清代医家汪赤厓经方辨治疑难重症医案举隅*

陈永灿 白 钰

（浙江省中医药研究院，浙江 杭州 310007）

·医籍研析·

清代医家汪赤厓经方辨治疑难重症医案举隅*

陈永灿 白 钰

（浙江省中医药研究院，浙江 杭州 310007）

清代医家汪赤厓著《赤厓医案》，择录治验80余则，其特点是所选医案多系重危和疑难病症，是一部颇有价值的医案著作。笔者在研读《赤厓医案》的基础上，认为汪赤厓善辨疑难病，善救危重病，还善用经方。文章列举五苓散、四逆汤加人参、大柴胡汤、小承气汤、麦门冬汤、四逆散、酸枣仁汤等经方辨治疑难重症医案9则，并加按评述。这对当今中医急症临床具有借鉴意义。

汪赤厓 经方 疑难重症 医案

汪赤厓，名廷元，字瓒禾，“赤厓”是其号。汪氏系安徽歙县人，约生活于清康熙末年至嘉庆初年（一说生于1723年，卒于1800年）。汪赤厓是清代医家，著有《赤厓医案》。

《赤厓医案》系将《新安医案摘录》和《广陵医案摘录》合集一书，凡二册，不分卷，现藏于浙江省中医药研究院图书馆。据《中国中医古籍总目》载，国内仅此一家珍藏，乃清乾隆四十七年壬寅（1782年）刻本。该院盛增秀先生以此为蓝本，专题整理，编撰《赤厓医案评注》［1］。笔者曾查《中医人物词典》，谓“汪廷元”条：“清医家。字瓒和。安徽歙县人。以儒医著名于当地。撰有《广陵医案》《新安医案》等，今未见。”［2］其中“瓒和”应为“瓒禾”。《广陵医案》又名《广陵医案摘录》，《新安医案》又名《新安医案摘录》，合之即是《赤厓医案》，传世至今。汪赤厓行医数十年，积累有丰富的临床经验。笔者尝读其《赤厓医案》，发现汪氏中医学术丰厚，临床医术精湛，尤善辨疑难杂病，对救治危急重症匠心独具。金云槐在序中言“汪氏之于医，其用力为甚勤，宜其术之精矣”。汪氏自跋中亦谓“因摘其疑似难辨，稍能具手眼者，录什之一二”。

笔者体会，汪氏辨治难病，救治急症，还喜用经方，疗效确实。汪赤厓不仅熟稔《伤寒杂病论》，而且能领悟仲景学说，临证活用经方。程瑶田在序中指出：先生“既以张仲景为太宗师，而更出入于百家之说以博其趣”。汪氏辨治处方，主张灵活应对，特别强调变通。他在《赤厓医案》中指出：“医家贵能变通，不胶于古而亦不谬于古，乃可与言仁术。”又说：“夫病有前后寒热之异，治有终始补泻之殊，因时变通，不宜执一。”并感叹：“故症同诊异，攻补殊施，不然刻舟求剑，鲜有不误者矣。”汪氏崇尚仲景，应用经方，同样贵在变通。他说：“此可见仲景心法，活泼泼地。有谓仲景之书，不专为伤寒设者，今以治杂病，用之多验，其理固一以贯之矣。”笔者以为，清代医家汪赤厓活用经方辨治疑难重症的经验，对当今临床极具启发意义，值得借鉴参用。现举汪氏医案若干如次。

1 五苓散治热病，日饮冷水二十余碗而色黯神倦

张尔公兄，山西人，贩卖皮货，九月初旬抵徽，时同事两人皆病，医以热病治老者，至七日而死矣。其壮者始延予视。头上微热，懒言倦卧，小溲短而色赤，日夜饮冷水二十余碗，两眼眶手爪甲鱼际皆微见青色，脉则细弱而数，予审视之，是必先服表汗清热之药，外亡津液而水无以制，故渴饮而溲少，邪热未除，而中寒已生，故脉虚而色黯。遂用五苓散桂枝易桂，加麦冬、干姜。服后小溲长而渴减半，再剂则绝不饮冷，神气大转，竟霍然以起矣。

