老年变异性高血压的应对策略

老年变异性高血压的应对策略

郭玉双邵明柏

(吉林大学白求恩第一医院干部病房，吉林长春130021)

关键词〔〕高血压;生物节律

中图分类号〔〕R544.1〔文献标识码〕A〔

通讯作者：邵明柏(1962-)，男，副教授，硕士，硕士生导师，主要从事老年心血管疾病研究。

第一作者：郭玉双(1985-)，女，在读硕士，主要从事老年心血管疾病研究。

正常血压波动呈现昼夜生物节律性，大致呈双峰一谷的长柄杓形曲线，称杓型血压。研究表明非杓型和杓型高血压患者相比，左室肥厚、微量蛋白尿，血管重塑，动脉粥样硬化的发生率明显升高。夜间血压下降不明显的患者，更容易患心血管疾病。异常的血压昼夜节律是独立于血压水平之外的心脑血管疾病的预测因素，具有重要的临床意义。老年高血压患者中非正常血压节律并不少见，控制老年高血压患者血压水平于理想范围，不仅需要将血压降至正常水平，更应该恢复和保持正常的血压昼夜节律，这对预防靶器官损害，改善高血压预后十分重要。时间治疗学是指根据人体生理变化的昼夜节律和药物作用的时间变化规律，研究给药时间和方法，以获得最佳疗效和最小不良反应的学说。研究抗高血压药物的时间治疗学有利于更好地发挥药物作用，同时通过动态血压监测血压节律，使其恢复正常的杓型血压模式，从而减少心血管疾病发生率、死亡率。

1高血压分型

24 h动态血压监测是诊断高血压和评估治疗效果的重要工具，白大衣高血压、隐性高血压、(药物抵抗性)假性高血压等情况都可通过24 h动态血压监测分辨出。这种方法也可以用来评估血压节律，如晨峰血压，夜间血压下降。夜间血压下降可能与收缩压和舒张压都有关系，根据夜间血压下降率〔(日间血压均值-夜间血压均值)/日间血压均值×100%〕， 可将原发性高血压分为4 种类型。(1)杓型：夜间平均血压比日间平均血压下降10%~20%的血压昼夜节律称为杓型血压，为正常血压节律。(2)非杓型：夜间平均血压下降率不足10%，但>0。(3)反杓型：夜间平均血压大于日间平均血压。(4)超杓型：夜间平均血压下降超过20%。据估计，非正常血压节律多见于继发性高血压、代谢异常、老年高血压患者。有研究表明，夜间血压下降幅度是随着年龄增长而逐渐减少的，这导致了老年人群中“非杓型”高血压越来越多。

2老年人群血压节律，非杓型血压危害

西班牙动态高血压监测和登记协会调查分析了42 947例高血压患者，该分析表明老年人群中有更高的非杓型高血压患病率。在老年人群中，无论是治疗的或者是未治疗的高血压受试者中，非杓型高血压患病率均较高〔1〕。夜间血压下降幅度随着年龄增加而逐渐减少，尤其是年龄>70岁的老年人，Staessen等〔2〕也报道过这样的结果，研究〔3〕显示，非杓型高血压在老年人中比较常见。

夜间杓型血压是一种正常的生理学改变，心血管疾病的危险因素和严重高血压都能使这种杓型改变减轻。非杓型血压与疾病的严重性、左室肥厚、尿蛋白、继发性高血压的形式以及胰岛素抵抗增加相关联。长期观察研究表明，非杓型高血压增加了心血管事件的发生率和死亡率，可导致左心室肥厚、充血性心力衰竭及心肌梗死，可以引起脑卒中、微量蛋白尿等〔4〕。非杓型血压模式与心血管危险因素、靶器官损害、未来的脑血管事件和继发性高血压的风险相关联。左心室肥厚、颈动脉内膜中层增厚、微量白蛋白尿、脑血管疾病在非杓型血压中更为普遍。研究〔5〕提示在非杓型高血压组中动脉僵硬度增加〔5〕。红细胞分布宽度与心血管后果呈负相关，这组数据在非杓型高血压组较杓型组较高。平均血小板体积是血小板活性的决定性因素，在非杓型组要高于杓型组。炎症标志物，如超敏C反应蛋白，在非杓型组也是较高的。非杓型组夜间排钠是增加的〔6,7〕。

