华明珍教授从脾论治心悸理论初探*

何蕾

（山东省济南市中医医院，山东 济南 250012）

·专家经验·

华明珍教授从脾论治心悸理论初探*

何蕾

（山东省济南市中医医院，山东 济南 250012）

脾 心悸 心脾两虚 华明珍

华明珍教授从事中医临床工作50年，医术精湛，医德高尚。其为全国第四批及第五批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师及博士生导师。笔者做为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，有幸师承华明珍教授学习、侍诊，亲聆恩师教诲，获益良多。华教授中医理论扎实深厚，临证诊病，审证求因，辨证精准，立方遣药，灵活精妙。在心悸病证的临床诊治中，华教授认为心脾两脏母子相系，气血互动，经脉相连，脾与心在生理、病理上互相影响，息息相关，治疗心悸注重从脾论治，效果显著。

心悸包括惊悸、怔仲，是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证［1］。金·成无己《伤寒明理论》中对心悸的定义为“悸者，心忪是也。筑筑惕惕然动，怔怔忪忪不能自安者是也”［2］。现代医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞及心功能不全、神经官能症等都可以归入心悸范畴辨治。心悸之证，有轻有重，有短暂阵发者，有发作无休止者，华明珍教授认为其发病或由惊恐恼怒，动摇心神以致心神不宁；或由久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养而发。本病与精神因素、气血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血内阻等有关，虽有实证、虚证之分，但临床多见虚证和虚实夹杂之证。而无论虚证还是虚实夹杂，追根溯源，心悸之发病与脾脏功能失调关系最为密切。

1 心与脾相关的生理、病理基础

华教授指出心居于上焦，脾居中焦，虽然从形体上看，两者以膈为界，互不相连，但二者之间以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系，在生理结构上手少阴心经与足太阴脾经经气互通，相互影响。心主血，脾统血，血成为心脾相关的重要媒介；脾胃居心下，脾土赖心阳温煦，方能运化水谷，胃阳得心阳温煦，则能腐熟水谷，而脾胃纳运正常，则气血生化有道，心之气血也得濡养，则心阳愈壮。

在五行关系中，脾属土，心为火，心为脾之母，脾为心之子，心与脾母子相生，相互为用。母子为病，皆可相互传变，脾胃虚弱，子盗母气则子病及母，母气亦虚。华教授分析倘若心气、心阳不足，火不暖土，则脾失健运，使得水谷精微化生不足，气血衰少，此为“母病及子”。而脾胃虚弱，气血生化乏源，心无以养，致心脾两虚，或脾虚不运，痰湿水饮内生，循经脉上凌于心，或脾虚不运，宗气不足，运血无力，瘀血阻滞心脉，乃为“子病及母”。正如《针灸甲乙经》有“脾病则上母不宁”之说。因此心与脾的关系无论在生理上还是在病理上都极为密切，此皆为华教授从脾论治心悸的理论依据。

2 脾病致悸的发病机理

心主血脉，“脉者，血之府也”，脾胃为后天之本、气血生化之源，所以华教授认为心中气血之盈亏，实由脾胃之盛衰来决定。阴阳互根，心阳之强弱，根于心血之盈亏，亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱，气血化生乏源，心血亏虚，心失所养，其温煦功能减弱，则可致心阳虚衰，阳虚心无所主，心悸乃由内生，正如《丹溪心法·惊悸怔忡》中云“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。

脾在志为思。华教授认为现今社会人们工作紧张劳累、生活琐事繁多，心理压力大，长期忧思不解，劳伤心脾，阴血暗耗，心神失养而成心悸。此外华教授指出现代人往往因为工作关系及不良生活习惯，饮食不节，或饥饱无常，或过食肥甘醇酒，亦可损伤脾胃，正如“饮食自倍，肠胃乃伤”之说，脾胃不运，气血化生乏源，血脉不充，心失营血充养，则发为心悸。

