老年患者颈动脉内膜切除术后的过度灌注综合征

老年患者颈动脉内膜切除术后的过度灌注综合征

孙勇张佳栋梁庆华史锡文

(河南省人民医院神经外科，河南郑州450003)

关键词〔〕颈动脉内膜切除术；脑过度灌注综合征

中图分类号〔〕R651〔文献标识码〕A〔

基金项目：河南省卫生厅医学科技攻关计划项目(201203113)

通讯作者：张佳栋(1966-)，男，主任医师，主要从事脑血管病及脑肿瘤研究。

第一作者：孙勇(1977-)，男，副主任医师，主要从事脑血管病及脑肿瘤研究。

老年颈动脉粥样硬化导致颈动脉狭窄，是老年缺血性脑卒中的主要原因之一，颈动脉内膜切除术(CEA)是老年症状性颈动脉内膜狭窄治疗的金标准〔1〕，是目前防治缺血性脑卒中较为重要的治疗措施。其安全性和有效性已被大规模临床试验所证实。CEA在短暂性脑缺血发作(TIA)及缺血性脑卒中的防治中具有重要意义。但术后可导致以术侧头痛、局灶性神经系统障碍、高血压、癫痫、认知障碍，甚至颅内出血等为主要临床表现的脑过度灌注综合征(CHS)〔2〕。本研究拟分析老年患者在CEA后出现CHS的原因及防治办法。

1资料与方法

1.1临床资料2004年2月至2014年6月我院手术治疗的44例老年(≥65岁)症状性颈动脉狭窄患者，男29例，女15例，年龄65～81(平均70.5)岁。均有不同程度脑缺血症状表现，其中32例有典型TIA：如一过性感觉丧失、偏侧肢体肌力下降、偏盲、头晕等；18例有脑梗死症状：如记忆力及反应性下降、偏瘫、不全失语等。合并高血压病史26例，高脂血症17例，糖尿病15例，冠心病13例，经常吸烟10例。手术排除标准：①有明显出血倾向；②术前3 w内发生病变相关性急性缺血性卒中；③特别肥胖等手术暴露血管困难患者；④合并难以控制的高血压，半年内有心肌梗死病史；⑤合并严重心肺等脏器功能衰竭；⑥合并恶性肿瘤晚期，预期生存期<1年。

1.2影像学资料所选老年患者在术前均行颈动脉多普勒超声、头颈部CT血管成像(CTA)检查，部分行MRA或数字减影血管造影(DSA)检查。

1.3手术纳入标准年龄≥65岁；根据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET)标准，症状性颈动脉狭窄率≥50%；单侧或双侧颈动脉粥样硬化性狭窄。

1.4结果平均血流阻断时间(19±5)min。术后出现CHS患者7例，其中2例在术中使用颈动脉转流，CHS发生时间为术后1～6 d，平均(2.8)d；4例出现头痛：1例出现躁狂精神症状，2例出现癫痫大发作，1例偏瘫；1例不全失语。上述出现CHS患者除1例发生颅内出血，急诊开颅手术后患者存在意识障碍，其余患者均通过积极控制血压、抗癫痫及降颅压等对症治疗后逐渐好转。

2讨论

CEA在治疗症状性颈动脉粥样硬化性狭窄的有效性和安全性已得到广泛证实，能有效降低症状性和无症状性中重度老年颈动脉狭窄患者的缺血性脑卒中发生率。CHS是指颈动脉内膜剥脱术后没有发生脑缺血的患者，在临床上出现血压升高，术侧头痛、癫痫和短暂性局灶神经功能缺损的症候群。几乎所有颅颈动脉重建手术后的患者都会发生脑血流量(CBF)和脑灌注的显著增加，CHS是手术后基于脑血流灌注大幅度增加(较术前基础水平增加100%以上)所致的一系列临床症状的总称〔2〕。多见于颈动脉重度狭窄，压力梯度大，脑血管侧支循环差，高血压难以控制，近期发生过完全脑卒中，术中阻断颈动脉时间长和围术期接受抗凝治疗者〔3〕。

