垂体后叶素治疗肾穿刺活检术后出血致精神异常二例报道

垂体后叶素治疗肾穿刺活检术后出血致精神异常二例报道

董睿，余思雨，孙婧，于光，许静，郭志勇

作者单位：200433上海市，第二军医大学长海医院肾内科(董睿，孙婧，于光，许静，郭志勇)，感染科(余思雨)

通信作者：许静，200433上海市，第二军医大学长海医院肾内科；E-mail：xuj1010@126.com

【摘要】经皮肾穿刺活检是肾脏病诊治中的重要手段，出血为其最常见的并发症。垂体后叶素为强烈血管收缩药物，临床上用于各种止血治疗，也广泛运用于肾穿刺后出血的治疗。但其应用后患者可能出现精神异常，停用及经镇静治疗后精神可恢复正常。因此在使用垂体后叶素时，应结合患者性格特点，注意其不良反应，同时临床应注重加强心理疏导。

【关键词】垂体激素类，后叶；精神病；活组织检查，针吸；出血

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81300613)

【中图分类号】R 347.5

收稿日期：(2015-05-19；

董睿，余思雨，孙婧，等.垂体后叶素治疗肾穿刺活检术后出血致精神异常二例报道[J].中国全科医学，2015，18(35)：4385-4387.[www.chinagp.net]

Dong R，Yu SY，Sun J，et al.Report of two cases of mental disorders caused by hypophysin for the treatment of kidney puncture biopsy[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4385-4387.

Report of Two Cases of Mental Disorders Caused by Hypophysin for the Treatment of Kidney Puncture BiopsyDONGRui，YUSi-yu，SUNJing，etal.DepartmentofNephrology，ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，China

Abstract【】Percutaneous renal biopsy is an important mean in the diagnosis and treatment of kidney diseases，and bleeding is the most common complication of it.Hypophysin is a strong vasoconstrictor that could be used for hemostasis in various occasions，and is also widely used in the treatment of bleeding after kidney puncture biopsy.Its application may result in mental disorder，which may recover after the halt of using hypophysin and sedative treatment.Therefore，when using hypophysin，the personalities of patients should be considered，the adverse reactions should be observed，and psychological guidance should be strengthened at the same time in clinical practice.

【Key words】Pituitary hormones，posterior lobes；Psychotic disorders；Biopsy，needle；Hemorrhage

经皮肾穿刺活检已成为肾脏病诊治中不可或缺的手段，出血为肾活检术后常见的并发症，临床常使用垂体后叶素进行肾活检术后出血治疗。垂体后叶素常见的不良反应有恶心、呕吐、腹痛等，偶可见精神失常。本文回顾性分析2例肾穿刺活检术后出血、使用垂体后叶素后出现精神异常患者，并检索国内外相关文献进行分析、总结，以期为临床使用垂体后叶素治疗提供更广泛借鉴。

