北京市城区家庭医生式服务开展现况研究

王　彤，赵　岩，金光辉，刘英杰，邵　爽，杜　娟

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

北京市城区家庭医生式服务开展现况研究

王彤，赵岩，金光辉，刘英杰，邵爽，杜娟

目的了解北京市城区家庭医生式服务开展现况，为促进家庭医生式服务发展提供对策和建议。方法

家庭医生式服务;现况研究;专题小组访谈;北京

王彤，赵岩，金光辉，等.北京市城区家庭医生式服务开展现况研究［J］．中国全科医学，2015，18(28): 3413－3416.［www.chinagp.net］

Wang T，Zhao Y，Jin GH，et al.Current status of family doctor service system undertaken in Beijing urban area［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3413－3416.

自2009年我国开展了新一轮医药卫生体制改革以来，“保基本、强基层、建机制”工作取得了初步成效。随着医药卫生体制改革的不断深入，如何在确保医疗服务质量的前提下控制费用增长，成为了我国医疗卫生事业面临的重要问题。作为医疗保险和居民健康的双重“守门人”，全科医生的重要性也越来越突出。目前，我国许多地区都开展了家庭医生式服务试点工作，郑州、上海、青岛等地也相继建立了全科医生服务团队。北京市于2010年9月启动家庭医生式服务试点工作，计划到2012年底建成覆盖所有街道和乡镇的、以家庭医生责任制为核心的新型社区卫生服务网络。目前，从需方角度对家庭医生式服务进行探讨的研究较多［1－5］，但从供方即全科医生角度进行探讨的研究较少。本研究采用定性研究的方法，对北京市城区社区卫生服务机构的11名全科医生进行专题小组访谈，从全科医生的视角了解北京市城区家庭医生式服务的开展现况，以为今后家庭医生式服务的可持续发展提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象于2014年11月—2015年1月，采用目的抽样法，在北京市6个城区(西城区、东城区、朝阳区、海淀区、丰台区、石景山区)中抽取11家社区卫生服务中心/站，石景山区的社区卫生服务机构较少，故只抽取1家，其他5个城区均抽取工作开展较好和一般的各1家;在每个社区卫生服务中心/站中，随机抽取1名全科医生，最终纳入11名全科医生。纳入标准: (1)从事家庭医生式服务超过1年;(2)自愿参加本次访谈。排除标准:近1年内因进修学习等原因未在所属社区卫生服务机构从事家庭医生式服务工作。

1.2研究方法

1.2.1资料收集采用专题小组访谈法进行资料收集，访谈分两组，一组5人，另一组6人，两组访谈内容相同，访谈时间约为2 h。访谈提纲为:(1)家庭医生式服务的签约情况和签约居民特征;(2)家庭医生式服务团队配置情况和团队成员作用;(3)家庭医生式服务开展情况和成效;(4)家庭医生式服务的激励机制; (5)家庭医生式服务现存困难或问题。访谈开始前，由访问者向受访者说明研究目的和意义，经受访者同意后由本课题组研究人员对访谈内容进行记录并录音。

1.2.2资料整理与分析采用内容分析法，对资料进行整理和分析。反复听取录音材料，并将语言或非语言信息转化为文字信息，转录成访问记录;通过初步分析对访问内容形成大概印象，提取并记录资料中有意义的内容;最后进行编码归类、精简，提取访谈主题。

1.3质量控制为保证访谈质量，两次访谈的场所均为首都医科大学全科医学与继续教育学院专用会议室;研究开始前，对访问者和记录员进行技术培训;访谈过程中，经受访者同意后，采用录音加笔录的方式进行资料收集，以保证资料的完整性和准确性;资料分析过程中，反复听取录音材料，以保证信息真实、可靠。

2　结果

2.1受访者基本情况11名全科医生中，女9名，男2名;年龄为31～48岁，平均年龄为(39±4)岁;大专学历1名，本科学历8名，研究生学历2名;住院医师1名，主治医师7名，副主任医师3名。