高血压在CHS的发展中起重要作用。高血压不仅和出血有关，几乎术后所有CHS患者都伴有高血压〔4〕。自动调节受损时高血压提高了脑血流导致过度灌注，术前高血压也是术后高血压发展的决定性因素。预防CHS最重要的方法是及时发现高灌注和控制好血压。建议在手术前后使用TCD以及时发现脑血流提高的患者，一旦发现有过度灌注，血压应该严格控制。血压正常患者如发现过度灌注也应降低血压，因为一部分患者最后会发展成高血压〔5〕。血压正常患者如发现过度灌注也应适当降低血压。因此，对于老年患者，围术期合理地控制性降压，尤其是维持血压平稳，慎用抗凝药物，至关重要。

研究发现不同年龄段患者，获益的程度也不相同，老年患者病史长，动脉壁弹性差，脑血管自身调节能力减弱，CEA术后脑血流量明显增多，更容易导致过度脑灌注，甚至是脑出血〔6〕。本研究结果也提示CHS在老年患者中发生率高。

颈动脉狭窄患者在缺血性脑卒中后何时手术最恰当尚存在分歧。脑梗死后3～4 w内手术风险提高，术后过度灌注将提高软化脑组织出血的风险，因为在脑梗死后3～4 w进行手术，术后发生高灌注，导致脑出血的风险较高，特别是对于大面积或者进展性脑梗死。但最近欧洲颈动脉内膜切除试验和北美症状性颈动脉内膜切除试验的数据分析显示，神经功能稳定的患者在脑梗死发生2 w内手术将获得最大的益处〔7〕。

症状性颈动脉狭窄是术后脑过度灌注症状的独立危险因素。脑缺血表现是脑血流动力学储备功能障碍的表现，出现症状性颈动脉狭窄的患者，其颅内血管舒缩能力及自身调节功能下降，术后脑血流量增加，容易发生CHS〔8〕。因此，对于症状性颈动脉狭窄的患者，围术期更应注意监测及控制血压，保持血压平稳，避免脑过度灌注症状发生。

老年CHS患者如能早期诊断和治疗，颅内出血发生率很低，预后较好。预后决定于及时对脑度灌注的判断和在发展成脑水肿和颅内出血前及时处理。颅内出血预后很差；无伴颅内出血的CHS患者死亡率还是较低。CHS是少见的但是严重的CEA后并发症，老年高血压患者更易发生，充分的术前心肺功能评估及术后血压控制可以预防降低这种严重并发症的发生。

3参考文献

1Chaturvedi S，Bruno A，Feasby T，etal.Carotid endarterectomyan evidence-based review:report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American academy of neurology 〔J〕.Neurology，2005;65:794-801.

2Karapanayiotides T，Meuli R，Devuyst G，etal.Post-carotid endarterectomy hyperperfusion or reperfusionsyndrome〔J〕.Stroke，2005;36:21-6.

3周定标，许百男，余新光，等.颈动脉内膜切除的围手术期并发症及防治策略〔J〕.中华神经外科杂志，2010;26:867-70.

4Adhiyaman V，Alexander S.Cerebral hyperpeffusion syndromefollowing carotid endarterectomy〔J〕.QJM，2007;100：239-44.

5Lieb M，Shah U，Hines GL.Cerebralhyperpeffusion syndrome after carotid intervention：a review〔J〕.Cardiol Rev，2012;20：84-9.

6van Mook WN，Rennenberg RJ，Schurink GW，etal.Cerebral hyperperfusion syndrome〔J〕.Lancet Neurol，2005;4:877-88.

7Rothwell PM，Eliasziw M，Gutnikov SA，etal.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups andtiming of surgery〔J〕.Lancet，2004;363(9413)：915-24.

8倪冷，刘昌伟，崔丽英，等.颈动脉内膜剥脱术后脑过度灌注综合征的危险因素分析〔J〕.中华外科杂志，2013;51(9)：800-3.

〔2015-02-17修回〕

(编辑滕欣航)