卒中与晨起血压高峰有关，这似乎是独立于夜间杓型血压的。西班牙动态高血压监测和登记协会的调查分析显示，年龄、肥胖、糖尿病、多发心血管和肾脏疾病与夜间血压下降幅度减弱相关联〔8,9〕。

非杓型血压和已知的心血管风险相关联，如纤维蛋白原水平，这已是公认的潜在心血管事件的危险因素。在一项观察性研究〔10〕中纳入了1 006例患者，在2.5年间研究了这些患者的纤维蛋白原水平的季节性变化，发现即使去除了混杂因素如体力活动、抽烟、饮酒、性别、抗高血压药物等影响，纤维蛋白原水平在杓型组是始终明显低于对照组的。

杓型血压的预后价值是由Verdecchia 等〔11,12〕在长期的预后研究中确立的。长期的观察研究已经确立了一个事实，即非杓型和杓型相比，在心血管事件方面有更坏的结果。只有夜间血压和心血管疾病相关联，而醒时血压不能预测心血管疾病未来发病情况。杓型高血压患者相对于非杓型高血压患者的长期预后中显示出了更高的心血管事件、无事件存活率和更低的心血管事件致死率。

3具体治疗方案

多数临床证据表明，冠状动脉和脑血管事件在早晨达发病率最高， 这可能与醒后血压突然升高、血小板聚集性增加、交感神经激活、纤溶活性降低有关，表明潜在干预的重要性不仅在于降低血压水平，也在于改善血压昼夜节律。改善血压昼夜节律的获益已经从多数临床结果和终点事件研究中得到肯定。在心脏后果预防评估(HOPE)的研究中，夜间服用雷米普利控制夜间血压被证明减少了心血管疾病的风险〔7〕。 在这项研究中，使用雷米普利与相对心血管死亡、心肌梗死或脑卒中风险减少22%是相关联的，尽管它降低血压程度不太明显〔13〕。在另外一项研究中评估了应用替米沙坦管理夜间血压将非杓型血压模式转变成杓型血压模式的可能性。这些研究提示高血压患者应常规行24 h动态血压监测，根据不同的血压昼夜节律来决定个体化给药时间，使患者血压水平恢复至正常的昼夜节律，在血压水平和血压节律同时达标情况下，才能有效防治或减少心血管各种并发症的发生，对高血压患者总的获益才是最大的。对于不同类型血压节律的高血压患者应区别对待，个体化治疗具体如下：(1)杓型高血压患者应选择长效降压药物，服用1次/d，以早晨7时服用效果最佳，达到24 h平稳降压，同时保持原有杓型血压节；(2)对于非杓型高血压患者，需要控制夜间睡眠时血压，晚间睡前服用长效降压药，可以有效改善夜间杓型血压节模式，使其恢复至正常的血压节律；(3) 深杓型血压患者需要降低日间血压，可日间口服短效降压药物，按小时服用，避免夜间服用降压药物，以免加重深杓型血压模式；(4)反杓型血压需要通过大幅度降低夜间血压水平，将其血压类型转为杓型，可通过口服长效+短效降压药物，在服用长效降压药物达到24 h平稳降压基础上，夜间加用短效降压药物，按小时服用，使血压节律恢复或接近至正常的杓型；在个体化服用降压药物同时鼓励家庭自测血压，记录日间血压及睡前血压，观察血压节律是否恢复正常，必要时复查24 h动态血压，及时调整用药方案。此外，老年高血压中特殊类型高血压也应特殊对待。(1)高血压急症：老年高血压急症患者，血压急剧升高时，应避免短时间内使血压下降过快， 可口服短效硝苯地平，卡托普利片，必要时静脉应用短效降压药物，使血压维持在安全范围160/100 mmHg即可。(2)单纯收缩性高血压：老年人随着年龄的增加，血管弹性减低，单纯收缩性高血压发病率逐渐增加，一般老年人收缩压高于150 mmHg,舒张压不低于60 mmHg的情况下，可谨慎小剂量降压。避免舒张压降至过低，研究表明舒张压降至过低反而抵消了收缩压降低带来的益处。(3)难治性高血压：应用三种以上的降压药物而未得到控制的高血压，遇到此种情况，应首先排除服药不依从和白大衣性高血压可能，然后进一步明确难治性高血压的病因，是否存在阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征，原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄以及肾实质性疾病等继发性原因。