2.2受访者所在社区卫生服务机构的家庭医生式服务开展情况11名全科医生中，来自社区卫生服务中心的有8名，来自社区卫生服务站的有3名。(1)服务对象:11家社区卫生服务中心/站的服务人口数为(0.67～12.00)万，签约率为30.0%～80.0%，服务对象以老年慢性病患者、孕产妇及儿童为主。(2)团队组成:社区卫生服务中心主要由医生、护士及防保人员组成;社区卫生服务站主要由医生和护士组成。4家机构配有中医科医生，1家机构配有返聘专家。(3)成员分工:医生为团队管理者和工作主要承担者，工作内容包括慢性病管理和治疗、用药指导、健康教育、随访、体格检查、宣传、讲座、书写健康档案;护士的工作内容包括预约、健康指导、档案整理、高危人群健康管理、电话随访、体格检查、宣传教育;防保人员主要负责健康人群、孕产妇、婴幼儿的健康指导，实际承担工作有限。(4)门诊服务方式:11家社区卫生服务中心/站中，两家安装了门诊预约叫号系统，并实行签约居民预约就诊、定向分诊、优先到签约医生处就诊、“一对一”诊室等制度;两家仅安装了门诊预约叫号系统，但未使用预约功能，不实行定向分诊;3家正在筹划安装此系统。

2.3访谈结果分析对访谈资料进行整理和分析后，共提炼出6个主题，分别为:(1)居民对家庭医生式服务的认识存在误区;(2)社区卫生技术人员不足，家庭医生式服务增加了日常工作量;(3)家庭医生式服务相关配套政策有待完善;(4)信息化建设水平有待提升;(5)重视基本公共卫生服务的同时，更应注重基本医疗服务能力的提升;(6)家庭医生式服务已初见成效。

2.3.1居民对家庭医生式服务的认识存在误区居民对家庭医生式服务的认识存在“家庭医生就是私人医生，就得提供出诊和上门诊疗服务，并且应该随叫随到”的误区。北京市家庭医生式服务强调在签约的基础上，为居民提供主动、连续的健康管理和慢性病管理服务;而患有慢性病的居民希望得到更精细的服务，得到更多的免费检查;健康人群对健康管理服务的需求不大。受访者J:“百姓容易对家庭医生式服务产生误解，以为家庭医生就是私人医生，可以提供上门诊疗服务。应纠正居民意识，强调主动服务是由固定医生和护士为其提供门诊服务和慢性病管理服务。”受访者K:“家庭医生的实际服务能力有限，不能为所有签约患者提供精细的服务。”受访者D:“健康人群的管理难度较大，因为其没有诊疗需求，定期电话随访容易招致厌烦。”

2.3.2社区卫生技术人员不足，家庭医生式服务增加了日常工作量11名全科医生均不同程度地表示社区工作繁杂，需要承担许多不同部门下发的工作，卫生技术人员不足，家庭医生式服务增加了日常工作量，身心疲惫。受访者E:“社区卫生服务机构留不住人才，因为工资少，除了吃饭和租房基本剩不下钱，护士一旦考取了资格证书就会选择到三甲医院就业。”受访者E:“60岁以上的居民每年要进行1次免费的体格检查，慢性病患者每年进行4次随访，这些资料都要进行电脑录入，特别耗时。”

2.3.3家庭医生式服务相关配套政策有待完善社区卫生服务机构的基本用药目录存在药品种类不全，规格、厂家与三级医院不同等问题;目前，医院和社区卫生服务机构虽然在带教、实习及人员培训上存在合作，但并未实现有效的双向转诊;现阶段北京市的医疗保险并未对家庭医生式服务实行付费，各区社区卫生服务管理中心需要根据签约率、居民满意度、慢性病管理率、健康宣教次数等指标，对社区卫生服务机构进行家庭医生式服务绩效考核，从原有人均收入中拿出一部分作为专项绩效资金，然后由各机构进行内部团队考核，从而指导奖金分配，绩效、激励机制不能充分调动团队成员的工作积极性。受访者E:“现在社区卫生服务机构能用的药品不能满足患者需求，种类也不齐全，药品厂家和规格与大医院存在差异。”受访者F:“本单位和协和医院是对口支援机构，但是预约协和医院的专家号半个月都不一定能约到，更不用说双向转诊，患者不满意转诊，对家庭医生式服务工作也不信任。”受访者K:“社区卫生服务管理中心对社区卫生服务机构的考核在绩效上有体现，但差异不大，机构内部从事家庭医生式服务的医生与其他医生的收入没有差别。工作缺乏动力，劳动强度又增大了，员工的满意度也下降了。”受访者C:“家庭医生式服务是免费的，医疗保险又没有按服务项目和服务人头进行付费，团队奖金只是把原有人均收入的一部分拿出来，蛋糕就那么大，只不过分法变了。”

