回到未来：家庭医学未来项目历史的反思



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回到未来：家庭医学未来项目历史的反思

Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,等.回到未来：家庭医学未来项目历史的反思[J].中国全科医学，2015，18(7)：733-735.[www.chinagp.net]

Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,et al.Back to the future:reflections on the history of the future of family medicine[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：733-735.

美国医疗保健系统亟需强劲且持久的发展。为实现提高医疗保健水平、促进人口健康、降低医疗保健成本这三重目标，家庭医学被指定为首要着力点。反思家庭医学历史是探讨其未来的首要环节，这包括对《家庭医学未来(FFM 1.0)报告》等关键历史文件的回顾。回顾FFM 1.0报告出现的历史背景，有助于本行业为下一轮转型浪潮(FFM 2.0)的推介做好准备。本文从多代人的角度，对FFM 1.0 报告启动的历史背景进行介绍，并着重介绍报告启动前后的行业行动力。本文旨在引发关于家庭医学过去十年演变的持续代际对话，并为FFM 2.0推介行动计划的严谨解读与制定提供历史背景。有效的改变需要多代、多学科设想者的参与，他们将带来多方面的经验与智慧。历史能力是必不可少的要素，整个团体对过去进行积极反思有助于借助团体之力对未来做出最佳规划。

1 FFM 1.0报告的历史背景、形成与启动

家庭医学起源于全科医学。20世纪之前，标准医疗实践通常是全科医生进行上门紧急治疗。第二次世界大战之后，希尔·伯顿法案(Hill Burton Act)的颁布带来资金，医院数量迅速增多，大量门诊在医院附近建立。随着针对具体疾病和器官系统的专门学科日益发展，全科医学前景堪忧。Willard和Millis认识到医生有必要掌握全身护理和协调患者护理能力。因此，两人在1966年提倡建立一项新型住院医生培训专业，以取代全科医学。为进一步满足个人与社区医疗保健的综合需求，1967年的福尔松报告(Folsom Report)提出“解决方案群体(communities of solution)”。1969年，上述新型专业以“家庭医疗”为名建立起来，并在20世纪70年代开始盛行。除了提供急性病治疗，家庭医生还有进行慢性病治疗和卫生防疫的义务。该专业的创立者认识到行为会影响健康，因此，行为教育和生物社会心理模式从一开始就被纳入家庭医疗培训，成为该专业必不可少的一部分。到20世纪晚期，家庭医生主要是在门诊部门进行零散的医疗。医疗护理服务的组织和融资有所变化，但Green等在2001年发文表示，美国的“医疗护理生态”自1961年被White等首次评估以来，并未发生明显变化。初级医疗对于美国的医疗事业是至关重要的，大多数患者都是在初级医疗诊所接受治疗，而多数诊所治疗服务都由家庭医生提供。

1998年，美国医学研究所医疗质量委员会(the Institute of Medicine Committee on the Quality of Care)发表了一篇具有影响力的报告——《跨越质量鸿沟：21世纪新医疗系统》(Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century)。这一报告做出警示，提出美国医疗保健系统已经出现了致命缺陷，亟需巨大变革，将基于诊所的间断医疗转变为持续医疗，并由固定的医生团队针对固定的患者群体在高级信息系统的帮助下进行医疗活动。新系统应体现协作性，以患者为中心，以事实为基础，坚持高效、平等和安全的医疗。

进入21世纪，家庭医学的发展需要进行巨大变革。2000年，家庭医生领导者们带着这一共识(第三次)齐聚科罗拉多州基斯通市(Keystone,Colorado)。这次会议作为基斯通III会议而闻名，来自7个家庭医学组织的各代代表参与其中，进行了“美国家庭医疗结构对话”，目的是“检查家庭医疗学科的灵魂”“评估家庭医疗的现在”“应对家庭医疗的未来”。

以基斯通III会议的推介与论述为基础，FFM项目在2002年正式启动。这一历史性的项目出现之时，医疗发展正面临一系列问题——医疗保健成本增加，医疗质量下降，医疗保健不平等加剧，实证医疗服务分散，无医保人口比例持续增加，医疗碎片化成为主导现象，少有组织良好、统一、协调并以患者为中心的系统。人们普遍认为管理式医疗是个失败的尝试，因为它导致了医生的失德与患者对系统的不信任。患者对家庭医学的认识不够，家庭医生的价值被低估，其社会地位随之下降。行医专业范围有所改变，专业优先性缺乏一致的认识，这些也加剧了社会对家庭医学的消极印象。同时，医学专业的学生对初级医疗的兴趣一落千丈。

FFM 1.0项目组织者将来自7个全国家庭医学组织的代表和其他领域的专家分为五个任务组(之后增加到6个)，从而进行研究。定性研究包括“思想领袖”采访，并由独立的研究机构对医生和患者焦点小组调查。他们发现了家庭医生的五个关键特点，并做出如下论述：“家庭医生通过人性化药物提供基于科学的高质量医疗，致力于提高健康水平和进行全身医疗保健。”