4结论

在高血压患者中，有50%以上患者动态血压存在昼夜节律异常，夜间血压下降与年龄存在负相关。老年人群中非正常血压节律更常见。长期观察研究表明，非杓型高血压模式增加了心血管事件发生。通过24 h动态血压监测，明确高血压患者血压昼夜节律，结合各种不同的昼夜节律、杓型、非杓型、反杓型、超杓型给予抗高血压药物的个体化管理，调整降压药物的应用时间，使血压恢复或接近至正常的杓型血压模式，平稳降低24 h的血压，同时鼓励患者家庭自测血压，评估血压水平，必要时复查24 h动态血压，最终使高血压患者恢复至正常的血压昼夜节律，达到保护靶器官及防止心、脑血管事件发生的目的，使老年变异性高血压患者在降压治疗中最大程度获益。

5参考文献

1de la Sierra A,Redon J,Banegas JR,etal. Prevalence and factors associated with circadian blood pressure patterns in hypertensive patients〔J〕.Hypertension,2009;53(3):466-72.

2Staessen JA,Bieniaszewiski L,O'Brien E,etal. Nocturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large international database〔J〕.The Ad Hoc Working Group〔J〕.Hypertension,1997;29(1):30-9.

3Boggia J,Thijs L,Hansen TW,etal. Ambulatory blood pressure monitoring in 9357 subjects from 11 populations highlights missed opportunities for cardiovascular prevention in women〔J〕.Hypertension,2011;57(3):397-405.

4Birkenhäger AM,van den Meiracker AH. Causes and consequences of a non-dipping blood pressure profile〔J〕.Neth J Med,2007;65(4):127-31.

5Cicek Y,Durakoglugil ME,Kocaman SA,etal.Non-dipping pattern in untreated hypertensive patients is related to increased pulse wave velocity independent of raised nocturnal blood pressure〔J〕.Blood Press,2012;22(1):34-8.

6Kaya MG,Yarlioglues M,Gunebakmaz O,etal. Platelet activation and inflammatory response in patients with non-dipper hypertension〔J〕.Atherosclerosis,2010;209(1):278-82.

7Ermis N,Yagmur J,Acikgoz N,etal. Serum gamma-glutamyl trans-ferase (GGT) levels and inflammatory activity in patients with non-dipper hypertension〔J〕.Clin Exp Hypertens,2012;34(5):311-5.

8Hermida RC,Ayala DE,Mojón A,etal. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk:results of the MAPEC study〔J〕.Chronobiol Int,2010;27(8):1629-51.

9Portaluppi F,Smolensky MH. Perspectives on the chronotherapy of hypertension based on the results of the MAPEC study〔J〕.Chronobiol Int,2010;27(8):1652-67.

10Hermida RC,Calvo C,Ayala DE,etal. Seasonal variation of fibrinogen in dipper and nondipper hypertensive patients〔J〕.Circulation,2003;108(9):1101-6.

11Verdecchia P,Schillaci G,Reboldi G,etal. Original articles prognostic value of combined echocardiography and ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients at low or medium cardiovascular risk〔J〕.Ital Heart J,2001;2(4):287-93.

12Routledge FS,McFetridge-Durdle JA,Dean CR,etal. Night-time blood pressure patterns and target organ damage:a review〔J〕.Can J Cardiol,2007;23(2):132-8.

〔2013--修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)