脾主运化水液，能把人体所摄入的水谷精微经过吸收和转化以达到滋养、濡润全身的作用，正所谓“水精四布，五经并行”。若脾运化水液的功能失调，水液不能被正常的布散而停滞于体内，便会产生水湿、痰饮等病理产物，痰饮不化，痰饮之邪循心脾互通之经脉上凌于心，心阳受水湿、痰饮之阴邪困扰，心阳不能温煦推动心之正常功能，亦可发为心悸。

此外痰火扰心、瘀血痹阻之心悸，华教授认为也可追溯到脾病的根源。思虑伤脾，思则气结，气机郁结化火，脾主运化水液之职失司，水饮停聚为痰，痰火互结上扰，心神不宁而发心悸；忧思恼怒，肝郁脾伤，气血运化衰少，气不行血，脾不运化水饮，聚饮为痰，痰浊饮邪阻滞经脉，血运受阻，皆可促使瘀血形成，瘀血内生，气血失畅，心脉阻滞，亦可为悸。

3 心悸治疗应以脾胃为重

虽然心悸的治疗多根据辨证论治有滋阴清火、温补心阳、化气行水、活血化瘀、清热化痰兼以宁心安神等治则［3］。而从脾与心悸的发病关系上来看，华教授指出治悸应以脾为重中之重，注重调理脾胃之气不失为有效及治本之法。正如《备急千金要方》云：“心劳病者补脾气以益之，脾旺则感于心矣。”［4］

脾病所致之心悸，临床往往表现为以脾气、脾阳虚为基础，同时兼见心血不足、心气亏虚之证为主，典型临床表现为心悸气短，失眠多梦，并伴有神疲乏力，健忘、眩晕，面色无华，口唇色淡，纳呆腹胀，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证多属于气血不足、心脾两虚之证，华教授善用益气健脾、补血养心之归脾汤为基础方治疗。“脾藏营，营舍意”，归脾汤意在补脾之营，如王旭高所言“思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气。归脾汤补脾之营也；补中益气汤补脾之气也”［5］。华教授指出方中人参、白术、黄芪、当归补气健脾，滋养阴血，为治脾虚血少之本的主药。脾营旺则心血自充，心神得营血充养，则悸动可止，且方中茯神、龙眼肉、酸枣仁、远志等都是养心安神之品，故本方用于脾虚营血亏少所致之心悸尤为相宜。临证应用时，如气短乏力等气虚症状甚者，可加重人参、白术、黄芪、炙甘草的用量，并少佐肉桂，取少火生气之意；汗出肢冷，神疲，脉结或代等脾阳虚衰累及肾阳亏虚者，可加制附子、肉桂温肾阳以助脾阳之运化；心烦、口干、口渴等心阴不足者，可加麦冬、生地、沙参、玉竹、五味子滋养阴液；纳呆腹胀、不欲饮食者，可加陈皮、枳壳、谷芽、麦芽、山楂、神曲、鸡内金行气和胃、消食导滞；虚烦不眠、多梦者，可加合欢皮、夜交藤、柏子仁、龙齿、珍珠母养心镇惊安神；虚阳外越，自汗、盗汗者，加麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗。

由于脾阳虚，运化失常，水湿不运，饮邪停滞，而见心悸气短、微喘、头晕目眩、胸脘满闷、恶心吐涎、纳少便溏、下肢浮肿之悸，则为阳虚水泛、水气凌心之证，华教授认为此证之悸，仅仅用补脾之营、健脾之气的方法，已不能治疗水湿之邪，此时宜合用温阳化饮、健脾化痰之苓桂术甘汤，除痹阻心脉的痰饮阴邪以通利心阳，有助于心阳的恢复，此亦为“寓通于补”之意。

心悸之阴虚火旺证，治疗多以交通心肾为主，而华教授认为脾升胃降，脾胃为人体气机升降的枢纽，亦为心肾相交的枢纽。在交通心肾的治疗基础上，注重调理脾胃，酌加补气健脾、行气调中之药，使之坐镇中洲，运化如常，转枢有权，脾胃升降协调，则人体气机升降有序，心肾交通，水火既济，有利于心肾不交之心悸之证的恢复。正如《证治准绳》中指出“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也”。

