从李东垣用药思想论风药在肝郁证中的应用

贾星星，李 浩

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

从李东垣用药思想论风药在肝郁证中的应用

贾星星，李 浩△

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

风药以其升生、疏散之性而具有疏肝的作用。历代均有将风药用于疏解肝郁的记载，尤其在金元时期，李东垣更是将风药的应用推向成熟，故正确领悟“郁”的内涵，对于灵活运用风药疏达肝郁有重要的意义。风药虽在疏解肝郁方面较单纯的理气药有明显优势，但由于后世对风药理解的局限性，风药大多仅限于外感疾病的应用。借鉴李东垣的用药思想，灵活掌握风药的剂量且进行合理配伍，可以在充分发挥风药解郁的基础上，减少风药的辛燥耗气之蔽，使风药得到更合理而广泛的应用。

李东垣;风药;肝郁证;临床应用

风药气味辛薄，药性升浮，具有发散上升的性味药性特征。金元时期名医李东垣秉承张元素“风升生”的学术思想，在组方中善用风药，以风药升发、向上、向外之特性复人体生化之机。据统计，《脾胃论》中治疗脾胃内伤的44方，出现最多的是“补气药”，其次是“解表药”［1］，该统计中所谓的“解表药”并非为解表而设，其主要作用就是取风性升、散之性以疏达肝气。风药的疏肝作用与单纯的理气疏肝药相比，更强调以风药的生发作用启迪肝胆的春升之性，这正是治肝调肝的关键所在。现就风药在肝胆郁滞证的应用予以阐释。

1 古代文献风药疏肝应用的阐释

风药疏肝的应用在金元时期的李东垣已充分体现，实际有学者认为，风药应用始于张仲景，并称所有归经于厥阴经的药都可以称为广义的“风药”［2］。如《伤寒杂病论》中薯蓣丸，方中用桂枝、防风的取意是达木郁、助生机。《本草经疏》言桂枝:“实表祛邪。主利肝肺气，头痛，风痹骨节挛痛”，桂枝不但具有温通祛风作用，还可疏利肝气、肺气。因此有学者认为，桂枝归经于肝，具有疏肝与平肝的作用，疏肝适于肝郁而无横逆，以疏肝、补肝;平肝适于肝气郁滞又横逆，但非肝火上炎与肝阳上亢的症状［3］。就桂枝而言，无论其归经如何，其疏肝解郁作用是不言而喻的。但临床实际应用时，为防辛燥弊端，取风药桂枝疏肝之性时，剂量宜小不宜大。元代中医大家朱丹溪创制痛泻要方，用于治疗肝旺脾虚、肠鸣腹痛、腹痛即泻之证，取风药的升散之性以疏肝，对后世顺应肝胆春升之性，治疗土虚木乘之证的拓展应用影响颇深。清·杨栗山《伤寒瘟疫条辨》之升降散“能辟一切怫郁之邪气”，以僵蚕辛散为君，体现肝胆春生之气在人体的重要性。

《脾胃论》对“风药”疏肝作用的应用，其理论基础的形成和扩展占有不可撼动的地位。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也。当于本经药中，加风药以泻之。”又言“肝木妄行，胸胁痛、口苦、舌干、往来寒热而呕、多怒、四肢满闭、淋溲便难、转筋、腹中急痛、此所不胜乘之也。”此条所对应方药以柴胡为君，防风为臣，羌活、独活为佐。对于这一配伍的内涵在于肝强脾弱，应用风药以疏肝，再配以石膏、黄柏、知母而使木火平息则脾土自健。

2 领悟“郁”的内涵，灵活使用风药疏达以解郁

郁为广义的概念，各种病理产物皆可致郁，但郁之根源在于胆肝之枢纽，可体现于虚实不同，如火、气、痰致郁为实，气血阴阳不足致郁为虚。如肝火內郁，火属阳邪，升多降少，沿肝经横逆而表现为急燥易怒、胁肋胀痛、头痛、面红目赤等，治以清泻、宣发之法，清泻以龙胆草之属，郁火由下泻之;宣发则用羌活、防风等风药，郁火由外散之;肝阳不足则会升泄不及，表现为时常太息、善恐易惊、情志抑郁等症，治以温振之法，以桂枝、乌药等辛温入肝之风药振奋肝气，则阳郁得伸。充分全面体会郁之源由内涵，才能灵活应用风药的升散疏达作用以解郁。郁证是一种临床表现的集合，肝气郁结、肝阳虚、肝火内郁、肝气虚都可以出现“郁”的表现，诸如情绪抑郁、失眠、喜叹息、胸闷、食欲下降甚至丧失生活信心等。所以疏解肝郁的方法也不能仅局限于单一理气，灵活有变，举一凡三。而风药者，肝胆春升之药，其疏解肝郁之法自在理气之上:解表辛散可去祛外邪，升散疏达可利气滞，温通行气可行血瘀，升生而化，可助脾运。正如名家赵绍琴所言:“苟能审证求因，祛其致郁之由，则可使郁开气达而火泄，不用寒凉而其火自消。如因六淫……祛其外邪;因于气滞者，疏利气机……因于血瘀者，行其瘀滞……因于痰湿者，化其痰湿……因于食滞者，消导化滞……如此种种，总以调畅气机为其要义。”