2.3.4信息化建设水平有待提升受访者均表示，电子病历信息仅机构内或个别合作医院间能够共享，尚未实现全市的信息资源共享，导致全科医生不能及时、全面地了解签约患者在三级医院的诊疗信息，不利于健康管理能力的提升。另外，许多社区卫生服务机构并未实行预约就诊和定向分诊制度，影响了全科医生对签约患者诊疗服务和健康管理服务的连续性。受访者B:“全科诊区健康小屋提供的诊前服务可以为居民免费测量血压和血糖，并对其进行健康指导。与签约患者预约下次就诊时间，实行定向分诊制度，有利于签约居民的连续就诊、优先就诊及慢性病动态管理。”受访者E:“实现上级医院和社区医院信息共享、医保全市联网，有利于全科医生了解患者病史、实验室检查、诊断及用药情况，从而减少患者的重复检查和医疗资源浪费，提高社区诊疗能力。”

2.3.5重视基本公共卫生服务的同时，更应注重基本医疗服务能力的提升受访医生均不同程度地表示，要进一步发展家庭医生式服务，在注重基本公共卫生服务的同时，也不能放松对基本医疗服务能力的提升，否则将出现医生专业知识不足、居民信任度不高等问题。受访者J:“家庭医生的工作繁杂琐碎，周末也要工作，但如果想吸引更多患者，就更要提高诊疗能力。”受访者E:“十年前，敢给心肌梗死患者进行治疗，能给糖尿病患者调胰岛素、抽胸腔积液，但现在这些都不敢做了。”

2.3.6家庭医生式服务已初见成效实现家庭医生式签约服务后，社区患者的健康管理有了连续性，社区医生对患者和家庭的关注更多了，患者和医护之间的信任程度和感情有所加深，医患关系更加融洽。这也在一定程度上推动了社区首诊、分级诊疗。受访者C:“签约患者有问题可以先咨询社区医生，然后到大医院就诊就可以有目的地挂号，减少了就诊的盲目性。签约后，患者可以24 h打电话进行咨询，有些小问题通过电话在家里就可以自行解决。”受访者J:“对签约患者实行精细化管理，给予患者更多关注，使服务更具有连续性，从而增加了患者的信任度。”

3　讨论

3.1加强对家庭医生式服务的正确宣传与引导访谈结果显示，家庭医生式服务虽然已经得到了社区居民的认可，但大部分居民对其服务内容缺乏深入了解，不能完全信任，部分居民对服务内容不感兴趣、不配合、不认同，这与林汉利等［5］和倪金燕等［6］的研究结果类似。政府、媒体及社区卫生服务机构应加大对居民的宣传力度，强调家庭医生式服务可以为签约居民提供个性化、连续性健康管理，可以帮助居民提高健康意识、改善生活方式、预防和控制慢性病，但不应夸大其现阶段的服务能力，不应过分宣传上门诊疗服务。使居民逐步了解并认同家庭医生式服务，配合签约团队的健康管理工作，增加医患关系连续性和信任度，引导居民合理利用医疗资源，营造出有序的就医格局。