FFM 1.0 报告指出，家庭医学与美国医疗保健系统应做出重大改变。这一提倡受到公众的广泛支持，并得到了主流媒体的专题报道。对于如何实现以科学为基础、全身高质量的家庭医疗护理，以及如何引领初级医疗的转型，报告提出应在以下四个关键领域做出改变：(1)美国医疗保健系统；(2)临床实践；(3)培训和持续发展；(4)领导能力与交流。

2 美国医疗保健系统

针对家庭医学对美国医疗保健事业发挥的作用，FFM 1.0报告提出了10项建议。其中一项重要建议是建立一个名为“以患者为中心的医疗之家(PCMH)”的“新模式”。这一理念于20世纪70年代在儿科领域首次出现，被视为家庭医疗的转型设计，用于解决医疗渠道、患者护理质量和效率等相关问题，为医疗实践带来了技术进步。2005年，Ostbye等做出估计，如果一名初级医疗医生不依靠团队，而仅靠一己之力，每天至少需要18 h才能为一组患者提供高质量医疗服务，这是不现实的。所以，PCMH模型的设想即是通过一组护理人员以最佳水准进行看护工作，提高医疗效率。2007年，罗伯特· 格雷厄姆中心(Robert Graham Center)发表文件，对PCMH的特征进行更加深入的阐述。PCMH理念受到媒体与公众的特别关注，很多初级医疗持股人、付款人和政客也表示支持这一理念。然而，目前的付费模式无法维持所需门诊基础设施的建造费用，所以初级医疗团体采用PCMH模式的进度较为缓慢。同时，PCMH的价值与可行性依旧不明朗。

FFM 1.0报告出现的时机恰好使其有机会对《评价医疗法案》(Affordable Care Act)施加影响。《评价医疗法案》是五十多年来力度最大的医疗改革立法，FFM 1.0报告中的关键理念被纳入该法案。在FFM 1.0报告的影响下，《评价医疗法案》衍生相关政策，促成以初级医疗为中心的医疗保健系统，以更低的成本改善医疗质量，以更优良的医疗体系促进人口健康。此外，FFM报告还为电子健康档案在医疗保健系统中的应用打下坚实基础，提出实现电子健康档案的一体化实施，真正实现其使用价值。

3 临床实践

FFM 1.0的目标之一是识别家庭医生的核心特征。FFM 1.0对全身治疗综合方案在内的一系列临床实践进行大致设想，并建议通过“一篮子服务(basket of services)”实现这一设想。过去十年的研究通常强调，在传统家庭医疗范畴内的关键领域，家庭医生的参与有所减少。例如，从1995年到2004年间，由家庭医生进行的产前护理的比例下降了50%，这一下降趋势一直持续到2010。家庭医生提供的儿童护理比例也有所下降。一项研究表明，在1992年到2002年间，家庭医生与全科医生进行的儿科门诊治疗比例下降了33%。另一项研究显示，从2000年到2009年间，家庭医生提供的儿科医疗服务比例由78%下降到68%。一些专家指出，从1981年到2004年，儿科医生的数量增加了一倍，而出生率却呈下降趋势。而且，医院中提供医疗护理的家庭医生的数量持续下降，由住院医生提供的医疗护理的比例上升，家庭医生占住院医生的比例仅为10.5%。专门负责门诊患者的普通内科医生的比例也同样呈现上升趋势。

FFM 1.0 做出了一篮子服务和大范围医疗实践的设想，然而很多家庭医生却因多种因素无法维持传统范围的医疗实践，这些因素包括医疗事故保险、赔偿、生活方式选择、资格凭证，以及缺乏其他医学专家的支持等。同时，越来越多的家庭医生开始加入个人综合防疫和慢性病治疗，并参与了社区与人口的医疗保健工作，这说明家庭医疗的复杂性增加，但其范围并未扩大。

4 培训和持续发展

FFM 1.0的相关研究表明，家庭医疗培训的要求严格，且不利于医疗保健系统的未来发展。因此，FFM 1.0报告呼吁住院医师训练审议委员会(Residency Review Committee，RRC)增强教育的“灵活性、责任感、创新意识、主动实验精神、持续性、可靠性、学员需求的个性化设置、团体需求的满足。”RRC做出回应，于2007年批准了一项关键创新项目，即私人医生医疗实践筹备倡议项目(the Preparing the Personal Physician for Practice Initiative)。该项目由TransforMED机构予以执行，TransforMED是一家临床实践国家扶持资源机构，是在FFM 1.0的建议下，由美国家庭医生学会(American Academy of Family Physicians)建立。该项目选取了住院医生培训的14个方面实施创新变革，包括培训持续时间和课程大纲内容。2013年，该学科启动了第二组试行培训期和实践范围。2014年，RRC修订了研究生医学教育鉴定委员会(the Accreditation Council for Graduate Medical Education)的核心课程要求，要求重视PCMH能力、人口健康、质量改进培训等课程内容。然而，这些创新项目的纵向研究将需要数年的时间来完成，通过研究的初步发现得知，慢性病的医疗水平有所提高、医疗实践转型和改善出现了成功案例、个性化住院医生培养新模式出现。另有一个颇具前景的信号，2013年，美国的医学专业大四学生通过国家住院医生匹配程序(National Resident Matching Program)选择家庭医疗行业的人数创2002年以来的新高。

