U型反转胃镜治疗升结肠黏膜下脂肪瘤1例

U型反转胃镜治疗升结肠黏膜下脂肪瘤1例

张琰徐红马坦坦王京

(吉林大学白求恩第一医院胃肠内科-内镜中心，吉林长春130021)

关键词〔〕U型反转胃镜；升结肠黏膜；脂肪瘤

中图分类号〔〕R574.62〔文献标识码〕A〔

通讯作者：徐红(1963-)，女，教授，主任医师，博士生导师，主要从事消化系统疾病微创治疗研究。

第一作者：张琰(1990-)，女，在读硕士，主要从事消化系统疾病内镜下治疗的研究。

胃肠道脂肪瘤为临床上较少见的良性肿瘤，多单发，起源于间质细胞，由分化良好的脂肪组织和纤维组织组成。多无临床症状，而在内镜检查或外科手术时意外发现，其临床表现取决于肿瘤的位置、大小及形态，常规治疗以手术为主。目前，随着内镜技术的发展，胃肠道脂肪瘤可行内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗，有创伤小，恢复快等优点，以下是我院内镜下治疗升结肠黏膜下脂肪瘤1例：

1病历摘要

患者女，69岁，因“间断下腹痛2个月”入院。外院结肠镜检查提示：距肛缘60 cm升结肠近肝曲可见一大小约3.0 cm×3.5 cm有蒂球形息肉样隆起，全结肠另见多处小息肉，病理回报为增生性息肉，患者为行内镜下息肉切除术入院。既往：类风湿病史40余年，高血压史17年，血压最高可达225/80 mmHg，皆未规律用药。入院后肠镜检查示：循腔进镜80 cm至回盲部退镜观察，内镜下行氩气喷凝及EMR切除体积较小病变，升结肠近肝曲皱褶后方见一枚大小约3.0 cm×3.5 cm球形隆起，表面光滑，色黄，超声内镜下见均匀高回声团块，病变起源于黏膜下层，深层观察受限，提示为黏膜下脂肪瘤。然后退镜换用常规胃镜，再次进镜至升结肠近肝区球形隆起处，采用类似与胃底U型反转观察法，反转内镜下应用圈套器切除病变，见黄色脂肪组织，回收送病理，手术过程顺利，未见出血、穿孔等并发症出现。术后病理证实为黏膜下脂肪瘤。予以禁食水24 h，抗感染、补液、对症治疗，未出现出血、穿孔等并发症。

2讨论

胃肠道脂肪瘤发病率较低，最常见于结肠，也可见于胃肠道其他部位。本例患者为行肠镜检查时发现黏膜下脂肪瘤，目前结肠镜已成为大肠疾病诊断和治疗中最常用、有效、可靠的方法。结肠镜对大肠肿瘤的筛查以及结肠镜下腺瘤的切除可明显降低大肠癌的发病率和病死率〔1，2〕。但因肠镜的视野局限等原因，顺镜检查过程中有相当多的息肉漏诊，且各家报告漏诊率不同，10%～24%的病变有可能被遗漏〔3〕，梁冬生〔4〕报道的直肠息肉漏检率为32.8%(20/61)，黄应龙等〔5〕报道肿瘤总漏诊率达19.9%。直径<1.0 cm的腺瘤样息肉漏诊率达25%〔6〕。即使是经验丰富的医师，腺瘤和微小癌的漏诊率高达30%〔7，8〕。因此，如何尽可能完整地观察结肠黏膜，减少检查过程中碰到的“暗角”，降低大肠息肉漏诊率，成为广大内镜医师共同关注的问题。本研究认为可以通过在部分大肠行U型反转镜的方法提高病变检出率。

大肠镜U型反转法作为一项结肠镜检查和治疗新技术，当应用合适的排除标准后，应用反转镜切除病变是可行的。相对直视镜观察，反转镜可以提供更有价值的附加信息，在应用肠镜切息肉过程中，反转镜技术使得手术更加容易〔9～13〕。胃镜先端部及插入部外径均明显小于肠镜，在行反转镜时肠腔空间相对增加，增加反转操作的可行性，并可降低肠黏膜损伤及诊治风险，提高手术安全性。该患者病变部位在升结肠皱襞后方，直视镜无法完整观察病变全貌，应用U型反转治疗病变可使手术更加容易，但普通肠镜管径较粗，反转后易遮盖病变，故换用胃镜，获得了更大的手术空间，使病变暴露更加明显，降低手术难度，提高手术安全性。