3.2优化家庭医生式服务内涵，发挥团队作用家庭医生式服务的开展使基本公共卫生服务的工作内容大大增加，全科医生把大量的精力用于慢性病管理、宣传教育、健康档案管理及电子信息录入等工作，导致基本医疗服务和继续学习的精力和时间明显减少。为避免医疗风险，社区卫生服务机构只能把重、难患者转至其他机构，社区医生能做的诊疗工作越来越少。没有过硬的医疗技术，如何能吸引患者首诊到社区，如何做好居民的健康“守门人”?因此，不能一味强调基本公共卫生服务，应持续重视基本医疗服务，基本医疗是社区卫生服务的基石，在此基础上做好健康管理才是锦上添花。应优化家庭医生式服务内涵，将更多服务融入到日常诊疗工作中，发挥团队作用，减轻全科医生的工作负担，使其以基本医疗服务为主，充分发挥社区护士和防保人员的团队协作作用，使其在健康档案管理、电话随访、健康宣教、信息录入、体格检查等方面发挥更大的作用。

3.3完善家庭医生式服务相关配套政策加强机构内部和区域信息化建设，在全市范围内实现三级医院、社区卫生服务机构间信息互联互通、资源共享，方便社区全科医生及时、快速、准确地掌握患者就诊资料，提高全科医生的诊疗能力、慢性病管理能力。政府应加大对家庭医生式服务的专项投入，结合各社区卫生服务机构实际情况，以“方庄模式”为范本，进一步完善家庭医生式服务模式［7］。具体内容应包括:预约就诊、定向分诊、诊前服务(包括健康自测和健康管理服务)、医患“一对一”接诊，这有利于改善就诊秩序，建立并密切医患关系，提升健康管理效果，保护患者隐私，提高服务质量。实行家庭医生式服务以来，家庭医生承担了更多的健康管理和公共卫生工作，但医疗保险并未对其多出来的工作量提供经费补偿，影响了签约服务的积极性。建议政府增加资金投入、制定医疗保险相关政策，把家庭医生式服务项目纳入医保报销范围。随着医疗保障制度的完善，以及全科医生人才队伍的壮大，家庭医生式服务可逐步探索向按人头付费制、社区首诊制及预约就诊制发展［8］。与此同时，建议放宽社区卫生服务机构的用药目录，适当扩大社区医生的开药权限，以为居民诊疗提供方便。另外，还应致力于医联体的建设，促进三级医院和社区卫生服务机构间的合作，完善双向转诊、分级诊疗制度，以建立新型的、有序的分级诊疗体系［9］。从而规范就诊顺序，优化医疗资源分配，通过医疗保险的杠杆作用，有效控制医疗服务费用和运行费用的增长。一方面让大医院优质技术和优秀人才下沉到社区，实现社区首诊放心、大医院转诊安心的目标;另一方面大医院为合作的社区卫生服务机构提供进修培训、专家出诊、远程会诊等专业技术支持，提供急诊上转绿色通道，并实现患者诊疗信息共享，将稳定期、康复期患者转回社区卫生服务机构继续治疗。

3.4完善绩效考核机制和激励机制应建立科学、客观、合理的绩效考核指标体系，以评价家庭医生式服务签约后的服务数量和质量，不能只注重签约人数、签约率，应把服务质量、签约居民满意度、家庭医生式服务利用率作为重点。同时，应建立科学的激励机制，让社区医务人员获得合适的收入，调动其工作积极性，从而吸引更多的医务人员到社区工作。也可以建立独立的全科专业职称评定体系，在晋升方面给予政策倾斜，这有利于全科医生和社区护士提高职业认同感，实现自我价值和社会价值。

［1］Zhang YH，Zhang TH，Wang ZF.Status of signing on family doctor service for residents in Desheng Area of Beijing and its influencing factors［J］．Chinese General Practice，2013，16(11):3715－3718.(in Chinese)张跃红，张拓红，王志锋.北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查［J］．中国全科医学，2013，16 (11):3715－3718.

［2］Bao Y，Du XL，Zhang A，et al.Study on the development strategy and tactics of the family doctors system in Shanghai City based on the community health management［J］．Chinese Journal of General Practice，2012，10(7):997－998.(in Chinese)鲍勇，杜学礼，张安，等.基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略［J］．中华全科医学，2012，10(7):997－998.

［3］张亚君.社区居民对“家庭医生责任制服务”需求的调查及分析［J］．中国社区医师:医学专业，2011，13(35):360－361.