1病例简介

患者1，女，27岁，因“反复蛋白尿、镜下血尿4年”于2014-05-05入住本院。患者于2010年婚检查尿提示尿蛋白定性(++)、尿隐血阳性，当时未予治疗。2011年8月妊娠，孕检提示尿蛋白定性(+)、尿隐血阳性。自2011年8月—2012年6月妊娠期间查尿蛋白波动于(+)～(+++)，未予特殊治疗。2014-04-29，患者至当地医院查尿清蛋白621.7 mg/L、24 h尿蛋白定量1.09 g/L，未予特殊治疗。2014-05-05至本院就诊，查血IgA 4.89 g/L、免疫指标(-)、尿蛋白定性(+++)、24 h尿蛋白定量3.00 g/L，排除手术禁忌证后，5月21日于肾内科行肾穿刺活检术(病理提示IgA肾病)，术后予酚磺乙胺及巴曲酶防止出血，术后第2天复查双肾B超提示：右肾肾周见3.0 cm×0.3 cm无回声区，考虑肾穿刺后肾周小血肿，嘱患者严格卧床休息，并予巴曲酶止血。5月24日患者体温37.5 ℃，血压100/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；5月26日复查双肾B超提示：右肾包膜下见一液性暗区，范围7.3 cm×1.8 cm，内透声差，考虑包膜下血肿，予垂体后叶素24 U加入50 ml 0.9%氯化钠溶液中以6 ml/h持续微泵治疗。5月28日患者出现肉眼血尿，查尿常规示：尿红细胞血红蛋白333/μl，红细胞65～70个/HP，白细胞2～4个/HP，24 h尿蛋白定量3.00 g/L，尿蛋白定性(+++)，复查双肾B超示：右肾包膜下见一液性暗区，范围6.8 cm×2.2 cm，考虑肾包膜下血肿，予巴曲酶止血，同时继续垂体后叶素持续微泵治疗。6月10日再次复查B超示：右肾包膜下不均质包块，考虑血肿，大小8.6 cm×3.2 cm，内可见机化组织，继续予垂体后叶素及巴曲酶止血治疗，6月15日复查尿常规示：尿红细胞血红蛋白333/μl，红细胞满视野，白细胞5～8个/HP，24 h尿蛋白定量10.00 g/L，尿蛋白定性(++++)，6月16日双肾B超示：血肿较前缩小，为6.9 cm×2.4 cm，6月17日中午患者突发言语紊乱、痛哭，之后言语增多、兴奋、语无伦次，继而言语不清、大小便失禁，无牙关紧闭、口吐白沫、四肢抽搐等情况，追问病史：患者既往无类似病史、否认家族史，脑电图及颅脑MRI无明显异常，结合患者性格内向、近期思虑重、紧张焦虑、睡眠欠佳等情况，考虑“反应性精神病”，予地西泮镇静、阿普唑仑助睡眠等治疗。次日患者恢复正常，2 d后上述症状再次发作，后恢复正常。

患者2，男，43岁，因“颜面及双下肢水肿伴泡沫尿1周”于2014-09-13入住本院。患者于2014-09-07无明显诱因下出现颜面部水肿，后逐渐出现双下肢水肿，伴有泡沫尿，于2014-09-10至本院门诊就诊，查肝肾功能提示：清蛋白24 g/L、尿素氮8.8 mol/L、肾小球滤过率108.1 ml/min，尿常规示：尿蛋白定性(++++)、24 h尿蛋白定量5.00 g/L，双肾B超示：右肾结晶。2014-09-13开始在本院肾内科住院治疗，监测血压偏高，最高170/110 mm Hg，查肝肾功能血脂示：清蛋白22 g/L、总胆固醇9.04 mmol/L、三酰甘油1.88 mmol/L，尿常规示：尿蛋白定性(++++)、24 h尿蛋白定量7.55 g/L，予控制血压、利尿消肿、降脂等对症支持治疗，颜面及双下肢水肿明显消退。排除禁忌证后，于2014-09-24行肾穿刺活检术(病理提示肾小球轻微病变)，术后予巴曲酶及酚磺乙胺防止出血。术后第2天复查双肾B超示：双肾肾损害，肝肾间隙少量积液(2.6 cm×0.4 cm)，考虑肾穿刺后出血，嘱严格卧床休息，予垂体后叶素持续微泵治疗，9月30日复查双肾B超示：双肾包膜下积液(右肾上极包膜下见0.4 cm无回声区，左肾上极包膜下见0.7 cm无回声区)，10月5日复查B超示：右肾包膜下积液(右肾中上部包膜下积液，液深0.5 cm)，继续予垂体后叶素持续微泵，并同时予补充清蛋白、降脂等治疗。10月11日血常规示：白细胞25.93×109/L，中性粒细胞分数88.4%，淋巴细胞分数14.8%，血红蛋白141 g/L，血小板计数401×109/L，复查肾功能电解质示：钠118 mmol/L、氯80 mmol/L，患者无特殊临床表现，每日予3%浓氯化钠静脉滴注，纠正电解质紊乱，10月13日复查电解质：钠136 mmol/L、氯96 mmol/L，10月13日15点患者突发精神异常：胡言乱语、行为躁动、牙关紧闭、查体不合作，无大小便失禁，查颅脑MRI未见明显异常，结合患者性格内向、睡眠欠佳、紧张焦虑情绪较重，考虑“反应性精神病”，予地西泮、氟哌利多等治疗后，患者情绪、精神好转，逐渐恢复正常，后未再发作。