除了医学院教育和住院医生培训，FFM 1.0还认识到，终身学习和职业发展对于家庭医生和行业的健康发展都至关重要。与此同时，美国家庭医学委员会 (American Board of Family Medicine)创立了美国医学专业委员会维护认证(Maintenance of Certification by the American Board of Medical Specialties)。2010年，在所有通过资格验证的、具有维护认证资格的在职家庭医生中，参加了这次培训的人数比例为91%，体现了医疗服务质量的提升。终身学习的参与度提高是FFM 1.0的最高成就之一，成为其他专业委员会的典范。

5 领导力与交流

FFM 1.0 强调，有必要加强家庭医学的身份识别，这需要对公共信息进行界定和强化，利用策略组合加强交流连续性和交流目的。作为这项公共信息的一部分，专业和认证委员会的名字得以正式更改，由原来的“家庭医疗(family practice)”改为“家庭医学(family medicine)”。

研究对该行业的重要性已经得到认可。因此，FFM 1.0提倡建立合作研究议程，包括研究疾病起源、提升看护服务质量、扩展基于实践的传统研究。集中统一的全国家庭医学研究议程还只是个倡议，位于华盛顿特区的罗伯特· 格雷厄姆中心在FFM工作进展报告和目标实现进程评估方面起到了非常重要的作用。

FFM 1.0 报告表示，委员会培训和家庭医生的多方面优势使家庭医生在美国医疗保健系统转型方面起到了关键的领导作用。由于对领导力培训机会的需求日益增多，学术部门应发展相关项目，以满足需求。FFM 1.0 还提倡建立一个家庭医学和初级治疗的领导力中心，但这一设想仍有待全面实现。

6 总结

过去十年，家庭医学发生了积极的改变，这证明了该专业创始人在40年前的眼界与远见，也在近期验证了FFM 1.0创建者和贡献者的设想与预见。FFM 1.0是一个关键的开始，它会确保家庭医生的准备与定位满足美国医疗保健系统的变革需求，为实现三重目标贡献力量。但是，要实现FFM 1.0的所有目标，并设立FFM 2.0目标，还需要很多的工作和努力。家庭医疗必须加快转型步伐，以最大限度地满足患者的需求，并对美国医疗保健体系的重大改革起到良好影响。随着该行业的发展，家庭医学历史的持续研究，将会确保所有家庭医学求学者与教师了解行业的过去与未来，从而获得行业的历史能力(historical competency)。比如，一群年轻的领导者对具有历史意义的福尔松报告进行了回顾，并强调了该报告对如今复杂的医疗问题的解决具有借鉴意义。通过代际对话找到解读和学习历史的最佳方式，这对于未来的发展具有重要意义。作为一个行业和一门学术科目，家庭医学的未来有赖于当前的FFM领导者有效地将指挥棒交到下一代领导者手中。

(原文见：Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,et al.Back to the future:reflections on the history of the future of family medicine [J].J Am Board Fam Med,2014,27(6):839-845.)

(本文翻译：中国全科医学杂志社 王田竹格)

Back to the Future:Reflections on the History of the Future of Family Medicine

Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,John Miller,Joseph E.Scherger,James Martin,Jennifer E.Devoe

医疗政策；医学教育；初级医疗保健

Health policy;Medical education;Primary health care

加利福尼亚大学河滨分校医学院(Noemi C.Doohan)；爱荷华大学罗伊J和露西尔A卡佛医学院家庭医学系(Jill Endres)；蒙大拿大学卫生与生物医学学院，西蒙大拿家庭医学住院医生系(Nerissa Koehn,John Miller)；艾森豪威尔医疗中心(Joseph E.Scherger)；基督圣罗萨医疗系统(James Martin)；俄勒冈健康与科学大学(Jennifer E.Devoe)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.001

【编者按】 历史能力对家庭医学的未来发展至关重要，反思家庭医学历史是探讨其未来的首要环节。本期为您带来《Journal of the American Board of Family Medicine 》杂志的最新家庭医学动态——回到未来：家庭医学未来项目(FFM)历史的反思；从多代人的角度对FFM历史和家庭医学过去十年演变进行反思，旨在引发代际对话。此类代际对话能够使年长者与年轻人共享智慧，同时以后代之眼呈现学科历史，期望对我国的全科医学未来发展规划有所启发。