以火郁为例，李东垣《兰室秘藏·卷下·杂病门》载:“火郁汤治五心烦热，是火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾土之中，郁而不得伸。故《经》云:火郁则发之。”火郁汤(升麻、葛根、柴胡、白芍药、防风、甘草、葱白)取风药之疏肝解郁、升散郁火，可用于治疗阴冷邪气遏阻脾胃导致的肝火内郁，用风药疏肝，肝气条达则脾胃之气升降通顺而郁火自散。著名中医赵绍琴对“火郁发之”理论作过精辟的总结，认为［4］火郁的形成正是由于邪气阻滞气机、升降出入失常所致，故临床善用升降散，并强调需酌加风药，如防风、芥穗、苏叶等，以风药行气开郁、调畅气机、通达腠理而发其郁火而取效。

3 临证要章法有序，结合风药之性味变通遣药

尽管风药疏肝解郁的作用无论从理论还是临床都得到历代医家的肯定，但是中医学教材中却并未将“风药疏肝”的这一作用予以明确。这是由于唐宋以来，随着医疗实践的深入和风药的滥用，风药辛散耗气的弊端逐渐显现。随着养阴学派及温病学派的产生，辛温麻桂之药更是一度被视为“虎狼之剂”，这种偏见延续至今，使人们对风药有所畏惧。药物有四气五味，其偏性的存在正是遣药的入手点，结合每味药物的性味遣药组方更为实际。金元时期医家李东垣对风药的使用有章有序，在用于驱散外风、升清胜湿之用时，往往多味风药并用，药量也一般较大。而用于生发胆气、疏郁之用往往剂量较小。除剂量上的变化外，其风药的应用还注意与其他药物配伍，如加用黄柏、黄连、知母等苦寒之品，一方面以实现“以小苦通之”，增强疏解郁滞之功;同时可苦寒坚阴，不致引动下焦肾水;再者佐制风药升散耗伤元气之弊。如此苦辛合用，相制为用，即可起到透泻阴火、疏利肝胆的作用。除苦寒之外，随证之变，李东垣还常配伍麦冬、五味等养阴之品，以制风药燥性伤津;配伍参、芪、术、草之类，以制其耗伤元气。所以风药在肝郁证的应用，领悟《脾胃论》的用药组方章法，也是我们现今临床实用的典范。

4 风药疏肝临床效案举例

陈某，女，32岁，因母病重抑郁而病，症见心烦、头晕、失眠、胸胁满闷、午后发烧，贴近砖墙始爽;饮食乏味、口苦、时太息;经期前后参差，量少色紫，腰腹胀痛，曾服芩连四物加理气之药无效。切其脉弦细而直，望之面容消瘦，两颊带赤，唇舌俱红少苔。诊断为气郁生火、血虚不能柔肝之证。首诊处方:粉葛一钱，升麻五分，羌活五分，独活五分，防风一钱，芍药三钱，生炙甘草各二钱，人参一钱，姜枣为引2剂。二诊:发热渐退，心烦少安，余证依然。处方:柴胡、芍药、当归各四钱，茯苓、白术、炙草各三钱，丹皮二钱，黑栀一钱，煨姜、薄荷各五分，香附郁金各一钱，鳖甲、牡蛎各三钱。服药后一夜酣睡，胸中豁然，渐能饮食(录于《刘渡舟伤寒临证指要》)。

笔者按:患者病起忧思，思则气结，郁气不散而见胸脘满闷，叹息，断然有郁而化火之心烦、口苦，刘渡舟先生以肝气郁滞不得疏散为本，治以辛温疏散之升麻、羌活、独活、防风以复肝气条达之性。然女子气血易亏，加之郁气内结化火，阴血更伤，而见月事量少，午后发热之症，故需以葛根生津润燥，芍药补血益肝，更配伍甘草酸甘化阴，兼清郁热。然此二者生津养阴而不敛邪，故而郁气随风药升散得疏，则未清心火而心烦少减，气血得流，阴血得复而身热渐退。二诊改用丹栀逍遥散加减，仅取煨姜、薄荷、香附辛温之力以升发条达肝气，而加重养血益肝之力，如鳖甲、牡蛎之属，使肝之体用相协，柔和条达。药后肝气条达自然胸中豁然，夜可安寐。

［1］吕光耀，周铭心.李东垣脾胃病用药组方规律分析［J］.时珍国医国药，2007，18(2):486－487.

［2］崔河泉.论仲景治内伤杂病用“风药”［J］.河南中医，1991，11 (66):7－10.

［3］江海涛.桂枝调肝作用的分析［J］.江苏中医药，2010，42(2): 64－65.

［4］赵绍琴，刘景源.谈火郁证的治疗及体会［J］.中医杂志，1980，10(10):24－26.

Clinical Application of Wind Drugs in Liver Depression Based on the Medication Theory of Li Dongyuan

JIA Xing－xing，LI Hao△
(Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China)

It is shown that wind drugs can relieve the depressed liver based on the characteristic of ascending and extending.This effect has been applicated in history，especially during the Jin and Yuan Dynasties when a trational Chinese doctor named Li Dongyuan made the application of wind drugs more mature.How to understand the definition of depression is the key to the application of how wind drugs relieve liver depression.Though wind drugs have an obvious advantage over qi－regulation drugs in reliving liver depression，nowadays，wind drugs have been understood incompletely which leads to a limited use of wind drugs in exogenous diseases.Based on the meditation theory of Li Dongyuan，it should be flexible with what dose of wind drugs to be used and how to combine them with other drugs.Only in this way can we not only make full use of the wind drugs to relieve liver deression，but also reduce the side effects of qi consumption caused by pungent－warm characteristic of wind drugs.

Li Dongyuan;wind drugs;liver depression;clinical application

R289.5

A

:1006－3250(2015)11－1590－02

2015－03－19

△通讯作者:李 浩，教授，博士研究生导师，从事老年病的临床与研究，E－mail:xyhplihao1965@126.com。