2讨论

经皮肾穿刺活检自1951年Iversen等[1]首次报道经临床应用以来，已成为肾脏病诊治中不可或缺的手段。近20余年来随着影像技术及穿刺设备的改进，穿刺操作更简便易行，而由此带来的穿刺成功率也大幅度提高。Korbet[2]报道应用实时超声监测及自动穿刺针后取材成功率超过99%，而危及生命的严重并发症发生率小于0.1%。出血为肾活检术后最常见的并发症，肾活检后出血可表现为镜下血尿、肉眼血尿、血肿、低血压或血细胞比容降低等[3]。谌贻璞等[4]报道1 000例肾穿刺患者中，主要并发症为肉眼血尿，发生率为7.4%，其次为肾周血肿，发生率为4.4%，严重出血并发症，包括输血1 000 ml以上的重度血尿、肾周巨大血肿及动静脉瘘仅占0.6%。Whittier等[5]报道750例肾穿刺患者中，普通并发症发生率为6.7%，严重并发症发生率为6.4%，并发症中以肉眼血尿最常见，占57%，占所有肾穿刺患者7.5%。对于肾穿刺活检术后非严重出血，临床常用的处理办法包括：严格仰卧平躺、注射维生素K1，静脉应用凝血酶原复合物以及强力血管收缩剂[6-7]，如垂体后叶素等。

垂体后叶素是从猪、牛、羊等动物的脑垂体中提取的水溶性成分，包括缩宫素(催产素)和血管升压素(抗利尿激素)两种主要成分，其先在下丘脑的视上核和室旁核合成大分子的前激素，然后与载体、垂体后叶激素运载蛋白结合成为复合体，沿神经轴突运送至垂体后叶贮存，机体需要时由此释放入血[8]。垂体后叶素为强烈血管收缩药物，临床上用垂体后叶素止血时主要是利用加压素的收缩血管(特别是毛细血管和小动脉)的作用，主要用于产后出血、子宫复旧不全、不完全流产、咯血、食管及胃底静脉曲张破裂出血和尿崩症等，效果较好，有“内科血管钳”之称，肾内科目前广泛用于肾穿刺后出血的治疗。其主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、心悸、胸闷、诱发心绞痛等，也有关于其引发精神失常的报道[9]。

本资料中患者1有以下特点：(1)育龄期妇女；(2)性格内向，对病情比较关注，不擅倾诉；(3)因“蛋白尿、尿隐血”起病；(4)患IgA肾病，本身以血尿为疾病表现且较易出现肾穿刺术后出血；(5)肾穿刺活检术后因出血长期维持性使用垂体后叶素微泵止血，之后出现精神异常表现；(6)停用垂体后叶素、镇静后短期内精神恢复正常。患者2有以下特点：(1)中年男性；(2)性格内向，精神紧张，言语较少；(3)因“颜面及双下肢水肿伴泡沫尿”起病，典型的肾病综合征表现，可能合并肾脏水肿；(4)肾穿刺前血压较高，为肾穿刺出血危险因素；(5)肾穿刺活检术前无肾周积液，术后发现肾周积液，怀疑肾周血肿，长期使用垂体后叶素止血，之后出现低钠血症，继而出现精神症状；(6)停用垂体后叶素及镇静药后精神恢复如常。以上2例的共同特点为：(1)性格内向，围术期较焦虑；(2)存在肾穿刺活检后出血的危险因素；(3)长期卧床，并使用垂体后叶素；(4)去除诱因后，精神异常短期内恢复。已有研究证实大多数患者在肾穿刺活检围术期存在焦虑情绪[10]，这种焦虑情绪与文化程度、婚姻状况、社会支持等相关，而医护的术前术后宣教、关心，医患之间的相互信任能从很大程度上缓解焦虑情绪[10]，因此，从医护的角度应首先加强围术期教育，发现患者的潜在情绪问题并及时给予心理疏导对于防止精神异常的出现非常重要。其次，对于长期使用垂体后叶素的患者应注意监测其总剂量及单位时间剂量，垂体后叶素导致精神异常可能与以下原因有关：(1)垂体后叶素含催产素及加压素，具有收缩血管的作用，大剂量应用垂体后叶素时导致脑血管的广泛收缩，引起脑内血流量明显减少而产生缺血性脑病症状。(2)垂体后叶素有抗利尿作用，作用于远曲小管及集合管，增加管壁上皮细胞对水的重吸收，产生低钠血症，致使患者脑水肿，产生精神症状[11]，因此，对应用时间长、高剂量的患者，一定要监测血清钠浓度，避免低钠性脑病等严重并发症的发生[11]。发现严重低钠后，如在短时间内大量补钠，使血浆渗透压急剧上升，水肿的脑细胞及神经元立即脱水、萎缩，严重者可出现渗透性脱髓鞘病变[4]，患者表现为不可逆的精神失常，因此，使用垂体后叶素时应警惕低钠血症。治疗上应该注意：(1)适当限制入水量在1 500 ml/d。(2)垂体后叶素治疗的同时即适当补钠，保证摄钠8～10 g/d。(3)监测电解质，如血钠低于120 mmol/L，则钠摄入量可达10～12 g/d。(4)切忌在发现严重低钠血症后急剧补钠[12]。