［4］Liu DQ，Shi TZ，Wu P.Satisfaction of residents on health services under family physician responsibility system in a community of Shanghai［J］．Chinese General Practice，2012，15(5):1806－1808.(in Chinese)刘德奇，史庭璋，伍平.上海市某社区家庭医生责任制服务的居民满意度调查［J］．中国全科医学，2012，15(5):1806－1808.

［5］Lin HL，Lin AH.Satisfaction survey on responsibility system for community family doctors service［J］．Medicine and Society，2012，25(5):68－70.(in Chinese)林汉利，林爱华.社区家庭医生责任制服务满意度调查分析［J］．医学与社会，2012，25(5):68－70.

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［7］许峻峰.《完善家庭医生式服务模式工作方案》文件解读［J］．中国全科医学，2014，17(22):2543－2545.

［8］Zhang XD，Zhao J，Lan LN，et al.Service mode and incentive mechanism about community family doctor service system in Beijing［J］．Chinese General Practice，2014，17(7):766－769.(in Chinese)张向东，赵京，兰丽娜，等.北京市社区卫生家庭医生式服务模式及激励机制探讨［J］．中国全科医学，2014，17(7):766－769.

［9］张文燕.以医联体促有序就医［J］．中国医院院长，2013，9 (16):56－58.

Current Status of Family Doctor Service System Undertaken in Beijing Urban Area

WANG Tong，ZHAO Yan，JIN Guang－hui，et al.School of General Practice and Continuing Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China

Objective To understand the current status of family doctor service system undertaken in Beijing urban area and provide suggestions to promote the development of family doctor service system.MethodsFrom November 2014 to January 2015，we enrolled 11 general practitioners from 11 community health service centers in 6 urban districts of Beijing by using purposive sampling method.Focus group interviews were undertaken to collect data，and content analysis was conducted to process and analyze the data.ResultsThe number of population covered by the 11 community health service settings ranged from 6 700 to 120 000，and the contract－signing rate ranged from30.0%to 80.0%.The service subjects were mainly elderly chronic disease patients，pregnant and lying－in women and children.Doctors were also managers and major work bearers in service teams.Currently，the residents have misunderstanding about family doctor service system;there is a lack of community health workers，while family doctor service has increased health workers'workload;relevant policies should be further promoted; informationization level should also be improved.Preliminary effects have been achieved in family doctor service．Community health service settings should not only focus on basic public health service，but also attach importance on the improvement of the ability of basic medical service．ConclusionThere is high recognition degree toward family doctor service among residents，while problems still exist，such as residents'misunderstanding about family doctor service，a lack of community health human resources，low informationization level and inadequate policy support.To promote the development of family doctor service system，proper publicity and guidance on family doctor service system should be strengthened，service content and teamwork should be bettered，and relevant systems and policies should be constantly improved.

Family doctor service;Cross－sectional study;Focus group interview;Beijing

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.008

2015－06－03;

2015－08－24)

(本文编辑:王凤微)

北京哲学社科项目(13ZHB005)

100069北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院(王彤，金光辉，刘英杰，邵爽，杜娟);齐齐哈尔医学院公共卫生学院(赵岩)

杜娟，100069北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院;E－mail:cuckoo@ccmu.edu.cn

于2014年11月—2015年1月，采用目的抽样法，在北京市6个城区的11家社区卫生服务中心/站中抽取11名全科医生。采用专题小组访谈法进行资料收集，采用内容分析法进行资料整理和分析。结果抽取的11家社区卫生服务机构的服务人口数为(0.67～12.00)万，签约率为30.0%～80.0%，服务对象主要为老年慢性病患者、孕产妇及儿童，医生是服务团队的管理者和工作主要承担者。目前，居民对家庭医生式服务的认识存在误区;社区卫生技术人员不足，家庭医生式服务增加了日常工作量;家庭医生式服务相关配套政策有待完善;信息化建设水平有待提升。家庭医生式服务已经初见成效;社区卫生服务机构在重视基本公共卫生服务的同时，更应注重基本医疗服务能力的提升。结论

家庭医生式服务的认可度较高，但居民认识存在误区，社区人力资源、信息化建设及政策支持有待完善。应加强对家庭医生式服务的正确宣传与引导，优化其服务内涵和团队合作，并不断完善其配套制度与政策。