按：《伤寒论》第71条“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。第72条云“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。第74条云“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散是仲景治疗太阳蓄水证的主方，药用猪苓、泽泻、白术、茯苓和桂枝，功能化气行水，兼以解表。今患热病，微热，小便不利，消渴等，其临床表现与五苓散证相似，然又有懒言倦卧，脉细弱而数，眼眶爪甲青黯，乃误用发汗，已耗津液，伤及中阳所致，故汪氏用五苓散去桂枝，加肉桂、干姜、麦冬，既化气利水，又温中益津，药证合拍，收效颇捷。此活用经方之范例也。

2 四逆汤加人参治阴盛隔阳，似疟非疟

巴滨上翁，八旬外尚能生子，禀受异人，平日惟多痰火。偶因如君病，忧思辛苦，一日忽然寒战，又即发热烦躁，时气候已凉，翁单衣尚不能耐，正有思坐卧泥井中之状，脉弦大而疾，重取空虚，诸令嗣欲作疟治，予执不可，曰：此乃阴盛隔阳，真元欲脱之象，宜用四逆汤加人参，为对症之方。温服一剂而平，三剂而病旋已。

按：《伤寒论》第11条云“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。张仲景以患者喜恶，来辨寒热真假，于临床实践有指导意义。对于疑难重症，病情更为复杂多变，寒热真假确实难辨。患者“忽然寒战，又即发热”，症如疟病。“时气候已凉，翁单衣尚不能耐，正有思坐卧泥井中之状，脉弦大而疾”，貌似阳热极盛，而汪氏透过表象，摸准本质，因脉“重取空虚”，《素问·脉要精微论》谓脉“大则病进”，汪氏判断“此乃阴盛隔阳，真元欲脱之象”，径用经方四逆加人参汤，回阳救逆，益元固脱，其胆识非同凡响。

3 大柴胡汤加减治疫病，从症不从脉

邑尊桐岡王公，署中谭幕友病疫，神昏谵语，身热恶热，口苦耳聋，扬手掷足。医以阳症阴脉为难治，公乃延予。予曰：此脉厥也。邪在少阳阳明，热盛气壅，故脉厥。但时疫与伤寒所受不同，诸名家论之祥矣。临症制宜，不可拘执。如此脉症，当兼清下以解其毒，可无忧也。公问愈期，予曰：七日可愈。遂仿大柴胡汤，柴胡、黄芩、芍药、枳实、石膏、大黄，为之两解，果如期而愈，公其是加敬焉。

按：大柴胡汤为仲景治少阳兼阳明里实证所设，疏和少阳，兼下里实，药用柴胡、黄芩、大黄、枳实、芍药、半夏、生姜、大枣。今患非伤寒，而是时疫，且是温疫重症，高热脉厥，汪氏认为此“邪在少阳阳明，热盛气壅”，识证当从症不从脉，治疗仿仲景大柴胡法，但不可拘泥，不忘清泻解毒。治疫祛邪务尽，保津为要。故用大柴胡汤，去半夏、生姜、大枣偏于温燥伤液之品，开启枢机，通腑解毒，加石膏辛寒清热，合大黄解毒通下。如此活用经方，用治疫病，郁结散，热毒清，如期而愈。

