举4则验案可以看出，一方面，对于一些临床疑难病或顽固性疾病，可以根据六经辨证的方法运用经方加减治疗；另一方面，在临床应用经方时，关键是要做到方证相应，或者根据病机相符的原则运用经方，这样才能取得较好的疗效。

［1］ 陈明，刘燕华，张保伟．刘渡舟伤寒临证指要［M］．北京：学苑出版社，2002：106

［2］ 张存悌．中医火神派探讨［M］．北京：人民卫生出版社，2007：268，272-273.

［3］ 沈佳．麻黄附子甘草汤应用心得［J］．国际中医中药杂志，2012，34（9）：859.

R289.5

A

1004-745X（2015）07-1309-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.075

2015-04-03）

第二批江苏省优秀中青年中医临床人才研修项目（苏中医政〔2012〕51号）

△通信作者（电子邮箱：njshenjia@163.com）