当然，采用U型反转法进行病变诊治也存在弊端。①反转过程中如果未充分充气，操作暴力，可擦伤肠道黏膜，但随着技术的熟练及规范化的操作，黏膜损伤概率会逐渐下降。②给活检带来不便，活检钳到达病变处之前如处于开放状态易可损伤肠黏膜，故应注意在活检前关闭夹子，活检后松开大旋钮，使镜身伸直后缓慢抽出活检钳，否则会损坏活检孔道，如果需重复活检，则需重复进行肠镜反转，操作时间延长，可能给患者带来额外痛苦。③反转过程中患者感觉不适，且反转过程中可能造成穿孔〔14，15〕，即便是由丰富经验的医生操作，也会有穿孔的可能。一项大型的前瞻性研究报道，在检查的39 054例患者中仅有4例(0.10/1 000)发生穿孔，其中3例经保守治疗治愈〔16〕。在操作过程中如果感觉反转很难实施，就应该毫不犹豫地放弃操作，以减少穿孔的发生。一旦发生穿孔，可在内镜下给予止血夹夹闭创面，效果较好〔15〕。

操作方法：进镜至回盲部，充分充气，在保持肠腔充盈的情况下，选取回盲部最宽敞的底部位置，将大螺旋的旋钮打至最大限度的同时缓慢往里进镜，即可将镜头反转。逐渐往后退镜，同时配合右手的旋转操作完成至肝曲位置的全部升结肠的检查，在升结肠区域可以基本消灭观察“死角”。复位时，将镜身置于视野空旷的地方，边退镜边松开大螺旋角度钮即可顺利复位。需要强调的是，该技术最好在单人操作肠镜的基础上进行，因为只有在结肠镜单人操作时，才能够使镜身处于短缩状态，操作更为自如，在倒镜时，可以更好地感受镜身的阻力，避免盲目滑进导致穿孔等并发症的出现〔17〕。虽然U型反转镜存在一定风险，但只要操作谨慎规范，就可将反转镜诊治病变的优势充分发挥出来，并将风险降至最低。

3参考文献

1Pignone M，Rich M，Teutsh SM，etal.Screening for colorectal cancer in adults at average risk:a summary of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force 〔J〕.Ann Int Med，2002；137(2):132-41.

2Winawer SJ，Zauber AG，Fletcher RH，etal.Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society〔J〕.Gastroenterology，2006；130(6):1872-85.

3Rex DK.Accessing proximal aspects of folds and flexures during colonoscopy：impact of a pediatric colonoscope with a short bending section〔J〕.Am J Gastroenterol，2003；98(7)：1504-7.

4梁冬生.结肠镜检查中直肠倒镜观察的临床价值(附638例报告)〔J〕.广西医学，2008；30(10)：1624-5.

5黄应龙，龚伟，黄丽韫，等.结肠镜检查中大肠肿瘤的漏诊率分析〔J〕.广东医学，2011；32(1):14-6.

6Levine JS，Ahnen DJ.Clinical practice.Adenomatous polyps of the colon 〔J〕.N Enql J Med，2006；355(24):2551-7.

7Deenadayalu VP，Chadalawada V，Rex DK.170 degrees wide-angle colonoscope:effect on efficiency and miss rates〔J〕.Am J Gastroenterol，2004；99(11):2138-42.

8van Rijn JC，Reitsma JB，Stoker J，etal.Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy:a systematic review〔J〕.Am J Gastroenterol，2006;101(2):343-50.

9Rex DK，Khashab M.Colonoscopic polypectomy in retroflexion〔J〕.Gastrointest Endosc，2006；63(1):144-8.

10Pishvaian AC，Al-Kawas FH.Retroflexion in the colon:a useful and safe technique in the evaluation and resection of sessile polyps during colonoscopy〔J〕.Am J Gastroenterol，2006；101(7):1479-83.

11Kessler WR，Rex DK.Impact of bending section length on insertion and retroflexion properties of pediatric and adult colonoscopes〔J〕.Am J Gastroenterol，2005；100(6):1290-5.

12Varadarajulu S，Ramsey WH.Utility of retroflexion in lower gastrointestinal endoscopy〔J〕.J Clin Gastroenterol，2001;32(3):235-7.

13Hurlstone DP，Sanders DS，Thomson M，etal.“Salvage” endoscopic mucosal resection in the colon using a retroflexion gastroscope dissection technique:a prospective analysis〔J〕.Endoscopy，2006;38(9):902-6.

14Fu K，Ikematsu H，Sugito M，etal. Iatrogenic perforation of the colon following retroflexion maneuver〔J〕.Endoscopy，2007;39(1):175.

15Ahlawat SK，Charabaty A，Benjamin S.Rectal perforation caused by retroflexion maneuver during colonoscopy:closure with endoscopic clips〔J〕.Gastrointest Endosc，2008;67(4):771-3.

16Quallick MR，Brown WR.Rectal perforation during colonoscopic retroflexion:a large，prospective experience in an academic center〔J〕.Gastrointest Endosc，2009;69(4):960-3.

17陈星，原丽莉，汪嵘.升结肠倒镜诊治息肉一例〔J〕.中华消化内镜杂志，2007；24(4)：302-3.

〔2013-09-12修回〕

(编辑张慧)