致心律失常右室心肌病临床特点及治疗现状

致心律失常右室心肌病临床特点及治疗现状

卢川廉银珠赵慧颖

(吉林大学第一医院内科学，吉林长春130021)

关键词〔〕心律失常；右室心肌病

中图分类号〔〕R542.2〔

通讯作者：赵慧颖(1961-)，女，博士，教授，硕士生导师，主要从事心内科疾病临床研究。

第一作者：卢川(1988-)，男，在读硕士，主要从事心内科疾病临床研究。

致心律失常右室心肌病(ARVC/D)好发于中青年，男性多于女性，目前发病率约为1/5 000。临床表现多样，主要为心律失常、心源性猝死(SCD)、右室扩张等〔1，2〕。部分患者平时毫无症状，首次发病即表现为SCD，因此实际发病率可能更高。ARVC/D多数患者经积极治疗后预后相对较好，因此该病的早期诊断及治疗对改善预后有重要意义。

1临床表现

ARVC/D主要与右心室的病变范围有关。如果病变范围较大，可表现为心脏扩大、充血性心衰等，病变较小患者甚至可无任何症状。Dalar等〔3〕对美国100例ARVC/D患者进行了统计，其中23%的患者出现SCD，其他临床表现为心悸(27%)、晕厥(26%)等。另一项研究〔4〕表明67%的患者表现为心悸，32%出现晕厥，27%出现不典型胸痛，6%出现心衰，还有6%可无症状。在临床上，心律失常为ARVC/D的常见症状，尤其是室性心律失常，可表现为持续或者非持续性的室性心动过速(简称室速)、频发室早等，偶尔可见室颤。

ARVC/D是一种自然进展性疾病，根据其病程转归将该病分为四期〔5〕。第一期，隐匿期：患者仅有轻度心肌结构的改变，通常临床症状不明显，可无症状或表现为轻度心律失常，但是SCD常常为初发症状，尤其在青少年患者中，发生猝死的概率更高，这也是应引起重视的原因之一〔6〕。第二期，心律失常期：随着疾病的进展，心肌细胞被脂肪组织所替代，右心室有更明显的形态和功能的异常，患者常出现晕厥、心悸等症状，可表现为各种类型心律失常，以室性心律失常多见，如室性早搏、持续性或非持续性室速、室颤等。该类型心律失常常起源于右心室，因此表现为左束支传导阻滞的波形，通过做平均信号心电图观察心室晚电位和体表心电图观察Epsilon波可以有助于诊断〔3〕。第三期，右心室功能障碍期：随着右心室心肌细胞进一步被脂肪组织所替代，右心室的收缩和舒张功能逐渐减弱，而出现右心衰竭的症状。在此期间患者心脏彩超可见右心增大、流出道增宽、射血分数(EF)值下降，心肌核磁可见右心室正常心肌组织被脂肪组织所代替，心室变薄、右心室心房扩大等〔7〕。第四期：终末期及全心衰竭期：随着疾病的进一步发展，病变逐渐累积到室间隔及左心室，此时心功能差，出现肺淤血、肝淤血等全心衰竭的表现。病变累及整个心脏，可出现多种类型心律失常，而这种心律失常往往预后不良〔8〕。

2治疗

ARVC/D可以无任何临床症状，也可表现为室速、室颤等恶性心律失常。尽管近年来大量研究都对ARVC/D的药物及非药物治疗临床效益进行了评估，但至今并没有进行大规模临床试验。因此，目前ARVC/D并没有明确的治疗方案，临床工作中应个体化治疗，根据患者临床症状及危险分层来制定，也可借鉴其他类型心肌病的治疗经验。

2.1限制体力活动体力活动会增加心室传导障碍、SCD等的发生率，尤其在年轻患者和运动员中较常见〔9〕。1996年，Leclercq等描述了运动时交感神经的活动性与室速的关系，运动时体内儿茶酚胺分泌会增加，而室速的发生多与儿茶酚胺分泌增加相关。因此ARVC/D患者应避免剧烈运动，如竞技运动、训练或者能引起临床症状的休闲运动等〔10〕。

2.2药物治疗抗心律失常药物通常用于没有自埋藏式心脏复律除颤器(ICD)指征的患者控制临床症状，或者用于ICD患者频发室速的控制〔11〕。β受体阻滞剂对于交感神经兴奋性心律失常疗效较好。β受体阻滞剂联合胺碘酮可以抑制非持续性室速，降低持续性室性心律失常的发生率，降低心室率等。而且，该方案还可以降低其他心律失常发生率，如房颤、室上速等，这些心律失常会对ICD进行干扰，造成不合时宜的启动〔12〕。

2.3植入ICDICD植入用于ARVC/D患者SCD的一级预防现暂无明确定论，但学者普遍认为，SCD高风险患者是ICD的适应证。因此，持续性室速发作、不明原因晕厥、家族中有猝死病史、病变累及左心室等患者，如一般状态较好，均应为ICD适应证〔13〕。

2005年，Hodgkinson等〔14〕研究共纳入11个带有ARVC/D显性遗传基因(3-3p25的染色体突变)的家庭，该基因与早发SCD相关，在男性患者中尤为明显。该研究对48例高风险ICD植入患者进行了随访，其中35例(73%，17男，18女)为了一级预防植入ICD，13例患者(27%，男性)为了二级预防,58例未植入ICD的高风险患者作为对照组。最后统计发现，植入ICD的男性患者5年死亡率为0.28%的患者症状被控制。Corrado等〔15〕对ARVC/D患者植入ICD进行SCD的二级预防进行了一项观察研究。该研究共纳入132例患者，包括存在心脏骤停史者、室速伴或不伴血流动力学改变者，不明原因晕厥或者家族中有猝死病史者。中位随访时间为3.3年，ICD植入患者生存率为96%，而未植入ICD的患者生存率为72%〔15〕。