此外，华明珍教授指出脾虚气弱而致营亏血少、气血不足，脾阳不运之痰饮内阻，往往导致血运失畅，瘀血内生，尤其强调在病程较长的病例中，不能忽视瘀血对心悸病情的影响，可视具体病情酌加丹参、三七粉、桃仁、红花等活血化瘀之品，祛瘀通阳，以利心悸向愈。华教授也指出，在调补脾胃中要注意补而不滞，既不能碍胃，又不可恋邪，脾胃健运，则可化源充足，以致气血生，津液足，精气复，心悸之疾才可不复发而趋痊愈。

4 验案举隅

患某，女性，57岁，2014年5月26日就诊。心悸反复发作半年，加重1月。半年前劳累及情绪波动后出现心慌心悸，偶伴有胸闷气短，无胸痛，自服养心氏症状略有减轻。1月前劳累后感心慌加重，自觉心中空落感，心慌心悸时作，胸闷气短，活动后尤甚，善太息，神疲乏力，倦怠懒言，头晕，时有汗出，纳呆食少，失眠多梦，大便溏，舌淡，苔白，脉细、结代。查心电图示：频发室性早搏。既往有高血压病史5年余。华明珍教授诊断为心悸，证属心脾两虚，治以益气健脾、补血养心，方选自拟心悸方加减。药物组成：太子参18 g，黄芪24 g，白术10 g，当归15 g，木香6 g，龙眼肉10 g，酸枣仁24 g，远志10 g，五味子10 g，珍珠母18 g，夜交藤18 g，龙齿18 g，丹参15 g，炙甘草10 g，苦参12 g，龙骨18 g，牡蛎18 g。3剂水煎分服。2诊：患者诉服上方后心悸稍安，胸闷气短减轻，自觉四肢沉重乏力，前方加白扁豆10 g，薏苡仁18 g，继服5剂。3诊：患者心悸、胸闷气短明显好转，纳食睡眠改善，无明显汗出，脉细，前方去龙骨、牡蛎，白术加至15 g，继服7剂。4诊：患者诸症基本消失，脉平。复查心电图示：正常范围。前方继服7剂巩固疗效，随访3月未再复发。

按：此患者因劳倦伤脾，脾运失常，气血生化不足，心失所养，故出现心悸；血亏气虚，故神疲乏力，少气懒言、气短；气虚不能外固其表，浮阳外越而汗出；脾阳不运，无以温养于心，心气亏虚，心脉闭阻，故见胸闷，心中空落感；血虚不能荣养心神、脑窍，故头晕、失眠多梦；脾主四肢，脾虚失运，湿浊阻滞，故见乏力、四肢沉重；脾胃虚弱，脾不运化水谷，故见纳呆食少，大便溏。治疗以益气健脾、补血养心为本，兼以潜阳、化湿、安神之法，方中太子参、黄芪、白术、炙甘草健脾之气助脾运化，当归、龙眼肉养血安神，补益心脾，酸枣仁、远志、夜交藤、珍珠母、龙齿宁心定志，养心安神，龙骨、牡蛎、五味子收敛止汗，苦参、白扁豆、薏苡仁清热化湿利水，木香、丹参理气醒脾，活血通络。方与证对，则患者气血得复，脾运健旺，血脉充盈，心血充盛，湿浊得化，浮阳收敛，心神得养，心悸自平，诸症得愈。

［1］ 张伯臾.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2003：103.

［2］ 成无己.伤寒明理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1990：810.

［3］ 周仲英.中医内科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：126-135．

［4］ 唐·孙思邈.备急千金要方［M］.太原：山西科学技术出版社，2010：386.

［5］ 柳宝诒.柳选四家医案［M］.北京：中国中医药出版社，1997：149．

R249.8

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1004-745X（2015）07-1184-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.020

2015-03-12）

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作