4 小承气汤加味治咳嗽，潮热

曹尊山翁四乃郎，年近三十，胸膈不宽，胃口隐隐作痛，嗽不绝声，痰多，颊赤，至午后则发热咽干。歙之名医，皆以虚怯难疗。近则食少而胀，肉削神疲，已逾三月矣。予为诊之，左手软弱，右寸关滑数，不似真损之脉，形虽瘦而色不夭。予曰：诸医云何？伊谓：诸公以久咳痰多为肺损，食少肉削为脾损，颊赤发热咽干为肾损，且以胃口胀痛，必至呕血死，不知犹有可救否？予细询起病之由，所嗜之物，伊云：前曾食过牛肉二次，后半月即病，因以手按其胃脘则痛甚。予恍然曰：子病得之食毒牛肉，肉积不化，故胃口胀痛，积久成热，而咳嗽、潮热诸病生焉。子不记忆，医不详问，妄言虚劳，是谓实实，以至酿成大患，尪羸至死，尚不觉悟，予今为子逐积，则诸病可已。遂以小承气汤加牛骨灰、山楂炭下之。次日黎明，其兄叩门告予曰：昨药真神丹也，服后腹作阵痛甚厉，顷欲大便，所下皆紫黑秽腐，胸膈宽快，热嗽顿减矣。再与平剂调养，未浃旬，人已脱然，故药惟期对症，如以匙勘钥，其效之神速如此。

按：前贤云“大实有羸状，至虚有盛候”，讲的是临床辨证并非按部就班式那么简单，除寒热真假外，虚实同样有真假。从本案患者的症状看，病象极似虚劳。汪氏诊之，“左手软弱，右寸关滑数，不似真损之脉，形虽瘦而色不夭”，细问病由，辨为“食毒牛肉，肉积不化，故胃口胀痛，积久成热，而咳嗽、潮热诸病生焉”，予“逐积，则诸病可已”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”今虽有食积，但形体偏弱，故汪氏改用经方小承气汤消积导滞，“遂以小承气汤加牛骨灰、山楂炭下之”。积去脾运，诸症向愈。汪氏的确是善辨疑难重症、善用经方的高手。

5 麦门冬汤治虚怯喘泄

曹亲母安人，年已四旬，嗽急而喘，颊赤鼻扇，片刻不能伏枕，每日约进稀饭碗许，肌瘦便泄。前医率用滋阴泻火，不顾元气之虚。故病日以深，此皆王氏《名医杂著》一偏之见，印定后人耳目，其贻患至今不息，良可悯也。今脉虚软而数，遂与《金匮》麦门冬汤，人参、炙粉草、麦门冬、半夏、北五味、茯苓、大枣、秔米，以甘补母，喘泄俱减，饮食亦入。1个月后，偶尔劳动，痰喘复作，又不得卧，前方加百合、阿胶，是夜安寝，月余即愈。

按：本案虚怯喘泄，病情已重，单施滋阴，回春乏力。汪氏深谙仲景学术，仿治“肺痿”法，认为元气亦亏，需气阴双补。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云“脉数虚者，为肺痿”。又云“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。汪氏指出“今脉虚软而数，遂与《金匮》麦门冬汤”。以麦门冬汤加北五味、茯苓，健脾运，养肺阴，降逆气，喘泄因补而愈。

6 四逆散治畏寒，腹痛，四肢厥逆

程渭年兄乃室，十月间觉身微热，后复畏寒，腹痛，手足厥冷，神倦不支，医疑其受寒，投温热之剂不安。其家因伯姒病略同，药无少异，新丧未久，遂惊疑失措。罗衡书兄与伊有渭阳之亲，因作札延予，予甚怪之，曰：症似阴寒，脉似疟疾，温补可效，又何以加此，必体虚受邪，阳陷阴中，故阴阳之气，不相顺接，乃热厥也。仲景四逆散，以此的对。照方服之，手足即渐回温，腹痛畏寒大减。次早即能起床梳洗，再剂即愈。

按：《伤寒论》第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也”。既言“厥”之主症，又论“厥”之病机。明代医家李中梓亦谓“惟气不宣通，是以厥冷”。本案患者畏寒，腹痛，四肢厥冷，看似寒证，实为气结热郁之厥。《伤寒论》第318条“少阴病，四逆，其人或渴，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。汪氏熟读仲景方书，融会仲景心法，临证辨疑释难，处方切中肯綮。四逆散药用柴胡、枳实、芍药和甘草，行气解结，透散郁热，和解缓急。郁散气达，厥冷自转，果获速效。