虽然目前并尚无关于ARVC/D患者SCD二级预防的大规模前瞻性研究及药物治疗与ICD的比较方面的研究。然而，大量临床研究提示，对于有心脏骤停史、不明原因室速伴血流动力学改变是ICD植入的明确适应证。与药物治疗相比，ICD能明显提高生存率。然而，尽管ICD对于SCD的二级预防有明显的益处，但该方法存在短期及长期并发症。因ARVC/D患者植入ICD相对于其他ICD植入者更年轻，ICD植入会对其身心健康及生活质量造成较大影响。此外，在ARVC/D患者中，心肌细胞被纤维及脂肪组织浸润、右心室心内膜瘢痕形成等原因都对ICD的植入造成困难。

2.4射频消融术射频消融术常用于药物治疗无效的复发性室速，可以看作是ICD的补充疗法。该方案对于改善症状效果较好，但不能预防SCD的发生〔16〕。射频消融术后复发率较高，但随着该技术的成熟与发展，现在通过联合心内膜和心外膜射频消融，可以显著降低室性心动过速的复发率。近年来，多种研究表明心内膜及心外膜联合射频消融是可行的，甚至会消除复发性室速〔17〕。

2.5手术治疗右心室游离壁隔离手术可以阻止恶性心律失常从右心室传导至左心室。该方法曾经用于药物治疗无效的难治性室性心动过速，但由于该手术术后右心衰竭发生率较高，近年来已被ICD所替代。

2.6其他对症治疗与其他类型心肌病相同，ARVC/D患者若心衰症状明显，需规律行抗心衰治疗。如伴有房颤、心室扩大、室壁瘤等，应常规给予抗凝治疗。

3结语

根据2010年欧洲心脏病学会的最新诊断标准，典型的ARVC/D的诊断并不难，对于某些特殊病例，随着分子遗传学、影像学等技术的不断发展，诊断也越来越明确。如果进行早期诊断、早期治疗，该病的预后较好。此外，对于该疾病的危险分层尤为重要，SCD高危患者通过早期生活方式的干预、限制体力活动、抗心律失常药物、ICD、射频消融术，甚至心脏移植等方式，生活质量、生存率有了很大的改善。

4参考文献

1Sen-Chowdhry S，Syrris P，Ward D，etal. Clinical and genetic characterization of families with arrhythmogenie right ventricular dysplasia/cardiomyopathy provides novel insights into patterns of disease expression 〔J〕.Circulation，2007;115(13)：1710-20.

2Akar JG，Singh M,Auseon AJ，etal.Newly diagnosed arrhythmogenic right ventricular dysplasia in an octogenarian〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol，2008;19(12)：1316-8.

3Dalal D,Nasir K,Bomma C,etal. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia:a United States experience〔J〕. Circulation,2005;112(25):3823-32.

4Nasir K,Bomma C,Tandri H,etal. Electrocardiographic features of arrhyth mogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy according to disease severity:a need to broaden diagnostic criteria〔J〕. Circulation,2004;110(12):1527-34.

5Nucifora G，Benettoni A，Allocea G，etal.Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy as a cause of sudden infant death〔J〕.J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2008;9(4)：430-1.

6Herren T，GerberPA，Duru F.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia:a not so rare“ disease of the desmosome” with multiple clinical presentations 〔J〕.Clin Res Cardiol，2009;98(3):141-58.

7Marcus FI,McKenna WJ,Sherrill D,etal.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dyspiasia:proposed modification of the Task Force Criteria〔J〕.Eur Heart J,2010;31(7):806-14.

8Dokuparti MV,Pamuru PR,Thakkar B,etal.Etiopathogenesis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy 〔J〕.J Hum Genet,2005;50(8):375-81.

9Smith W. Guidelines for the diagnosis and management of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy〔J〕. Heart Lung Circ,2011;20(12):757-60.

10Maron BJ,Ackerman MJ,Nishimura RA,etal. Task Force 4:HCM and other cardiomyopathies,mitral valve prolapse,myocarditis,and marfan syndrome〔J〕. J Am Coll Cardiol,2005;45(8):1340-5.

11Zipes DP,Camm AJ,Borggrefe M,etal. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)〔J〕. J Am Coll Cardiol,2006;48(5):e247-346.

12Wichter T,Borggrefe M,Haverkamp W,etal. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and noninducible ventricular tachycardia〔J〕. Circulation,1992;86(1):29-37.

13Corrado D,Calkins H,Link MS,etal. Prophylactic implantable defibrillator in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia and no prior ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia〔J〕. Circulation,2010;122(12):1144-52.

14Hodgkinson KA,Parfrey PS,Bassett AS,etal. The impact of implantable cardioverter-defibrillator therapy on survival in autosomal-dominant arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVD5)〔J〕. J Am Coll Cardiol,2005;45(3):400-8.

15Corrado D,Leoni L,Link MS,etal. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia〔J〕. Circulation,2003;108(25):3084-91.

16Wichter T,Breithardt G. Implantable cardioverter-defibrillator therapy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:a role for genotyping in decision-making〔J〕. J Am Coll Cardiol,2005;45(3):409-11.

17Garcia FC,Bazan V,Zado ES,etal. Epicardial substrate and outcome with epicardial ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia〔J〕. Circulation,2009;120(5):366-75.

〔2013-09-13修回〕

(编辑袁左鸣)