综上所述，对于肾穿刺活检术后出血的患者，除严格卧床休息、运用常规止血药物外，可以根据情况适当运用强力血管收缩剂-垂体后叶素，但在使用时一方面要监测是否出现电解质的紊乱，另一方面若长期使用应注意累积剂量不可过大，对于性格内向、伴有焦虑情绪的患者要进行心理疏导，早期及时发现问题，防止精神症状的出现。

参考文献

[1]Iversen P，Brun C.Aspiration biopsy of the kidney[J].Am J Med，1951，11：324.

[2]Korbet SM.Percutaneous renal biopsy[J].Semin Nephrol，2002，22(3)：254-267.

[3]Tao JL，Li H，Li C，et al.Risk factors of post-renal biopsy bleeding[J].Acta Academiae Medicinae Sinicae，2008，30(3)：313-317.(in Chinese)

陶建瓴，李航，李超，等.B超引导下经皮自体肾活检后出血的危险因素[J].中国医学科学院学报，2008，30(3)：313-317.

[4]谌贻璞，俞雁平，黄哈尔，等.经皮肾穿刺活检并发症1000例分析[J].中华内科杂志，1993，32(6)：392-395.

[5]Whittier WL，Korbet SM.Timing of complications in percutaneous renal biopsy[J].J Am Soc Nephrol，2004，15(1)：142-147.

[6]秦晓新，涂燕红，董红宇，等.肾穿刺活检术后严重出血并发症的保守治疗——附3例分析并文献回顾[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2(6)：374-376.

[7]Chen BM，Liang ZY.Hemorrhage after renal biopsy[J].International Medicine and Health Guidance News，2012，18(23)：3477-3479.(in Chinese)

陈磅萌，梁卓寅.肾穿刺活检术后出血的诊治[J].国际医药卫生导报,2012，18(23)：3477-3479.

[8]郭汉敏.脑垂体后叶素治疗子宫胎盘卒中12例临床观察[J].医药前沿，2013，22：187-188.

[9]林发旺.垂体后叶素致精神失常1例[J].中国实用内科杂志，2003，23(5)：306.

[10]Yang CF，Shi H，Zhang WX.Analysis of the anxiety status of patients before renal biopsy and its influencing factors[J].Journal of Qilu Nursing，2014，20(22)：6-8.(in Chinese)

杨春芳，施惠，张维霞.肾穿刺活检术患者术前焦虑状况及影响因素调查分析[J].齐鲁护理杂志，2014，20(22)：6-8.

[11]Rong YQ.Analysis of 37 cases with hyponatraemia encephalopathy caused by Pitutrin[J].Medical Recapitulate，2006，12(18)：1150.(in Chinese)

戎云青.垂体后叶素致低钠性脑病37例分析[J].医学综述，2006，12(18)：1150.

[12]亢小迪.垂体后叶素致低钠血症及低钠性脑病临床分析[J].疑难病杂志，2008，7(5)：301-302.

修回日期：2015-10-23)

(本文编辑：贾萌萌)