7 越婢汤合麻黄附子汤治肿满，痰喘，畏寒

王惟馨翁病肿满，痰喘，昼夜不能伏枕，已阅两月。服五苓散、五皮饮、金匮肾气丸，皆无效，就予诊治。时在四月既望，天气已热，伊犹披羊裘，戴毡帽，尚凛凛有畏寒状，脉皆浮弦而紧。予曰：医谓诸湿肿满，故用五苓、五皮；又谓脏寒生满，故用金匮肾气，而不知其脉浮紧为太阳风水，宜开鬼门，不当洁净府也。用麻黄、附子、杏仁、茯苓、甘草、生姜、大枣，二剂溱溱汗出，痰喘浮肿顿平，遂不复畏寒，而衣帽已除矣。

按：本案患者病肿满，痰喘，利水、温肾等法无效，汪氏辨为“太阳风水”，“宜开鬼门”，立方遣药以宣肺发汗为主。《金匮要略·水气病脉证并治》云“风水，恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”。仲景治疗水气病，尚有麻黄附子汤、杏子汤、甘草麻黄汤。今水肿，畏寒尤甚，里无郁热，兼有阳气不足，故取越婢汤去石膏，合麻黄附子汤加杏仁、茯苓，宣肺发汗，助阳利水。“二剂溱溱汗出”，诸症悉平。

8 理中汤治暑月霍乱转筋

王芝山兄，暑月霍乱，医以循常治之，不应。予往视时，两目眶陷下，声音不扬，舌淡无苔，身汗自出，手足转筋不已，脉亦无神。此得之劳心，且内复伤于暑而致然也。予以暑气为轻，伏阴为重，且真气内亏，非参莫救。与人参、附子、炮姜、白术、扁豆、茯苓、肉桂、木瓜，此仿大顺浆水，亦仲景治霍乱例法也。应手而愈。次年复病，将毋同，亦用向法效。

按：仲景治霍乱有用理中丸者，有用四逆汤者，如《伤寒论》第386条“霍乱……寒多不用水者，理中丸主之”。《伤寒论》第389条“既吐且利，以便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。霍乱乃吐泻重症，本案患者虽暑月得病，但目陷、声弱、转筋、脉微，已属危急，汪氏认为“暑气为轻，伏阴为重，且真气内亏，非参莫救”，故取理中丸、四逆汤加肉桂、茯苓、扁豆、木瓜，扶元和中，回阳救急，应手而愈。

9 酸枣仁汤加味治痰嗽，不食，不寐，不大便

白公夫人，体素厚，偶因菀结，遂干咳无痰，不饥不食，大便不通，终夜不寐，常绕内宅而走，如此十昼夜，人亦不倦。镇江一医，劝进附子理中汤。予曰：今左脉弦大，右脉数大，乃阳亢阴虚，燥火内扰，安有温补之理？与《金匮》酸枣仁汤加当归、白芍、麦冬、麻仁、小麦，一饮即效，三饮而诸病良已。

按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云“虚劳，虚烦不得眠，酸枣汤主之”。酸枣汤又名酸枣仁汤，是仲景治疗不寐的名方，药用酸枣仁、知母、茯苓、川芎和甘草，功能养阴清热，安神除烦。本案患者不食、不寐、不大便十有余日，干咳，“人亦不倦”，汪氏凭脉辨证：“今左脉弦大，右脉数大，乃阳亢阴虚，燥火内扰。”用经方酸枣仁汤养血安神潜阳，加当归、白芍、麦冬、麻仁、小麦，以增加养阴润肠之功而取效，切不可妄用温补。

［1］ 盛增秀.赤厓医案评注［M］.北京：人民卫生出版社，2014：3.

［2］ 李经纬.中医人物词典［M］.上海：上海辞书出版社，1998：286.

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1004-745X（2015）07-1203-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.028

2015-04-01）

浙江省科技计划中医学术传承创新人才团队建设（2013F20006）